ACS抗栓治疗的平衡临床获益和出血风险

1、,ACS抗栓治疗的平衡临床获益和出血风险,近20年ACS抗栓治疗的变化趋势,出血发生率（%）,各试验出血发生率,ACS抗栓治疗面临的棘手问题：出血,30天内非CABG大出血比心梗更增加一年的死亡率,心梗+大出血,大出血,心梗,GRACE：出血显著提高ACS的死亡率,Moscucci M et, et al. Eur Heart J 2003;24:1815-1823,STEMI,P=0.001,P0.001,小出血患者一年内的MACE 及停用抗血小板药事件显著增加,抗栓的平衡,防止出血事件和防止缺血事件一样重要 出血风险与年龄、体重、姓别及CrCl等密切 相关 出血带来死亡、心梗和卒中的高风险

2、,获益与风险：,Clopidogrel,Ticagrelor,Prasugrel,氯吡格雷负荷剂量多高为好？,An evidence-based way,CURRENT OASIS 7: 氯吡格雷600mg降低PCI患者缺血风险,需输血治疗及严重、大出血显著增加,1ICH, Hb drop 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal 2Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units 3Fatal

3、 or Hb 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of 4 units,OASIS-7,东亚患者哪种负荷剂量更优,相对低体重 相对欧美人种，亚洲患者对同剂量血小板ADP抑制剂有更大的血小板抑制率 已有数据证实抗血小板治疗时，亚洲患者有更高（达2倍以上）的出血事件发生率,300mg Vs. 600mg,A,B,KAMIR STUDY,试验背景,Current-OASIS 7中只有2.6%是韩国患者，他们的状况影响不了整个试验的结果 对于亚洲的STEMI直接PCI患者，有必要验证他们和欧美人种氯吡格雷负荷剂量的差异,To

4、the best of our knowledge,of the 25,087 patients enrolled CURRENT-OASIS 7,there were 640 Korean patients (about 2.6%),2 this small number could not influence the whole results .It could be necessary to clarify a detailed difference between patients of Asian and Western descent in regard to the optim

5、al loading dose of clopidogrel in Asian STEMI patients undergoing primary PCI.,1. Buonamici P, Marcucci R, Migliorini A, et al. Impact of platelet reactivity after clopidogrel administration on drug-eluting stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2007;49:2312-7.,2.Mehta SR. CURRENT OASIS 7 trial results

6、: a randomized comparison of a clopidogrel high loading and maintenance dose regimen versus standard dose and high versus low dose aspirin in 25,000 patients with acute coronary syndromes. Available at: http:/www.escardio. org/congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/706003-mehta-slides.pdf.,K

7、AMIR STUDY,KAMIR STUDY结论,对于亚洲STEMI直接PCI患者，氯吡格雷300mg和更高负荷剂量有相同疗效。相对于300mg,600mg没有增加益处。,个体化负荷剂量氯吡格雷研究 项 目 牵 头 单 位 ：北京安贞医院 项 目 负 责 人 ：吕树铮教授,研究背景,CURRENT OASIS 7安全性终点 氯吡格雷双倍负荷剂量组与单剂量组比较,大出血和严重出血显著增加 大出血 (2.0% vs 2.5%, p=0.01) 严重大出血 (1.5% vs 1.9%, p=0.03). for standard vs double dose clopidogrel, respect

8、ively 本试验探索中国患者个体化负荷剂量是否有更佳疗效和安全性？,技术路线,用药前测ADP聚集率、血常规、肝功能,首剂300mg泰嘉,首剂300mg波立维,PCI+75mg 泰嘉,PCI+75mg 波立维,30 天门诊随访,华法令+培达,ACS及稳定心绞痛患者随机入选,服药2hrs ADP聚集率,用药3th天ADP聚集率,华法令+培达,病人出院观察血常规、肝功能及不良反应,不合格,不合格,300mg泰嘉,300mg波立维,服药2hrs ADP聚集率,服药2hrs ADP聚集率,不合格,300mg泰嘉,服药2hrs ADP聚集率,不合格 不入组,300mg波立维,服药2hrs ADP聚集率,

9、不合格,不合格 不入组,合格,合格,合格,合格,合格,合格,观察指标： ADP介导的血小板聚集率 PCI一个月内患者支架内血栓发生率、心血管不良事件 安全性和不良反应,泰嘉组,对照氯吡格雷组,服药前 服药后2小时 服药后3天,42.8512.76,32.3511.45,24.3010.56,39.3615.28,28.5511.87,24.889.37,两组 2h 及第 3 天与服药前均有差异P0.001 泰嘉更优,两组服药2小时后、服药第3天较服药前血小板聚集率明显降低,43.2%,36.7%,血小板聚集率50%而服用负荷剂量 2次（共计600mg)的例数 泰嘉组需多次服用负荷量的例数更少,

10、研究结果有效性分析,安全性分析：不良事件个体化使用氯吡格雷负荷量有良好的疗效并提高安全性，出血发生率1.46%, 不良事件名称 泰嘉组 对照组 肝酶升高 3 3/104(2.9%) 4 4/101(4.0%) 消化道出血 0 1 1/101(1.0%) 妇科出血 0 1 1/101(1.0%) 腹泻 1 1/104(1.0%) 1 1/101(1.0%) 左股动脉穿刺部位出血 0 1 1/101（1.0%） 白细胞计数减少 0 0 合计 4 4/104(3.9%) 8 8/101(8.0%) ,中国老年患者更要注意到出血风险,纪宝华，中国医学论坛报,北京协和医院47名专家中，因服用双联抗血小板

11、药物而导致中、大出血、危及生命或需住院、输血/输血小板的病例共8例 (ASA75100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,未用负荷剂量) 提示老年患者的双重抗血小板治疗所致严重出血的比例远远超过国外2.1%,将国外中老年人群的用药剂量用至国人老年患者存在一定的不确定性,比较50mg和75mg氯吡格雷 治疗脑梗塞患者的疗效及安全性 日本厚生省 1110例患者,终点分析有利50mg,日本PCI DES后一个月内50mg试验,低于日本PCI治疗中早期血栓发生率0.65%(0.5-0.8%),日本药理试验B及期A、B中1036例患者,日本50mg试验分析,比较50mg和75mg氯吡格雷 治疗PCI患者

12、的疗效及安全性 北大一院和上海中山牵头 1210例患者,50mg氯吡格雷与100 mg阿司匹林 对比试验 解放军总医院南楼心内科 李小鹰泰嘉使血小板聚集率降得更多43.4% vs. 28.5% 胃镜确诊出血更少3.3% vs. 9.7%,PCI DES后一个月 50mg试验 上海胸科医院 整体事件有利于50mg,PCI术后氯吡格雷 50 vs.75mg的疗效分析 珠江医院心内科 PCI 3个月内心绞痛及急性亚急性血栓两组无差异,50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效对比研究 上海中山医院等多中心 50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效同等,基于中国患者的利益泰嘉50mg研究,PLATO：替格瑞洛疗效与出血风险,RRR= 16%,随机化时间(天),PLATO：替格瑞洛疗效与出血风险,(P=0.03),RRI= 19%,出血率(),(P=0.03),RRI= 25%,致命性颅内出血: 氯吡格雷0.01% vs. 替格瑞洛0.1% (P=0.02),(P=0.06),RRI= 87%,非CABG相关PLATO大