下消化道出血伴失血性休克护理查房

1、出血性休克消化道出血护理查房，主要内容：1。疾病相关知识。病史的介绍和演变。辅助检查4。护理体检。护理诊断与措施。概要1。疾病相关知识，消化道1。疾病相关知识，定义：下消化道出血：指十二指肠悬韧带以下的肠段(包括空肠、回肠、结肠和直肠)引起的出血。它占所有消化道出血的3%-5%。分类：急性下消化道出血：出血发生在最近3天，伴有生命体征不稳定、贫血或需要输血治疗。慢性下消化道出血：多日出血，主要表现为黑粪、大便隐血阳性、肉眼可见血。1.疾病相关知识，下消化道出血的主要原因：结肠癌、息肉、血管疾病(包括痔疮和血管畸形)、粘膜下肿瘤(平滑肌瘤或平滑肌肉瘤)、溃疡性结肠炎、缺血性肠病、淋巴瘤和其他结肠

2、肿块伴溃疡。小肠血管畸形是急性和慢性消化道出血的重要原因之一，往往没有特殊的临床症状和体征。早期为隐匿性出血或慢性出血，常因反复消化道出血或大量消化道出血而就医。可能会出现贫血。症状可以持续出现，也可以间歇性出现，也可以周期性出现。由于常规检查和剖腹手术，很难找到病灶，使其无法治愈，或给予错误的外科治疗。1。疾病相关知识和临床表现：血便根据出血部位、出血量和出血速度有不同的临床表现。如果出血量大，下消化道出血为鲜红色，如果持续时间长，则为暗红色。痔疮、肛裂、直肠肿瘤等肛门或肛管疾病引起的出血，其特征是鲜红的血，不与粪便混合，排便后只附着在粪便表面或滴下或喷血。慢性出血(出血量为1000毫升)，

3、可能出现头晕、心悸、冷汗、乏力、口干等症状，甚至晕厥、四肢发冷、尿少、易怒、休克等症状。首先，疾病相关知识，伴随症状：下坠，提示肛门和直肠疾病，见于痢疾、直肠炎和直肠癌。发热性传染病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。蜘蛛痣和肝掌的皮肤变化可能与肝硬化引起的门脉高压有关。腹部肿块小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。1.疾病相关知识，辅助检查：1。常规实验室检查：包括血尿和大便常规、大便隐血(粪便隐血)、肝肾功能、凝血功能等。2.胃管抽吸：如果提取的胃液中没有血液和胆汁，可以确认出血来自下消化道。3.内镜检查：十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜和结肠镜检查，以确定病

4、因和出血部位。4.选择性血管造影：采用数字侧影技术，将造影剂注入血管，观察造影剂溢出的位置。1.疾病相关知识和治疗1。病因治疗：根据不同的病因采用不同的治疗方法，如药物治疗、内镜治疗和手术治疗。2.维持有效循环血容量：发生急性大出血时，应迅速进行静脉输液，以维持血容量，防止血压下降；当血红蛋白低于60克/升，收缩压低于12千帕(90毫微克)时，应考虑输血。避免过量输血和输液，以免引起急性肺水肿或引起再出血。3.止血治疗：血液酶或云南白药保留灌肠、血管活性药物、急诊手术；2.病史介绍和演变，患者史丹，女，21岁。病人因“便血超过10天，病情加重一天”而入院。患者10天前大便呈黑色，无明显诱因，无

5、腹痛、腹胀、恶心、呕吐，未注意。同一天，他再次排便时，大便带血，暗红色，伴有心悸和胸闷。经过局部治疗，他没有明显好转，病情逐渐加重，大便中的血增多，每天8次，量很大。他于2015年9月13日来我院就诊。同一天，血红蛋白检测为70g/l，外院结肠镜和胃镜未发现明显出血性病变。由于活动性出血加重，表现为鲜红色血便，量约1500毫升，多巴胺使血压保持在70/50毫微克。2015年9月14日，在全身麻醉下，紧急实施“剖腹探查、部分小肠切除、端侧吻合术”，术后转入icu。二、病史的介绍和演变，进入病房时的情况：患者在全身麻醉下未醒，严重贫血，自主呼吸微弱，带进喉罩，并要求麻醉科紧急改为气管插管，并接上呼

6、吸机辅助呼吸。方法为simv肺压、肺活量250%、肺活量480毫升、心率152次/分钟、呼气末正压通气、双肺低呼吸音听诊、肺底散在湿罗音。治疗：抗休克治疗，如止血、扩容和补液等。以维持稳定的内部环境和保护重要器官。病史的介绍和演变，9月14日：病人烦躁不安。为了防止意外掉管和掉到床上，他按照医生的建议接受了镇静治疗。血气分析显示，血钾为3.0摩尔/升，乳酸为6.8摩尔/升，血红蛋白为37克/升。根据医生的建议进行补酸、补钾、输血和白蛋白治疗。9月15日：患者意识逐渐变得清晰，自主呼吸恢复。他按照医生的建议取出了气管导管，改变了鼻塞，并吸氧。拔管后，病人的呼吸和循环稳定，并能自发咳痰。9月16日

7、：暗红色血便缓解，水肿减轻，生命体征平稳，因此被送回急诊手术进一步治疗。3。辅助检查，3。辅助检查，3。辅助检查，4。护理体检，床边护理体检意识：麻醉不唤醒瞳孔：等于圆圈，双瞳孔3毫米，对光反射敏感的生命体征：hr152次/分，bp75 40次/分，r15次/分，spo2 91%留置尿管和动脉压计全身高度水肿评分：压疮危险因素评估为16分，跌倒和坠床危险因素评估为20分，管道滑脱危险因素评估为16分。5.护理诊断和措施，首要问题，体液不足，呼吸方式低效，清洁呼吸道，组织灌注无效，改变酸碱失衡和电解质紊乱，5。护理诊断和措施，中度疼痛和优秀问题，排便异常，营养不良，低于身体的需求，和皮肤完整性损

8、害的风险。潜在并发症：dic潜在并发症3360感染，对下等问题缺乏焦虑知识。五、护理诊断和措施，p1。体液不足与小肠血管畸形引起的大量出血、禁食和液体摄入不足有关。预期目标：及时补充体液，保持稳定循环。1.病人在手术前有几次血便，建立双向静脉通路，并根据医生的建议补充水分。2.观察并记录接入量(接入量、血便量)。3.密切观察生命体征和意识的变化。4.监测床上的动脉压，并密切监测动脉压变化(75，131/4，094毫米汞柱)。5.当患者进入房间时，他的心率很快(152次/分钟)，他的血压很低(75/40 mhg)，并且评估了抗高血压药物的使用(将5%gs 50ml的正常肾6mg泵入9.15以停止

9、正常肾)。血压(约120/80毫微克)和心率(约100次/分钟)基本恢复到正常水平。5.护理诊断及措施。p2低效的呼吸模式与麻醉和大量失血有关。预期目标：患者能保持良好的呼吸条件4.拔管后及时给氧，并对肺部进行物理治疗(可采用雾化吸入、深呼吸、胸部撞击、胸部震颤或振动排痰)。4.密切注意呼吸频率、节奏和深度等的变化。评价：9月16日，患者顺利拔管，自主呼吸稳定，血气分析值基本正常。5。护理诊断和措施，p3。呼吸道清理无效与人工气道植入、腹痛、咳嗽和咳痰力不足有关。预期目标：保持呼吸道通畅，自己咳出痰。1.气管插管时根据需要吸痰，及时清除口腔和呼吸道分泌物，观察痰的数量、颜色和特征。2.加强口腔

10、护理，防止感染。3.在q2h内翻身拍背，在腹部切口处绑腹带。护士用双手按压并固定切口附近的皮肤，并指导他们深呼吸、咳嗽和祛痰。4.祛痰药物的应用和雾化：9.15。氨溴索以45毫克/次静脉注射(一天三次，共135毫克)。113，336，000。拔出气管导管后，雾化吸入一次。5.补充胃肠外营养，恢复患者的咳嗽和咳痰能力：9.16。病人可以自己咳出一点痰。5.护理诊断和措施：p4组织灌注变化与有效循环血容量减少有关。预期目标：及时纠正血量不足，保持患者血液循环稳定。1.患者在入院时输入几个单位的红细胞，血浆和白蛋白用于补充血容量(红细胞6u，血浆950毫升，白蛋白20克)。2.密切观察意识、肤色和生

11、命体征。外周循环和尿量的变化。合理补液。休克体位：将患者置于仰卧位中凹位，增加静脉回流血容量，减轻呼吸负担，但患者主要处于半仰卧位。5.使用血管活性药物(根据血压调节泵入5%gs 50ml正常肾6mg)，密切监测血压状态，防止药液外渗。评价：9.16稳定循环，稳定生命体征，5。护理p5酸碱失衡和电解质紊乱(低钾血症)与失血性休克、长期大量便血和钾摄入不足有关。预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱。1.注意患者是否有酸碱失衡和低钾血症的临床表现(腹胀、恶心、心律失常等)。)。2.根据医嘱及时取样检查，并动态监测酸碱(酸碱度7.2457.581，hco3-18.527.6mmol/l

12、，paco 241.731.5mmhg)和电解质变化(钾2 . 93 . 91mol/l)3。严密监控并准确记录24小时的流入和流出，严格监控尿量变化，注意粪便中有无血液，粪便中血液的数量和颜色等。(9.15，一次50毫升。没有给予特殊待遇。5.护理诊断及措施。p5酸碱失衡和电解质紊乱(低钾血症)与失血性休克、长期大量便血和钾摄入不足有关。预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱。4.在保证患者尿量的基础上，按照医嘱静脉注射10%氯化钾(9.145% gs10毫升10% mgso 410毫升10%) 9.16试验表明血钾为3.91摩尔/升，未发现其他电解质紊乱。5.护理诊断及措施。p

13、6疼痛与术后切口有关。预期目标：缓解疼痛。1.评估疼痛的部位、程度和性质。如有必要，根据医生的建议使用止痛药。2.当咳嗽和咳痰时，帮助他们按手固定切口以缓解紧张。3.在床边播放舒缓的音乐。分散病人的注意力。心理护理：认同感，加强沟通和评估：9.16患者疼痛改善；5.护理诊断及措施；p7排便异常(血便)与小肠血管畸形引起的出血有关；预期目标：及时发现出血倾向，采取积极措施促进正常排便。密切注意观察，准确记录大便的数量、颜色和性状(9.15，一次排50毫升血便，9.16，早上评价：9.16例患者出现两次暗血便。第五，护理诊断和措施，p8营养不良低于身体的需要-和过度失血，由于下消化道出血；饮食限制

14、、营养摄入不足相关的预期目标：营养状况得到改善。1.监测营养状况改善和恶化的实验室指标(9.149.16，白蛋白1029.4克/升，hb 2290g克/升，白细胞计数基本正常)。2.根据医生的建议给予静脉营养(氨基酸、耐力和其他必需物质)，并在科室期间补充患者(红细胞6u、血浆、白蛋白20g) 3。肠功能恢复并考虑肠内营养后，目前患者的肠道负担减轻。评价：9.16测试显示患者的血清白蛋白和血红蛋白仍处于较低水平，但与进科时相比有明显改善，白细胞计数基本正常。第五，护理诊断和措施，p9有皮肤完整性受损的危险，这与严重的低蛋白血症、水肿和频繁的血便有关。预期目标：保持皮肤完整性。1.定期观察水肿部

15、位(进入房间水肿明显，9月16日水肿明显消退)，按时翻身q2h，注意肛门周围皮肤。2.按照医生的建议静脉注射胶体。(9月14日至9月16日，患者输注红细胞6u和血浆950毫升。20克白蛋白)，以改善胶体渗透压，并适当利尿(患者于9月15日根据医生的建议静脉注射托拉塞米30毫克，共两次)。3.肝功能定期监测(9.14-9.16天，患者白蛋白1029.4克/升，球蛋白1017.4克/升)评估：患者皮肤在重症监护室住院期间完好无损。5.p10潜在并发症的护理诊断与措施：出血性休克引起的微循环障碍相关的弥散性血管内凝血和术后凝血异常。预期目标：无上述并发症发生。1.补充血容量，改善休克状态。2.术后p

16、t、aptt和tt值均升高。根据医嘱，9月14日使用了40毫升凝血酶原复合物，并定期监测凝血功能指标。3.密切注意每个引流管引流液的颜色。数量和特征(盆腔80150毫升，腹腔100130毫升，尿量31707270毫升，黄色澄清)，每小时动态监测记录，如有异常，立即报告医生。4.基础操作时(如口腔护理操作时注意口腔是否容易出血)，静脉穿刺按压时凝血是否正常。5.注意腹部切口敷料是否有渗液和渗血。评估：患者9.16分15.1秒aptt 49.9秒，tt 18.9s秒，9.16血乳酸0.8毫摩尔/升，5。护理诊断和措施，p11潜在并发症：由于感染导致大量失血，身体抵抗力下降以及与手术相关的预期目标：患者进入房间期间未发生感染。1.按照医嘱静脉输注头孢美唑钠预防感染。2.血常规的定期监测。体温的变化。胸片4、腹部切口5和引流液评价：9.16患者白细胞为9.16109，术后体温为3637.9。5.p12焦虑与环境适应不良和担心疾病预后有关