脑梗塞病历模板

1、姓名： *性别：男年龄： 55岁民族：汉民族地址： *婚姻：已婚出生日期： 1962.03证书编号： *工作单位：暂时没有职业：农业详细地址： *电子联络人联络人： *关系：配偶住院日期： 2017-03-13病历完成日期： 2017-03-13病史投诉者：患者本主儿可靠性：可靠性过敏史()住院记录主诉左侧肢体无力伴头疼，头晕2月佝偻，加重3 d现病史： 2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头疼、头晕，忽略物旋转、恶心等症状，未予特别重视。 近3天来，这些个症状逐渐加重，出现语言不明、构音障碍等症状。 现为进一步治疗，来我院门诊以“脑梗塞”入院，发病，神志不清，饮食、睡眠正常，二便，体重

2、未能明显减轻。既往史：一般体质，“冠心病、糖尿病”等慢性病史否定“肝炎、结核”等无传染疾病史输血献血史的食物、有药物过敏史的手术、有外伤史的免疫策略史按照当地社会正规进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫地辖区接触史，无特殊嗜好。婚姻史：适龄婚姻，家庭健康，家庭关系和平。家族史：父母去世，原因不明，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查t:36.7 p:68次/分钟r:20次/分钟bp:130/90mmhg发育正常，营养一般，自动体位，意识清楚，精神不良，配合体检。 全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部无畸形，眼睑无浮肿，眼结膜

3、无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏感，调节反射存在的鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力正常口唇无噻菌灵，牙龈无充血颈软无抵抗，两侧对称，气管中间，颈静脉无怒张，两侧甲状腺未触及肿大呼吸运动，两侧对称，触觉语颤正常。 胸骨无压痛叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。 看不清楚心尖搏动。 心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心浊音界未扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未见病理性杂音。 腹为平平整整，无腹壁静脉曲张，未见肠型和蠕动波。 腹软，肝脾肋下未触及剑下及左上腹压痛(-)； 叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛

4、。 听诊肠鸣音正常。 肛门外生殖器未检查。 存在脊柱的大姨妈弯曲，无压痛和撞击痛。 四肢各关节无畸形，双下肢未见浮肿。 参见神经系统：专业检查。专业检查神志清楚，无失语，构音障碍，一般情况可。 嗅觉视力未测定，双眼各方向运动为一盏茶，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射敏感，未引出眼震。 左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧咽反射弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。 颈软，双克尼格氏征(-)布尔金斯牛鼻子征(-)右侧巴彬斯基征(-)左侧(-)。实验室和特殊检查腹部彩超：1.胆囊切除2 .肝胆脾肾暂时未见明显异常心电图：窦性心律，经心电轴正常经颅多普勒，所测颅内动脉血管血流速度减慢。初步

5、诊断：脑梗塞医生：初次经过记录2017-03-13 11:00患者*，男，55岁，因“左侧肢体无力伴头疼、头晕2月佝、加重3 d”入院。 2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头疼、头晕，忽略物旋转、恶心等症状，未予特别重视。 近3天来，这些个症状逐渐加重，出现语言不明、构音障碍等症状。 现为进一步治疗，来我院门诊以“脑梗塞”入院，发病，神志不清，饮食、睡眠正常，二便，体重未能明显减轻。 住院检查体： t:36.7 p:68次/分r:20次/分bp:130/90mmhg。 意识清醒，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。 胸骨无压痛叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。 看不清楚心

6、尖搏动。 心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心浊音界未扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未见病理性杂音。 腹部无阳性征象。 双下肢无浮肿。 意识清楚，无失语和构音障碍，一般情况好，嗅觉视力未检测，双眼各方向运动为一盏茶，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射敏感，未引出眼震。 左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧咽反射弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。 颈软，双克尼格氏征(-)布尔金斯牛鼻子征(-)右侧巴彬斯基征(-)左侧(-)。 入院诊断：脑梗塞。 诊断依据：1:病史提供2 :同上定位依据及专业检查3 :辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊切除2 .肝胆脾肾暂时未见明显异常心电图：窦性心

7、律，心电轴正常经颅多普勒，所测颅内动脉血管血流速度减慢。 诊断意见：患者入院后积极给予相关辅助检查完善的治疗降压、抗凝血、扩张的活血通脉、脑细胞营养保护对症治疗。医生：2017-03-14 08:20今天调查检验科显示，患者平卧位闭眼时，头疼、眩晕比在先稍好转，但体位变动仍存在眩晕，同伴感到恶心。 饮食不良，睡眠欠佳，查体：体温36.7，血压123/90mmhg，神志清楚，精神干扰，心肺听诊反常的，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音可。 指示患者休息留心，今天继续按原方案实行用药。 医生：2017-03-16 09:30今天调查检验科，患者诉说头疼、头晕比在先稍有好转，但体位变动仍存在头晕，伴

8、有恶心。 饮食不良，睡眠欠佳，查体：体温36.5，血压110/70mmhg，神志清楚，精神干扰，心肺听诊反常的，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音可。 遵照医生的指示停止甘露醇针，今天的治疗暂时没有变化。医生：2017-03-17 09:00今天调查检验科，患者头疼、头晕明显好转，但体位变动仍存在头晕，无恶心呕吐。 饮食不良，睡眠欠佳，查体：体温36.6，血压120/80mmhg，神志清楚，精神干扰，心肺听诊反常的，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音可。 今天的复查： glu:4.69mmol/l、cho 5.60mmol/l、tg 1.49mmol/l。 经颅多普勒：测量颅内部分动脉血管血流

9、速度基本正常今天的治疗与以前相同。医生：2017-03-18 09:30今日复查检验科，患者诉头疼、头晕好转，无恶心呕吐。 饮食好，睡眠好，查体：体温36.5，血压110/70mmhg，意识清楚，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音好。 今天医生嘱咐停止氯化纳金属钍针，给予注射用头孢替胺粉针，现提醒患者注意休息，佝偻病无变化。医生：2017-03-20 09:30今天复查检验科，患者无明显不适，可饮食睡眠，大小正常。 查体：血压120/70mmhg，心肺功能反常的，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，可肠鸣音。 患者要求出院，无效后行政许可出院，通知院外注意事项，注意休息，指

10、示患者避免过度活动，给予出院。医生：出院记录姓名： *住院日期： 2017-03-13性别：男性出院日期： 2017-03-20年龄： 55岁住院天数： 7天入院情况：患者*，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头疼，头晕2月佝偻，加重3天”入院。 2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头疼、头晕，忽略物旋转、恶心等症状，未予特别重视。 近3天来，这些个症状逐渐加重，出现语言不明、构音障碍等症状。 现为进一步治疗，来我院门诊以“脑梗塞”入院，发病，神志不清，饮食、睡眠正常，二便，体重未能明显减轻。 辅助检查：腹部彩超：1.胆囊切除2 .肝胆脾肾暂时未见明显异常心电图：窦性心律，心电轴正常经颅多普勒，所测颅内动脉血管血流速度减慢。住院诊断：脑梗塞诊疗经过：患者入院后，在积极