肿瘤精准靶向治疗

1、肿瘤治疗相关基因检测,2. 肿瘤个体化治疗发展趋势,循环肿瘤细胞,临床上治疗肿瘤的方法,患者对药物是否敏感？毒性是否可耐受？ 患者治疗后转移复发风险有多高？,个体化治疗：医学概念。应用它不仅降低并发症的发生,还降低医疗费用。,肿瘤标准化治疗 期患者：手术/化疗 、期患者：放/化疗+手术 局部晚期患者：手术、化疗、放疗、靶向,肿瘤个体化治疗 标本基因检测遗传特性选择化疗/靶向药物,病理分型,分子分型,已发现并确认至少9种eml4-alk融合基因的突变体：v1、v2、v3a、v3b、v4、v5a、v5b、v6、v7 检测方法：rt-pcr, fish, pcr-测序等,eml4和alk两个基因分别

2、位于人类2号染色体的p21和p23带,克唑替尼的靶标eml4-alk融合基因,靶向egfr的抗肿瘤药物,类别一：小分子酪氨酸激酶抑制剂（ egfr tki) 作用机制：抑制egfr胞内区酪氨酸激酶活性，阻断egfr信号通路； 药物代表：吉非替尼（阿斯利康）；厄罗替尼（罗氏）。 类别二：单克隆抗体(mab) 作用机制：与egfr胞外区结合，阻断配体与egfr的结合； 药物代表：西妥昔（默克）；贝伐单抗（罗氏）。,基因egfr热点突变位点,egfr主要突变在：外显子18，19，20，21 耐药突变：t790m,靶向药物西妥昔单抗靶标k-ras基因检测,nccn明确指出西妥昔单抗（爱必妥）用药之前须

3、检测k-ras基因突变检测； k-ras突变型患者并不能从抗egfr治疗（爱必妥）中获益,反而徒增不良反应危险和治疗费用； 中国人群中k-ras基因突变率15% ！ 15%的病人不应该使用爱必妥！,world j gastroenterol. 2011 november 21; 17(43): 4779-4786.,基因kras热点突变位点,10,kras主要突变在： 外显子2（密码子12，13 ），3（密码子61）,个体化检测平台,基因突变检测 arms技术，测序等,arms技术普通pcr,等位基因特异性扩增法（allele specific amplification，asa）建立于198

4、9年，是pcr技术应用的发展，也称扩增阻滞突变系统（amplification refractory mutation system，arms）、等位基因特异性pcr（allele specific pcr，aspcr）等。,方法： 2条正向引物（针对正常dna，突变dna） 1条反向引物 2个平行的pcr反应 普通pcr仪,应用：对微量突变进行检测。,taqman-arms技术,taqman-arms探针技术基于实时pcr平台，结合了arms突变富集和taqman-mgb特异性荧光检测两种技术。,taqman-mgb：针对snp位点特异性扩增的探针，可区分一个碱基的突变。,一个pcr体系中：

5、1对引物，1条探针 每个位点需要做至少两管pcr扩增！,snp位点检测应用,egfr基因突变检测方法灵敏度的比较,测序技术发展历程,sanger sequencing （1977）,ion semiconductor sequencing （2011）,next-gen sequencing （2005以后）,ion torrent半导体测序原理,ion torrent半导体测序平台及芯片,pi芯片：sequence exomes and whole transcriptomes（5gb）,目前成熟的肿瘤分子靶向药物敏感性基因检测,基因表达量（mrna）检测 指导个体化化疗,可使标准化疗方案得

6、到个体化应用,mrna检测主要技术特色,采用荧光定量pcr技术，采用内参比rna作为质控对照，应用beta-actin作为内对照，定量检测检测目的基因mrna表达水平。 适用于各种肿瘤组织检测，包括石蜡标本、穿刺标本、冰冻活检标本等。 国内采用校准rna（calibrator rna）方法进行基因表达定量。,23,基础：5000例样本 人种：中国患者样本 标准：正态分布 定位：精确到1% 统计：p0.05,q-pcr检测基因表达数据库,nccn 2012年版临床治疗指南明确指出： 患者接受吉西他滨化疗前进行rrm1 mrna检测可提高治疗有效率和患者生存率。,rrm1表达与吉西他滨疗效相关的临

7、床数据,ercc1表达与铂类药物疗效相关的临床数据,ercc1低表达患者，能从铂类辅助化疗中获益.,brca1/2表达与铂类药物疗效 相关的临床数据,brca1过度表达 铂类耐药的预测因子 抗微管类药物的敏感因子,28,低ts mrna水平的肿瘤患者接受氟类化疗的效果较好，中位生存期较长。 ts低表达的患者对培美曲赛的疗效好。,ts高表达影响氟类和培美曲塞药效,shirota y et al. j clin oncol. 2001;19:4298-304,tubb3高表达对紫杉醇和长春碱类不敏感,tubb3阳性表达是抗微管类药物敏感预测因子,30,stmn1表达检测意义,预后： 表达水平越高，

8、患者的生存率越低，肿瘤发生转移的风险越高。,疗效： 低表达接受长春瑞滨/顺铂治疗的效果较好，中位生存期较长； stmn1高表达接受长春瑞滨/顺铂的疗效较差。,elizabeth a et al. cancer res. 2002;62:6864-6869,乳腺癌患者预后指标及曲妥珠单抗治疗的靶点 胃癌曲妥珠单抗靶向治疗的靶点,her2基因检测,fda 2013年关于胃癌her2检测流程建议,asco/cap2013指南关于乳腺癌her2检测推荐： ihc检测her2蛋白表达水平 fish检测her2基因扩增,靶向药物敏感性解决方案,化疗药物敏感性解决方案,循环肿瘤细胞（ctc）检测,1869年

9、 aust med j，ashworth最早在转移性癌症患者血液中观察到。 2005年 n engl j med，cristofanilli证实治疗前ctc数目是转移性乳腺癌患者无进展生存期和总生存期的独立预测因子。,循环肿瘤细胞指从实体瘤中脱离出来并进入外周血液循环的肿瘤细胞。,循环肿瘤细胞,循环肿瘤细胞（ctc）检测,全球唯一一个获得fda和sfda认证的循环肿瘤细胞检测系统,(circulating tumor cell),强生cellsearch系统国内注册情况,如何鉴别出ctc?,ctc,anti-epcam磁珠,anti-ck-pe,nucleus dapi,ck,epcam,在c

10、ellsearch检测中，ctc 被设定为： epcam （上皮来源细胞表面抗原） ck-8,18 和/或19 （肿瘤细胞表面抗原） dapi （细胞核染料） cd45 （白细胞表面抗原）,+ + + -,ctc数量与无进展生存期和总生存期的关系,化疗后ctc数量少于阈值的患者无进展生存期和总生存期明显高于ctc数量大于阈值的患者。 化疗前后ctc数量都少于阈值 的患者无进展生存期和总生存期明显高于只有一次测出ctc数量少于阈值的患者。,乳腺癌阈值5，结直肠癌阈值3，前列腺癌阈值5,为什么要选择使用ctc系统? 唯一的标准化，自动化循环肿瘤细胞计数系统 具可重复性和高敏感度 系统最低检测限度：

11、7.5ml外周血中的1个肿瘤细胞 临床意义 预测无进展生存期和总生存期 转移性癌症的监护 疗效监控 复查（早于影像学发现疾病进展情况）,ctc检测样本,使用cellsave储存管采集静脉血液标本10ml 轻轻颠倒8次，防止凝块 样本室温条件(15-30摄氏度)下96小时之内接受处理 接受阿霉素治疗的患者给药之后，至少需要等待7天 术后15天以后,样本溶血及结块不能用于ctc检测！,送检样本要求,肿瘤个体化用药是发展趋势 肿瘤个体化用药分子靶标及靶向药物开发的关联研究越来越多 部分基因检测近年已逐步在临床推广 比较完整的个体化诊疗解决方案逐步诞生,结 语,肿瘤个体化治疗发展趋势,为什么要做分子检测？,肿瘤分子分型时代要到来？,在美国华盛顿大学，lukas wartman医生患上了成人急性淋巴细胞白血病。 lukas的病情很快