膝关节不稳临床分型剖析

1、膝关节不稳定的临床分类，胡占良，膝关节不稳定的分类，第一类单平面不稳定(单轴位移，单病理旋转轴)A内侧不稳定：膝关节0度伸展，外翻应力，膝关节内侧开口。内侧副韧带、内侧关节囊、前交叉韧带、后斜韧带、前、后关节囊内侧部分甚至后交叉韧带受损。膝盖弯曲30度，用力外翻，膝盖内侧稍微张开。内侧结构的有限损伤，不包括交叉韧带损伤；外侧不稳定：膝盖伸展0度，内翻应力，膝盖外侧开口。外侧关节囊韧带、外侧副韧带、股二头肌腱、髂胫束、足弓复合体、腘腓骨韧带、后交叉韧带甚至前交叉韧带损伤。膝盖弯曲30度，内翻应力，膝盖外侧稍微张开。侧向结构损伤有限，或正常。与钥匙侧相比，C后不稳定：实验应力在后抽屉，胫骨后移。后

2、交叉韧带。拱形化合物。后斜韧带损伤(部分或完全)。前不稳定：在旋转中立位置前抽屉测试的应力，胫骨向前。可能包括前交叉韧带、内侧和外侧关节囊韧带损伤；其中，应注意复合性前旋转不稳定性的存在，第二种类型的旋转不稳定性(双轴位移，双病理旋转轴)前内旋转不稳定性：胫骨内侧髁相对于股骨外侧髁向前移位(X)，外侧关节间隙打开(Z)。内侧关节囊韧带、内侧副韧带、后斜韧带、前交叉韧带损伤b、不稳定的前外侧旋转：90度屈曲、胫骨外侧髁相对于股骨外侧髁的前移位(x)、外侧关节间隙开口(z)、外侧关节囊韧带、弓状韧带复合体和前交叉韧带损伤。在近直线位置，胫骨外侧髁相对于股骨外侧髁向前半脱位(x)，前交叉韧带受损，外

3、侧关节囊可能受损(轴向移位实验，Jerk，Macintosh)。c、旋转后外侧关节囊不稳定：胫骨外侧髁相对于股骨外侧髁向后移位(x)，外侧关节囊打开(z)。腘肌腱、弓韧带复合体、外侧关节囊韧带和后交叉韧带损伤(外旋位膝关节外展试验、反轴向运动试验)。d后内旋转不稳定：胫骨内侧髁相对于股骨内侧髁向后移动(x)，内侧关节打开(z)。内侧关节囊韧带、后斜韧带、后交叉韧带、内侧后关节囊、半膜肌止点损伤、可能的前交叉韧带损伤、第三种复合不稳定性(双轴位移、多个病理旋转轴)a前-外-前-内旋转不稳定性：胫骨平台两侧同时相对于股骨髁向前位移，关节两侧可不同程度地打开。然而，当胫骨平台向外或向内旋转时，胫骨平

4、台向前移动并消失。b、胫骨外侧髁可相对于股骨外侧髁向前或向后移动，外侧关节间隙开放，外侧结构广泛受损，前交叉韧带受损，偶尔后交叉韧带受损。c、前后内旋不稳定。胫骨内侧髁相对于股骨内侧髁前后移动，内侧是开放的。内侧结构，半膜肌，前、后交叉韧带损伤，病理旋转轴的分类和分布，第一类单平面不稳定(单轴移位，单病理旋转)内侧不稳定：外侧病理旋转轴平行于X轴(异常外展)，外侧不稳定：内侧病理旋转轴平行于X轴(异常内收)，后侧不稳定：后侧病理旋转轴平行于Y轴(异常屈曲)，前侧不稳定：前侧病理旋转轴平行于Y轴(异常伸直)， 第二种旋转不稳定(双重病理性移位)A型前内旋转不稳定：病理性前外侧旋转轴平行于Z轴，病

5、理性外侧旋转轴平行于X轴B型前外旋转不稳定：病理性前外侧旋转轴平行于Z轴，病理性内侧旋转轴平行于X轴C型后外旋转不稳定，病理性后旋转轴平行于Y轴D型不稳定：病理性后外侧旋转轴平行于Z轴， 后病理旋转轴平行于Y轴，第三类复合不稳定(双轴位移，多条病理旋转轴)A前-外-前-内旋转不稳定：病理前-外旋转轴平行于Z轴，前病理旋转轴平行于Y轴，内外病理旋转轴平行于X轴B不稳定：内外病理旋转轴平行于Z轴，内外病理旋转轴平行于X轴， 平行于Y轴的内外病变旋转轴C不稳定：内外病变旋转轴平行于Z轴，外病变旋转轴平行于X轴，前后病变旋转轴平行于Y轴，韧带损伤分级和标记方法分为三个等级：2级：中度纤维或韧带损伤2/

6、3以下，无关节不稳定； 3级：超过2/3的韧带受伤，关节不稳定。在临床应用中，经常将对侧肢体作为对比检查的对象。与对侧关节稳定性试验相比，记录为0度，相差1度，在5毫米以内；5-10毫米相差2度；10毫米以上相差3度；使用0-3表示法：1表示5毫米以下的位移；2代表5-10毫米位移；3是10-15毫米位移；然后，定义4度大于15毫米的位移，膝关节的运动主要是屈曲、伸展、旋转和内收。这些动作实际上是沿着移动轴线的轴向位移活动和围绕轴线的旋转活动。每次膝关节移动一次，它就在三维空间中移动。三维空间中有三个运动轴：1 .x(矢状轴)是沿轴向的前后位移和绕轴的旋转运动膝关节内收和外展；2.Y(冠状轴)

7、在某种意义上，Y轴是股骨髁的轴，其相应的活动是轴向内外位移和膝关节绕轴的屈曲和伸直；3.z(垂直轴)是胫骨的纵轴，通常位于胫骨平台中心附近，其相应的活动有轴向远近位移和轴向旋转胫骨内旋转、膝关节解剖、前交叉韧带损伤，膝关节的稳定性依赖于四根韧带来维持两根内侧和外侧韧带以及两根交叉韧带。内侧和外侧韧带位于膝关节的内侧和外侧。交叉韧带位于膝关节内，分别称为前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带始于股骨外侧髁内侧，止于胫骨平台内侧髁间棘。后交叉韧带始于股骨内侧髁，止于胫骨平台外侧髁间棘。外侧是外侧半月板的前角，前部是半月板之间的横韧带，后部是半月板的后角，称为十字韧带，因为这两个韧带在膝关节交叉时交叉。

8、前交叉韧带也称为前交叉韧带。它的功能是防止胫骨在股骨下向前移动。后交叉韧带是防止胫骨向后运动的主要韧带诊断：前叉韧带损伤的诊断：主要依据外伤史、关节肿胀、积血、疼痛或功能障碍、专家体检、磁共振结果等。其中，患者表现出一些特殊症状，应引起特别注意。受害者的投诉和受伤史非常重要。如果患者有膝关节损伤史，无论是运动损伤还是交通伤，当x光片显示无骨折时，如果受伤者有关节肿胀、积血、疼痛或功能障碍，这些患者中有70.8%有前叉韧带损伤；即使受伤后肿胀消退，您可以继续行走或跑步，如果您反复出现膝关节扭伤，或不敢变速跑步、转身或参加对抗性运动，或经常出现关节“粘连”，前叉韧带受伤的可能性将达到90%。另一个

9、导致误诊的重要因素是一些医生过于依赖核磁共振结果而忽视了基础体检。事实上，磁共振诊断叉韧带损伤的最高正确率仅为95%；另外5种很难诊断，需要由有经验的专家进行综合判断。对于高度怀疑前叉韧带损伤的患者，即使关节稳定性试验为阴性，也不应忽视。当临床怀疑前叉韧带损伤时，应临时制动患肢，并在两周内复查，这通常能导致明确的诊断。辅助检查，1。拉克曼试验的病人躺在膝盖上15-20分钟，脚放在床上。检查者用一只手抓住病人的股骨下部，用另一只手抓住胫骨上部，在相反的方向上前后推动。如果有任何超出健康侧的向前移动，应被视为积极的，但必须注意差异，无论是从向后下沉位置拉回正常位置还是向前移动。本试验的初衷是检测前

10、向运动，以明确前交叉韧带尤其有利于判断前交叉韧带前内束或后外束的损伤。2.在抽屉式测试中，膝关节弯曲90度，小腿下垂。检查者用双手握住胫骨上端向前拉和向后推，并注意胫骨结节的前后运动范围。向前运动的增加表明前交叉韧带断裂。向后运动的增加表明后交叉韧带断裂。因为胫骨在正常膝关节的90度屈曲位置也可以有轻微的向后和向前被动运动，所以有必要将健康侧与患侧进行比较。3.轴向移位试验该试验用于在前交叉韧带松解后坚持膝关节的不稳定性。病人侧卧，检查者站在一边，用一只手抓住脚踝，将膝关节弯曲90度。另一只手在膝盖外侧施力，使膝盖处于外翻位置，然后慢慢伸直膝关节，当膝关节弯曲到30度时，会感到疼痛和反弹，这是

11、一个积极的结果。这主要是由于在屈曲和外翻姿势中胫骨外侧平台的脱位和股骨外侧髁滑动到胫骨外侧平台的后部，并且在伸直过程中股骨外侧髁的突然减少引起疼痛。4.膝关节x线检查可见胫骨髁间嵴骨折，内翻和内翻应力检查可见一侧关节间隙扩大。偶尔会看到西格德骨折。5.在磁共振成像的急性期，磁共振检查的诊断率可达5%以上。在慢性阶段，磁共振成像检查是不必要的，因为明显的迹象。6.膝关节镜检查。轴向运动实验1 .急动轴向运动实验：仰卧位，膝关节屈曲90度，胫骨内旋。检查者用一个拇指向前按压被检查肢体腓骨头的后侧，另外四个手指放在股骨远端的前外侧，向后和向内按压以外展膝盖，另一只手握住脚以保持胫骨旋转和外展。将膝关

12、节从屈曲状态移动到伸展状态。当膝盖伸展到20-40度时，胫骨外侧髁突然向前半脱位，如果继续伸直，就会恢复到原来的位置。2 .松动轴向移位实验：仰卧位，40度膝关节，胫骨内旋。检查者用一个拇指向前按压腓骨头的后侧检查者将对应于患者的拇指推靠在被检查肢体腓骨头的后侧，以向前施加力，并且将另外四个手指放置在远端股骨的前外侧，以向后和向内施加力，以外展膝盖，同时另一只手握住脚，以保持胫骨旋转和外展，并且膝关节从直线位置移动到弯曲位置。当膝盖弯曲到20-40度时，胫骨外侧髁突然向前半脱位，然后当它继续弯曲时又回到原来的位置。4.Slocum轴向移位实验：半侧卧位，骨盆向后倾斜30度，检查者站在后侧，拇指

13、在关节线两端的后侧，食指在关节线两端的前侧。双手同时施加外翻向前推力，在25到45度之间，复位时为正。治疗：1 .保守治疗：前交叉韧带损伤保守治疗的适应症：并非所有前交叉韧带损伤患者都需要手术治疗。康复训练和手术的目的是恢复韧带损伤后失去的关节稳定性，重建关节的“功能稳定性”。首先，有必要判断前交叉韧带损伤患者是否存在关节不稳定以及关节不稳定的运动程度。关节不稳定主要表现为“腿软”、跑不快、急转弯等。如果患者可以通过功能锻炼或降低运动强度来避免关节不稳定的症状，可以考虑采用保守治疗的康复训练。前交叉韧带损伤的治疗、手术治疗：现代科学研究证明，由于交叉韧带供血不足，韧带断端缝合难以保证韧带愈合，

14、瘢痕修复后的韧带力学性能差，不能满足稳定膝关节的功能。而前交叉韧带的正常张力，在开放手术中缝合是很难实现的。因此，无论是开放手术还是关节镜手术，损伤后前交叉韧带的缝合方法目前已被放弃。目前，在骨科运动医学领域，前交叉韧带损伤后关节内解剖重建已基本成为共识。关节镜微创技术不仅可以重建韧带，还可以治疗其他关节复合伤。相反，关节囊切开的手术方法已被淘汰多年，在国外将被抱怨。此外，绝大多数医生都强调并提倡关节镜下重建，以便在尽量减少手术创伤的情况下，尽可能地恢复受伤者的运动能力和竞技水平。手术治疗(1)适应证：新鲜损伤的手术适应证是：胫骨和股骨撕脱性骨折，如果闭合不能复位，应早期手术复位。内侧半月板破

15、裂和膝关节交锁且不能自行解决的患者应进行手术探查。膝关节脱位和骨折合并多囊卵巢综合征骨折应早期修复。对于后交叉韧带损伤程度，应先重建后交叉韧带和后外角损伤，再保守治疗内侧副韧带损伤。(2)前交叉韧带修复方法：股骨髁附着点撕脱性损伤修复：韧带断裂端应缝合于股骨外侧髁内侧后方。注视点向前倾斜很容易出错。特别地，前内束应该向后缝合，使得新缝合的位置符合正常的附着位置。胫骨附着点撕脱伤的修复：通过在胫骨上端前内侧至胫骨髁间隆起处钻一个隧道，用固定钢丝将韧带断裂端缝合，钢丝从隧道中引出，固定在胫骨上端前内侧。钢丝张力韧带断端嵌入骨孔后，屈曲30膝寻找结扎固定是健康的。韧带实质断裂的修复：一般不在急性期治

16、疗。例如，在韧带实质断裂端的两端，采用布内法通过胫骨上孔缝合固定股骨髁附着点附近的缝线，通过股骨髁孔缝合固定胫骨附着点附近的缝线。大多数病人手术后仍然不稳定，需要治疗如果撕脱骨折在移位处未完全愈合，可将骨折凹内的疤痕去除，用钢丝固定后效果仍令人满意。即使韧带长时间挛缩，手术过程中夹紧韧带被缓慢牵拉，关节弯曲，骨折也能恢复到原来的位置。在作者治疗的晚期病例中，膝关节运动功能可恢复到良好水平。(2)陈旧性韧带撕脱或断裂，主要症状为膝关节不稳定、前向不稳定或膝关节正常运动伴旋转不稳定。前交叉韧带重建的适应证。关节功能存在不稳定性，即不能满足患者所需的关节功能，不能达到患者理想的生活和锻炼水平；同时，

17、存在半月板损伤，并且进行半月板修复手术(没有令人满意的关节稳定性，修复后的半月板难以愈合)；50岁以下患者的重建适应证相对宽松。前交叉韧带损伤前膝关节退变的程度和功能应考虑是否对50岁以上的患者进行重建。如果退化严重，应在第二阶段选择膝关节置换手术。移植物包括骨-髌腱-骨、半腱股薄肌腱(腘绳肌腱)、股四头肌腱和同种异体肌腱。后交叉韧带损伤和膝关节后交叉韧带损伤均由强烈暴力引起，后交叉韧带损伤占膝关节韧带损伤的3%。其中，30%为孤立性损伤，70%合并其他韧带损伤，因为膝关节韧带是膝关节中最强有力的韧带结构。生物力学实验表明，前交叉韧带的抗外力能力是前交叉韧带的两倍。它是膝关节屈伸和旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动的轴心。因此，PCL损伤不仅会导致关节不稳定，还会导致膝关节旋转不稳定。十字韧带损伤后，功能丧失的程度可能从几乎不影响生活方式到严重限制日常活动。后交叉韧带损伤可导致膝关节继发性稳定因子进一步松弛，导致局部疼痛、肿胀和不稳定。已