脑梗死恢复期合并腰椎滑脱症护理病例讨论.ppt

1、,脑梗死恢复期合并腰椎滑脱症护理查房,护理,杨雅兰,蛮硬慧眯泊贷哗亲迂诧阅鬃脱亢森脯赃蓟乖熊戴记斥厂翁浚箍屁展陵沟银腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,简要病史,疾病相关知识,护理问题及护理措施,健康教育及功能锻炼,Contents 目录,坐曹辖搅稳妄沧膜谰谋纬幼车烬搐眶才莲商惶丹喉亲懊颓绝提峨澄胖至瑰腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,简要病史,患者赖瑞花，女，68岁，以“右侧肢体活动不利12天。”为主诉家属轮椅送入院。入院诊断:1.偏瘫 2.脑梗死恢复期 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架植入后状态) 4.糖尿病 5.高血压病3级（极高危）6.L5椎弓崩裂伴L5椎体II前滑脱、L3压缩骨折，右

2、侧肢体活动不利，右手能抓握，伸指欠充分，右肩肘关节控制功能下降，右下肢可抬离床面，不能独立翻身起坐，坐位不稳定，偶有饮水呛咳，偶有咳嗽咳痰，诉腰部疼痛、活动不利，便秘。,梆者镀窥饱变炸紫耕光释赌杠鞍浙藐弦翔事噶扒舆商癣蘑尽丛苍收裂糠崩腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,简要病史,疼痛NRS评分：3分，霍普金斯：高度风险，Braden评分：中度危险，14分，BMI：26.04,营养筛查阳性，报告医生后予营养评估0分，心理状态稳定，康复功能评分：45分，属中度依赖，患者在修饰完全独立 5分、进食完全独立 10分、控制大便完全独立 10分、控制小便完全独立 10分、床椅转移需极大帮助 5分、如厕需部分

3、帮助 5分、穿衣需极大帮助 0分、平地行走完全依赖 0分、洗澡需极大帮助、上下楼梯完全依赖。,简要病史,入院后协助生活护理，日常生活活动指导，患肢注意保暖，避免寒凉刺激，良肢位摆放；专人陪护，注意安全，采取预防跌倒/坠床、压疮措施，指导使用床栏、轮椅注意事项，告知预防跌倒、坠床、压疮及低血糖等不良反应的措施、相关注意事项及疾病健康宣教。遵医嘱予二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血压及血氧饱和度、完善相关检查及康复评定、物理治疗，配合药物降压、抗血小板聚集、调脂、降糖等处理，及用药指导，目前患者右侧肢体活动不利较前改善，坐位稳定性较前改善， 腰部疼痛、活动不利较前好转。,现病史,12天前无明显诱

4、因出现右侧肢体活动不利，症状逐渐加重，就诊我院，查磁共振平扫+DWI+SWI+高比值DWI+MRA:“脑干急性脑梗死，左侧岛叶异常信号，考虑脑梗死灶，趋向于陈旧性”，收住神经内科，诊断“脑梗死”并予抗血小板聚集、调脂、稳定斑块等处理，病程中无昏迷，病情稳定后出院，遗留右侧肢体活动不利。今因右侧肢体活动不利影响日常生活为求进一步康复治疗就诊我科，门诊拟“脑梗死恢复期”收住入院。,现病史,发现“冠心病”6年，分别于6年前及5年前行冠状动脉支架植入术，目前无诉胸闷胸痛等不适。发现“糖尿病”10余年，目前使用“来得时16单位睡前皮下注射，诺和锐特充三餐前14单位皮下注射”降糖。未规律检测血糖。在我院神

5、经内科住院期间诊断“高血压病”，目前服用“拜新同30mg1次/日，雅施达1片1次/日”降压，未规律监测血压。,查体,体温:36.5，脉搏:100次/分，呼吸:20次/分，血压:143/83mmHg。神志清楚，发育正常，体型肥胖,正常面容，自主体位，轮椅入院，查体合作，对答切题。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。听诊心率100次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。触诊腹肌软，无压痛，反跳痛。未扪及包块。肝、肾区无叩击痛。,查体,专科情况：神志清楚，注意力、执行力、理解力、定向力、记忆力、计算力正常。双侧额纹对称，双眼球活动正常，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅

6、，伸舌右偏，咽反射减弱。颈软，无抵抗。右三角肌、冈上肌、指屈肌、肱二头肌、肱三头肌肌力级，右髂腰肌、股四头肌、股内收肌群、股外展肌群肌力级，右侧肢体肌张力正常，右侧偏身深浅感觉减退。双侧腱反射对称存在，巴氏征、查多克征阳性。,查体,康复评定：MMSE认知功能评定22分。改良Ashworth肌张力量表：颈部0级，躯干0级，右上肢0级，右下肢0级，右手0级。Berg平衡量表4分。Barthel日常生活活动指数45分。功能评价：神志清楚，睡眠正常，体力体能下降，认知功能正常，右侧中枢性面瘫，吞咽功能障碍，呼吸功能下降，右侧肢体运动及感觉功能障碍，坐位稳定，立位不能，日常生活能力下降。,阳性体征,生化

7、全套检查 GLU 葡萄糖 15.50mmol/L ALB 白蛋白 34.9g/L A/G 白/球 1.09 HbA1c 糖化血红蛋白A1c 10.3%,乒匀坏茵熙斯切丸息树轿朔赂唱糟珠空磁派突笛捍译职嗅堂谦拽青证甸榨腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,腰椎CT,MRI,腰椎滑脱,是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，表现为腰骶部疼痛、坐骨神经受累、间歇性坡行等症状的疾病。,睁英懒姑幻晤固苦击坏字泛疲旭箩赌谴机赠瓮侣炒奖勋换未娩怖藤履琶淤腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,概梗啡卫鹅污宁掌封撇争玉爹咕门诈峦柞枕泽派扁炙袖师佛秀嘶呐痈肥

8、殃腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,腰椎滑脱的流行病学,在我国约占人口总数的4.75%,峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35% 发病年龄以2050岁较多，占85%;发病男性多于女性，男女比例为29：1 腰椎滑脱常见的部位是L4L5及L5S1，其中腰5椎体发生率为8290%,亦顶剥旅吾氏映俞囱噬藩昏香劣脏拴枪鸦婚踢琼铂北烤么颠锨氰科菇气联腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,创伤性,退变性因素,先天性遗传因素,疲劳骨折或慢性因素,病因学,病理性骨折,子攒沮苛旋涯卑疼棘变扭急栓郁湃催军滴虹拄须异瞥偷僳浊渝汽烘栈绦信腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,-18-,临床表现：,腰痛：长期反复发

9、作，站立行走、负重及弯腰加重，卧床休息减轻； 坐骨神经痛：下肢相应神经支配区疼痛、麻木， 膝腱、跟腱反射异常，直腿抬高试验(+)； 椎管狭窄表现：间歇性跛行； 马尾综合征：鞍区麻木，大小便异常，下肢肌力下降，肌肉萎缩，不全性瘫痪,冶唉倍局栋早沸任距扶拎宪腊敢嗅督资掌愤诽呵轰秧祥堤预荐粘磕鼠帮挝腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,正常,I度滑脱,II度滑脱,III度滑脱,IV度滑脱,腰椎滑脱分度示意图,腰椎滑脱,字毋拼会缅桑捆胸克苛萎拽腻绊熬律申偷波辐斗抛瑚侠痞弥寥宛肉凤肺什腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,腰椎滑脱症的影像学表现,（一）腰椎X线片 1、正位片（不易显示峡部病变）： 椎板外侧端呈断

10、肩样改变； 椎板外侧上下缘显示边缘硬化的新月状凹陷； 椎弓根区密度不均，结构紊乱或有破碎； 或见椎体旋转。,淮扣钾沤核芬侨匈锗国恤状掺嚷勇歪坡户虐包牟肌勾撼迂友逛九副粕妆栗腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,2020-07-23,腰椎滑脱症的影像学表现,2、侧位片： 椎弓根后下方细长或见透明裂隙，关节突 间常见硬化征象； 上位病变椎体出现滑移； 椎间隙狭窄，椎间隙前后比例异常。 可对滑脱程度进行具体测量。,滔址存碴屎淋驱竹汕陆碌琉遵崖侵拙稳荤耿钞莫邀诲蟹蜂现太廖爆沟愉珐腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,腰椎滑脱症的影像学表现,楚论忻郎膊馅犯进睡祈望官另梯绵淋肩焕认统赔该陪识臃访预瞳勿贰申张腰椎滑

11、脱护理查房腰椎滑脱护理查房,腰椎滑脱症的影像学表现,斜位片可显示峡部崩裂情况,彤凰政即烂海万插断胃猫袒安氰煎畦晤膳来乎渣衷武倔纤爷贬舆痢灵勒俞腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,腰椎MRI片：椎弓峡部崩裂面粗糙的低信号带,行瑚贯践格窖窗幕锈醉悠通拯秩涡妹澈凸滤嫂钓瞻九殴冒咒疲腥尾坠汪蜂腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,腰椎滑脱的治疗,保守治疗(非手术治疗）：卧床、牵引、理疗、支具或腰围、药物、手法、腰部肌肉锻炼等达到消炎止痛、缓解肌肉紧张、促进局部循环、调整小关节位置； 手术治疗：矫正畸形、解除神经根压迫、加强腰椎稳定、提供骨融合、解除疼痛。,擒户玖挤峪梨甜亡恫韵苞攻镶洽婚赔侄原阔蓉察痞藐蹋祷藕

12、旁递慷贿尉斋腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,（一）腰椎滑脱症的保守治疗,1、卧床休息 减轻腰部负荷 2、制动：腰围、外固定支具 外界加强稳定性 3、牵引 缓解肌肉紧张、调整小关节位置,夸挝遮磨瓶恋勘啤子尧垢度彻筒漾宴宜书岸骋衔痰傣捍撕瞬流赢屏苦铱岗腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,4、药物治疗 西药：非甾体类消炎镇痛药，如消炎痛、布洛芬 中药：根据辩证论治原则，予以活血化瘀、温经散寒、祛风除湿、补益肝肾等法治疗。,免均拈卒美规砒疾仔恼贿践埔高亚侍华颓啪缩圾酞谁擒贝死修筋可峻瓶鸳腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,健康指导,1.减少腰部过度旋转，蹲起等活动，减少腰部过度负重。这样可减少腰椎小关节

13、的过度劳损、退变，在一定程度上避免退行性腰椎滑脱的发生。 2.减轻体重，尤其是减少腹部脂肪堆积。体重过重增加了腰椎的负担及劳损，特别是腹部脂肪堆积，增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。,脑梗塞的治疗,抗血小板聚集治疗,防 止 脑水肿,早期 溶栓,调整 血压,脑保护 治 疗,高压氧 舱治疗,治疗要点,原则 急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。 恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。,1.急性期治疗 -溶栓治疗,超早期溶栓治疗：必须在发病6小时内给予，愈早愈好（痊愈率达70-80%） 可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，它们均是以不同的方式激活纤

14、溶酶原，溶解血栓，使血管再通。 必要时颈动脉给药,其他治疗,适当活动 可起到改善脑循环作用，神志不清应卧床休息，加强护理。 改善脑部血循环、增加脑血流量，促进侧支循环建立，缩小梗塞面积：低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日12次，静滴液量250500毫升，连用710天。 控制脑水肿、降低颅内压：有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，地塞米松、20%甘露醇脱水治疗，每日2次，每次250毫升。,其他治疗,控制血压：血压过高者可使用降压药，不要降压太快，应使血压稍高于病前水平，以免加重脑梗塞，血压过低时适当给予提高。 控制高血脂、高血糖：脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利

15、，必须积极控制。 高压氧治疗 可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间90110分钟 注意：在急性期，患者出现不同程度的血压升高，原因是多方面的：脑卒中后的应激性反应、膀胱充盈、疼痛及机体对脑缺氧和颅内压升高的代偿反应，升高的程度与脑梗死病社大小、部位及病前是否患有高血压病有关。,其他治疗,抗凝治疗：应严格掌握适应症及禁忌症，以免增加引起出血的风险。 血管扩张剂：适用于进展型 ，在发病24小时内（脑水肿尚未产生）或2周后（脑水肿已经消退）可考虑使用 其他治疗：脑代谢活化剂，中医中药治疗 外科治疗和介入治疗,其他治疗,保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气

16、管切开 预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。 防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。 14.早期活动，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成、促进功能恢复 15.加强营养，行鼻饲或静脉高营养等。,恢复期治疗,康复治疗 是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在 发病后37天便天始进行系统、规范及个体 化的康复治疗。 包括针灸、理疗、按摩和功能锻炼等,预防措施,易复发，且一次比一次严重。 小剂量阿司匹林Po，0.10.3g/d。其他可选用抗栓丸、西比灵、维脑路通等药，长期服用。 出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注

17、射液静滴，每日1次，连用710天。 积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病，保持乐观豁达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。 限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗塞的情况。,针对这位患者我们提出哪些护理诊断呢？,钧榴粮衙蝉厅轮驮玲载崎惜戮煤旅竟偷吓轴蟹截枢硷殖滤靴重顿仿凯握遭腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,护理诊断：,P1：有受伤的危险 P2：疼痛：与疾病有关 P3：焦虑 担心疾病预后 P4：自理能力下降：与右侧肢体活动不利有关 P5：吞咽功能障碍 P6：便秘 与长期卧床，活动量减少有关。 P7：营养失调 低于机体需要量 P8：睡眠形态紊乱：与疾病所致有关 P9：

18、躯体移动障碍：与右侧肢体活动不利有关,潘狗侠晴裔蝴传诬炯小啪划膊纲烩藐他雕倾垃药坊酱莽辱瓮王抖丢坟谍卤腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房,护理诊断：,P10：知识缺乏：相关疾病知识 P11：有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长有关 P12：废用综合征的危险：与卧床时间长，活动减少有关 P13：有误吸的危险 P14：有泌尿系感染的危险 P15：有深静脉血栓的危险：与卧床时间长，活动减 少有关,脑梗塞病人如何开展康复锻炼,患者如何开展康复锻炼？,尽量让患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。,1、主动活动,如患者

19、自己不可完成，治疗者或家属可适当协助：可站在翻身的一侧，患者健手握患手，并帮助患者屈髋屈膝，然后，帮助者一手握患者手部，一手扶住双膝，协助患者来回摆动几次，借助惯性翻身。,床上翻身,纵向移动：向上移动较容易。健侧下肢屈髋屈膝，稍屈肘，以足和肘部为支点，抬起臀部向上移动身体。,床上移动,上肢运动,健手握住患肢，双上肢同时前屈，至最大范围， 然后缓慢放下， 重复510次。活动中尽量保持肘关节伸直 如果上肢能主动抬起，应以抑制痉挛模式的方式运动，即肩胛骨前伸、肩向前、内收、稍内旋，伸肘，前臂中立位，手指分开。,骨盆运动/桥式运动,此为一个难点 双桥运动：病人必须能够屈髋屈膝并保持在此位置，然后双足支

20、撑，将臀部抬离床面，并保持稳定。 如果患者开始练习有困难，可以治疗者固定患者的膝部和踝部，当臀部抬起后，在膝部向足端加压。,偏瘫病人,从 健 侧 翻 身 坐 起,较容易，患者常可自己完成。,健手握住患手，双下肢屈髋、屈膝或健足插到患侧小腿后面,双上肢摆动，翻成健侧卧位，,健手拉患手至枕头前，健足将患侧小腿移动床沿外，使双侧小腿都离开床面，,健侧上肢屈肘，前臂旋前，肘及手部支撑身体坐起，,调整坐位姿势，患手放在大腿上，双足与地面接触。,从健侧躺下,顺序与坐起相反 健足插入患侧小腿后面 健侧身体向床面倾斜，肘及前臂支撑床面，同时 健足将患腿抬起，一同移动床上 从侧卧位翻成仰卧位，调整好卧位姿势,4、坐位平衡训练,偏瘫病人： 静态平衡病人双足平放在地面上，上肢放在治疗床上，身体中心向患侧移动，使患侧上肢负重（患侧前臂外旋、后伸、肘伸直）,动态平衡,病人坐位，治疗者面向病人，双手分别托住其上肢 让病人抬起一侧臀部，使身体重心落到对侧臀部上，两侧交替进行 治疗者也可以从不同方向推病人的肩部（向侧方、前后、斜推），让病人保持平衡。,被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。 1.可让患者做健肢带动患肢做上举运动； 2.也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范