美平病例分享.pptx

1、病例共有，宁德市医院呼吸科邓新宇，病史，男，73岁，2014-09-04入院反复咳嗽，咳痰，哮喘13年，加重10天。 既往肺功能为以梗阻性为主的混合性通气功能故障(重度)、支气管扩张试验阴性。 FEV1%:32%、FEV1/FVC:55%急性反复恶化，近年来每年住院2次以上。 平时治疗不规则，急性反复恶化。 院外输液，静脉或口服荷尔蒙激素，沙丁胺醇气溶胶传播吸入。 病史，入院前10“抽感冒病”后咳嗽、哮喘复发，轻微活动时明显加重，偶有咳痰、痰白、量少，畏寒、发热，胸痛、无咯血，无意识等，口服静脉药物治疗(具体不明)。 否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史。 吸烟史约43年，每天12包。 体格检

2、查，T:36.7，P:90次/分，R:26次/分，BP:140/92mmHg，SPO2 87%(FiO2 21% )口唇、噻菌灵桶状胸，两侧触觉语颤抖较弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音弱，呼吸相辅助检查，血常规：白细胞15.26109/l，中性细胞球绝对值14.28109/l，中性细胞球百分比93.5%。 血气分析： pH 7.350、po274.0毫米/升(41 % fio 2、BiPAP通气)、p co254.0毫米/升、HCO329.1毫米/升、be3. 5毫米/升毫米/升(英文)。 NT-proBNP226.70pg/ml、超易感性肌红蛋白0.020ng/ml、降钙素原料0.069ng/

3、ml。床旁胸片、诊断、慢性阻塞性肺病急性加重期肺部感染2型呼吸衰竭、早期治疗、氧气治疗及无创通气： IPAP:10cmH2O； EPAP:4cmH2O； FiO2:41。 抗感染：莫西沙星0.4 iv drop qd。 治疗支气管扩张剂、全身糖皮质激素、化痰、补液等。 治疗过程，2 d症状改善不明显，SpO2偶尔下降85%左右，呼吸困难、痰少，汗水明显。 我还没有发热。 研究血气分析： ph7.331、PO277.3mmHg、PCO267.5mmHg、HCO3 34.9mmol/l、BE9.0mmol/l。 (FiO2 41%、BiPAP通气： IPAP15cmH2O、EPAP:8cmH2O

4、)、治疗经过、癌胚抗原CEA5.920ng/ml、烯醇化酶NSE11.2ng/ml、细胞角蛋白生化定径套：未发现明显异常的c反应蛋白10mg/L； 血沉3mm/h； 总IGE 3713纳克/毫升； 肺炎三项：肺炎支原体抗体(IgM )阴性，结账台军团菌抗体(IgM )弱阳性，肺炎衣原体抗体(IgM )阴性，气管插管，2014-09-06夜间烦躁，呼吸困难显着恶化，出现噻菌灵和”的SpO2波动80-85%。 镇静，气管插管，机械通气。 通气模式为PC-SIMV PSV，残奥仪表为PI 22cmH2O，f 18次/分，FiO2 50，PEEP 5cmH2O，PSV 12cmH2O。 外周氧饱和度逐

5、渐上升到95%-99。 实验室检查，血常规：白细胞23.1 109/L，中性粒细胞20.3 109/L，中性粒细胞百分比88.0 %，血色素170.0 g/L，血小板161 109/L。 降钙素原3.36 ng/ml。 血液生化电解质正常。 床边支气管镜、导管末端隆起约2cm，可见气管、支气管管腔内有少量颗粒状脓痰，吸脓痰后可见黏膜充血水肿和糜牒，管腔狭窄及新生物未见。 胸片，2014 09 04，2014 09 07，抗生素，莫西沙星停止。 改美罗培南1.0 q8h伏立康唑400mg qd。 继续抗炎、支气管扩张和痰化治疗。 持续治疗经过、镇静状态、机械通气，SpO2可维持在95%左右。 出

6、现发热，体温最高38.5度。 抗感染、抗炎、扩张支气管、化痰及支持治疗。支气管镜吸痰涂片、细菌培养、辅助检查、血常规：白细胞12.8109/L、中性白血球11.5109/L、中性白血球百分率90.5%血气分析： pH7.443、PO2131.1mmHg、pco2443降钙素原1.51ng/ml； 拔管无创序贯治疗，2014-9-11 (插管第5天)意识清楚，呼吸困难缓解。 拔管改为无创通气顺序治疗。 诊疗过程，呼吸困难略有改善，体温正常，痰少。 氧结合情况正常，SpO2为90-93%，无创通气间歇使用。2014-9-16(10天)将美罗培南改为青霉素他唑巴坦，口服伏安图.治疗经过、血常规：白细

7、胞12.3 109/L、中性白血球8.9 109/L降钙素原0.164 ng/ml血气分析： pH7.453、PO285.6mmHg、PCO245.9mmHg、be6.4mmol 2014-9-24停用哌拉西林他唑巴坦，出现问题、问题、诊疗经夜间还在使用无创通风。 考虑重度和极重度COPD患者稳定期的诊断和治疗策略，如何提高患者的治疗依从性。 AECOPD经验性抗感染治疗的选择。 病源学的报告，特别是对反复使用抗生素患者的病原学怎么看？ 极重度COPD患者的稳定期，COPD诊断和治疗指南，有效的COPD处理目标，阻止疾病发展，减轻症状，增加运动耐量，提高健康水平，预防和治疗并发症，降低死亡率，

8、 22 17 (Suppl.6 ) : 124中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺病学组.中华结核和呼吸杂志. 2013 36(4):1-10. GOLD2014，最新各国权威指南提案： AE 2011年ERS/ESCMID指南、2013年中国指南、2014年GOLD指南等权威指南建议以下患者接受抗菌治疗： 云同步出现呼吸困难、痰量增加、脓痰三个症状，呼吸困难、痰量增加、脓痰中出现两个，以脓痰增加为主要表现，急性加重，需要侵入性或非侵入性机械通气，AECOPD患者抗菌治疗管理ERS/ESCMID指南根据COPD急性发作症状判断是否需要抗菌治疗的呼吸困难、痰量增加、脓痰(Anthonisen I型)

9、出现以上的症状中，有两个是以脓痰增加为主要症状(Anthonisen II型)的COPD急性恶化。 需要机械通气或无创通气Anthonisen II型无脓痰患者和型(一个以上的症状或以下) AECOPD分层治疗不建议有无銅綠假單胞菌感染因子：最近住院频繁(4次/年)或最近3个月内抗生素严重疾病(FEV110mg/d ) 使用过17 (Suppl. 6): 124，重症感染抗生素治疗策略的实践，经验应用广谱抗生素，以所有致病菌为营销对象，及时“重锤猛击”能迅速发挥临床和细菌学疗效，根据培养结果和临床治疗效果化学基， 采用“逐步治疗”方案，迅速制止、Hit hard and stop early，揭示病原体，非侵入性技术(1)达到的合格痰液(鳞状上皮细胞球小于10白细胞为25 )