胸科手术的麻醉

1、胸外科手术中的麻醉，介绍，手术部位：食管，肺和纵隔，手术方法：vat(纵隔镜，胸腔镜)，开胸(小切口，胸腹联合)，麻醉方法：g(吸入，静脉和静吸)，g e体位：侧卧位，半侧卧位，仰卧位胸外科手术的特殊性：侧卧位，普通胸外科手术，开胸，胸腔镜肺叶切除术，纵隔肿瘤，纵隔活检，硬支气管镜检查，气管内肿瘤切除术，支气管镜检查，超声检查，胸外科手术中常见问题，麻醉方式的选择，双腔插管，双腔插管术中急救管理，术中体位，神经保护后的术后疼痛，术中体位，神经保护，臂丛神经，眼睛，男性会阴，术中特发性疾病的识别和治疗1。 张力性气胸、双肺大泡、突然低血压、支气管痉挛、气道压力升高、spo2治疗、穿刺和引流、呼吸

2、生理和麻醉、体位对呼吸的影响、开胸术对呼吸的影响、单肺通气的指征、双腔插管的确定、体位对呼吸的影响、清醒时上肺血流量和通气量较少、下肺血流量和通气量较多(膈肌作用)。在正常麻醉下，frc，上肺顺应性优于下肺(腹部器官压迫)，上肺通气有较多的血流量，下肺通气有较少的血流量和异常的v/q缺氧。在正压通气期间使用肌肉松弛剂进一步加剧了上述情况。当下肺固定不良时，压迫加重，心排血量异常加重，开胸手术对呼吸的影响加重。胸腔负压的形成穿过肺和肺泡=胸膜的异常呼吸，清醒时胸腔和膈肌的中膜移位、收缩和扩张。当你在麻醉状态下被机器正压唤醒时，应避免气胸。单肺通气，通气血流量比(v/q)正常，v=4l/min，q

3、=5l/min，v/q=0.8；当v/q=0时，没有通气，当v/q为无穷大时，没有灌注，这被称为死腔，意思是：它对pao2和paco2的影响。在低电压/低质量的区域，二氧化硅含量低，二氧化硅含量高。分流，定义：它是指低饱和度的混合静脉血从右心回到左心，而肺中没有氧合的过程。对人体的影响：降低动脉氧含量绝对分流比低于分流比，临床上可通过增加吸入氧浓度来纠正缺氧和静脉入院，吸入氧浓度定义为混合静脉血与肺泡末梢毛细血管血液混合后占总心输出量的比例，也称为分流率。意思是：动脉和肺毛细血管之间的氧压差可以用下面的公式计算：qs/qt=cco2-cao2/cco2-cvo2。正常值为：5，低氧性肺血管收缩

4、(hpv)，体液因素：no，et，lk，pge，anp神经因素：交感和副交感心脏功能：co，pap或通气条件：pco2，pap内源性peep外源性影响因素：血管扩张剂(硝酸甘油，硝普钠，r激动剂，钙通道阻滞剂)，肺部感染，健康侧肺血流量减少吸入麻醉性药物可间接影响对侧肺中的hpv。比较肺内分流率(qs/qt)、动脉氧分压(pao2)、混合静脉血氧分压(pvo2)、平均肺动脉压(mpap)、心脏指数(ci)和麻醉对气体交换的影响。死腔增加，通气不足，肺内分流增加(510)挥发性麻醉药能明显抑制低氧血症和高碳酸血症，hpv ed50约为2mac，麻醉方法的选择，术中目标麻醉，术后镇痛，hpv抑制最

5、小化，e g(静态/吸入)，tiva二次选择和静吸联合，pao2，qt/qs，冯孙一应中国麻醉学杂志2003-2004，双腔插管单肺通气的适应症：1 .湿肺：支气管扩张、脓肿、大咯血；2.术中单侧通气：支气管胸膜瘘、分支气管灌洗；3.电视胸腔镜手术；4.为了便于手术野的暴露，如肺叶切除术、胸主动脉瘤切除术和食管癌切除术；1-3是绝对指示；4是相对指示；双腔插管，双肺隔离技术，选择合适的导管：正面和侧面胸片听诊：dlv-p峰20cm h2o olv-p峰30cm h2o vt 6 8ml/kg纤维支气管镜定位或引导，确定双腔导管就位的方法，目视听诊纤维支气管镜，各种手术麻醉方法和管理，术前访视：

6、非常重要，是麻醉的第一项，重点是重要器官的补偿1)一般情况：营养，血红蛋白，插管情况，穿刺情况2)常规检查：血尿常规电解质、凝血、3)特殊检查x光、计算机断层扫描了解肿瘤大小、位置、与重要脏器(心脏、上腔、气管受压或狭窄、神经侵犯等)的关系。 )肺功能检查阻塞性通气障碍(fev1/fvc，pefr)限制性通气障碍(fvc)受影响部位的血气同位素肺血流量明显减少，因此对切除后的全肺功能影响不大。屏住呼吸测试40秒。4)肺功能代偿评价nyha分级静态肺功能：fev1，fev1为预测值，fev1为术后预测值。心肺联合运动：最大摄氧量、最大摄氧量、最大摄氧量20毫升/分钟/公斤可耐受最大摄氧量10毫升

7、/分钟/公斤的并发症6分钟。攀爬实验：44步/6分钟，预测肺部手术长期存活的敏感度为100，心脏风险分类(菌丝分类)，类别描述1普通体力活动不会导致过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。普通的体力活动会导致疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。少于正常的体力活动会导致疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。心功能不全或心绞痛症状甚至在休息时也可能出现。如果进行任何身体活动，不适感就会增加。5)其他器官的并发症和补偿，尤其是心脏、大脑和肾脏。6)手术方法：包括体位、切口和手术方法；7)了解术前用药情况及效果。抗高血压和心律失常药物应持续到手术当天。抗凝剂应在手术前3-5天停用(如果允许)。全肺切除术前的麻醉、肺功能评

8、估。高危abg帕科2 45毫米汞柱bc max 50% dlco 800毫升阻断患侧肺动脉，健康侧肺动脉压40毫米汞柱，肺动脉压245毫米汞柱，因此不适合全肺切除术。麻醉、术前评估和准备：最高禁烟(4周)。除抗胆碱能药物外，无其他术前药物。肺功能，血气。姿势：侧卧。注意保护眼睛、耳朵、腹部和神经。肺外科手术的麻醉、麻醉和管理：可能出现的问题：缺氧、低血压、心房过早、气道压力突然升高、定期检查接受全肺切除术的abg患者以及尽早进行拔管监测：art、cvp、uo、心电图、spo2单肺通气管理：室性心动过速8-10毫升/千克、阻力10-12帕30厘米h2o、1000呼气末正压通气对限制性通气障碍患者

9、的益处？-肺功能良好的患者更有效。pcv peep vt=6-8ml/kg，peep=5-10cm h2o，用于肺外科手术的麻醉，监测：art，cvp，uo，心电图，spo2。单肺通气管理：vt 8-10毫升/公斤，r 10-12，paw 30cm h2o，100% fio2。缺氧治疗：1 .最有效的方法是：间歇性扩张患肺，结扎肺动脉，对塌陷的肺进行2次5-10cmh2o cpap。有效的方法是：5-10厘米水柱对健康肺进行呼气末正压，5-10厘米水柱对塌陷肺进行吹氧，调节vt和r 3。尽量使用低浓度吸入剂或改用静脉给药，并处理术中低氧血症。发生率：1%证实导管未移位：气道压力和潮气量是最有效

10、的方法：患侧肺间歇性肿胀是第二有效的方法：健康侧肺给予5-10cmh2o peep，塌陷侧肺给予5-10cmh2o cpap，尽早调整vt和r肺动脉结扎，尽可能使用低浓度吸入剂或静脉注射药物，术中特发性病情的识别和治疗1。张力性气胸伴双肺大泡表现为突然低血压、支气管痉挛、气道压力升高、spo2治疗、穿刺引流、术中特发性疾病的识别和治疗2。心律失常肺叶切除术或全肺切除术或食管胃切开术-20%(12.5-33%)，术后2-3天心律失常房颤发生率最高，房颤伴室性早搏治疗效果好而心室率差者可不采用房颤受体阻滞剂治疗。充血性心力衰竭时，加用西地兰心室早期利多卡因：1毫克/千克静脉或局部深麻醉芬太尼，术中

11、特发性疾病3的识别和治疗，在发生火灾时用硬支气管镜在高频通气下切除气管肿瘤，预防气管插管套囊破裂，停止通气，激素、局部利多卡因和低压套囊的治疗，术中特发性疾病4的识别和治疗，术后呼吸困难膈神经(食管癌根治术)， 喉返神经损伤(侵犯上叶肿瘤)、延迟脱机、肺手术麻醉、术后监测后主动硬膜外镇痛(吗啡、芬拉、拉)、自控镇痛或基础自控镇痛； 肋间神经阻滞；静脉内pca(吗啡、舒芬太尼)吸氧fio2 40，头高位仰卧位(30)主动排痰减少肺部并发症，特殊患者的处理，a .压力受限的单肺通气治疗肺大疱和囊肿，最危险的是肺大疱破裂，并发生张力性气胸：突然低血压、支气管痉挛、气道压力增高。治疗：限制气道压力，禁

12、用n2o。一旦发生气胸，应立即引流。肺脓肿隔离了两个肺，防止健康侧肺被污染。迅速诱导插管，并立即给袖带充气。患侧肺部分泌物的间歇性抽吸。特殊病人的处理，b .食管手术的主要处理特点：防止反流性误吸(术前、术中、术后)，手术时间长，术中出血问题多：突发hr、bp手术后呼吸恢复困难，膈神经、喉返神经受损。麻醉：例如。单腔或双腔管监测：抗逆转录病毒疗法、心脑血管造影、uo、心电图、血氧饱和度。c .纵隔镜单腔管，短效药物注意事项：可能有无名动脉压迫，测压袖带置于左上肢，脉冲氧置于右上肢，可能损伤喉返神经和膈神经。可能存在由迷走神经反射(压迫气管和大血管)、脑缺氧(压迫无名动脉)、气体栓塞、气胸、支气

13、管镜和超声检查的麻醉点、气道保护和干燥气管粘膜手术期间的短期激素镇痛、局部麻醉后nsaid丙泊酚瑞芬太尼的局部麻醉、术中特发性病症的识别和治疗1、伴有双肺大泡的张力性气胸表现为突然低血压、支气管痉挛、气道压力升高、spo2治疗、穿刺和引流、术中特发性病症的识别和治疗2。心律失常肺叶切除术或全肺切除术或食管胃切开术-20%(12.5-33%)，术后2-3天心律失常房颤发生率最高，房颤伴室性早搏治疗效果好而心室率差者可不采用房颤受体阻滞剂治疗。充血性心力衰竭时，加用西地兰心室早期利多卡因：1毫克/千克静脉或局部深麻醉芬太尼，术中特发性疾病3的识别和治疗，在发生火灾时用硬支气管镜在高频通气下切除气管

14、肿瘤，预防气管插管套囊破裂，停止通气，激素、局部利多卡因和低压套囊的治疗，术中特发性疾病4的识别和治疗，术后呼吸困难膈神经(食管癌根治术)， 喉返神经损伤(侵犯上叶肿瘤)、延迟脱机、气管肿瘤切除风险最大的气道管理、胸外科术后镇痛、胸外科手术810分、重度和重度内镜手术6 8分、中度和重度(98.7%的患者需要在pacu和术后24小时内进行镇痛治疗)，开胸术后慢性疼痛的发生率为67%(3月-8%，6月-75%，12月-61%)，重度疼痛占3-5%，50%的慢性疼痛影响日常生活。 开胸术后早期肺功能的变化及影响因素，d1 d8恢复至60%肺功能时术后肺功能变化下降44:d8-纵隔最快，食管和贲门最

15、慢。术后疼痛在d1最为严重，在d3时减轻了肺功能。单因素分析：手术方式、疼痛、肺功能。多因素分析：术前肺功能、年龄、疼痛、术后恢复天数、影响药物使用的因素。1年龄：低耗老人，2性别，3合并疾病：药物依赖，滥用，甲状腺功能亢进，焦虑，肝肾功能障碍，4文化差异(东方和西方)，5术前病人教育，6手术部位，7个体差异(疼痛阈值，反应程度)，8病房医务人员态度，镇痛方法，硬膜外镇痛，静脉镇痛，肋间神经阻滞，药物阻滞，肋间神经冷冻，椎旁神经阻滞，胸腔内镇痛，口服药物和硬膜外镇痛具有确切减轻压力(心血管， 呼吸、内分泌和凝血)，降低术后慢性疼痛的发生率(心脏交感神经阻滞，改善冠状动脉循环，加速伤口愈合，促进肠功能恢复，减少肺部感染，改善最大通气量，明显降低术后肾功能衰竭的发生率(420例cabg)，以及硬膜外镇痛的局限性。 操作技术要求较高。手术后需要密切观察，特别是对低呼吸血小板、脊柱畸形、局部感染和抗凝剂的患者。老年病人可能很