临床MDRO-医院感染-的预防与控制多重耐药菌.ppt

1、,我院2012年多重耐药菌统计,耐药菌增加的原因,医院感染中常见的多重耐药菌,细菌耐药机制,定义,细菌耐药监测控制,多重耐药菌感染预防与控制措施,2011年卫生部颁布的多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）中明确指出，多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,2011年欧洲疾病控制中心（ECDC）和美国疾病控制中心（CDC）发起制定了关于多重耐药、泛耐药和全耐药的专家共识，对多重耐药、泛耐药和全耐药作出了更为清晰的界定。,多重耐药（MDR）：对3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有一种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药） 泛耐药（XDR）：对

2、除12类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有一种）不敏感。也就是只对12类抗菌药物敏感 全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有药物菌不敏感。,治疗无效，发病率和病死率增加 病程延长，住院天数增加，床位周转率底 花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，严重影响国民经济发展 危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低下者的生命构成威胁。,在ICU停留过程中，患者ESBL肠杆菌定植率最高，耐药鲍曼不动杆菌增长速度最快,G+球菌 金黄色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌) MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） GISA株(VIS

3、A) (万古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株(VRSA) (完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌） 目前国内尚未发现VRSA或VISA 肺炎链球菌 PRSP （青霉素耐药肺炎链球菌） 肠球菌 VRE （耐万古霉素肠球菌）,9,G 杆菌 肠杆菌科：ESBL 超广谱-内酰胺酶 （肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等） AmpC染色体介导I型-内酰胺酶 （阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等） 非发酵菌属：多重耐药菌( MDR) 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,10,MRSA,1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌） 2) VRE（耐万古肠球菌） 3)产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌 4)耐碳

4、青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌.,本次课重点,细菌耐药可分为固有耐药和获得性耐药。 固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物、肠道革兰阴性杆菌对青霉素天然耐药。 获得性耐药是由于细菌与抗菌药物接触后（主要由质粒介导）通过改变自身的代谢途径使其不被抗菌药物杀灭，如金黄色葡萄球菌产生内酰胺酶类抗菌药物的耐药性。,(MDR定值：是指发现MDR但没有感染的临床症状如发热、脓肿等。定植可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现。),1.耐药菌株通过合成某种灭火酶或钝化酶作用于抗菌药物，使其失去抗菌活性。 2.耐药菌株通

5、过改变细胞膜与抗菌药物结合部位的靶蛋白，降低与抗菌药物的亲和力，导致抗菌活性消失。 3.细胞壁通透性改变和主动外排机制。细菌接触抗菌药物后可以通过改变通道蛋白质性质和数量来降低细菌细胞外膜的通透性而获得耐药性。某些细菌还能主动将进入菌体的药物泵出体外。,耐药是选择出来的,敏感菌落中存在着自发的突变菌株,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素 (头孢吡肟),碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,既往携带或感染了MDROs 在MDROs感染率高的科住

6、院 高龄患者 高危手术 免疫抑制剂应用 插管或侵入性操作 长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 呼吸机应用;,本次课重点,常见多重耐药菌： MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌 多重耐药不动杆菌 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） 难辨梭状芽孢杆菌,常见 多重耐药菌,判断：对苯唑西林（新青霉素）和（或）头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌 MRSA对除头孢洛林外所有临床使用的-内酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯和含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类和林

7、可霉素类等耐药,肠球菌为革兰阳性球菌，包含多个菌种，临床常见的是粪肠球菌和屎肠球菌。 肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，如氟喹诺酮类、磺胺类、克林霉素和绝大多数头孢菌素等。 万古霉素是治疗肠球菌感染的主要药物,肠杆菌科细菌为革兰阴性杆菌、兼性厌氧。 肠杆菌科细菌主要有大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、沙门菌、志贺菌、鼠疫耶尔森菌、产酸克雷伯氏菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌、摩氏根菌和粘质沙雷氏菌等。,ESBLs是指能水解第三代头孢菌毒的A类和D类内酰胺酶，能够介导对青霉素类、头孢菌毒类和氨曲南耐药。 产ESBLs的菌株同时对氨基糖苷类、磺胺类、氟喹诺酮类和（或）四环类耐药，导致临床治疗

8、选药困难，常需要依赖碳青霉烯类药物作为临床治疗的最后防线。,不动杆菌是专性需氧的非发酵革兰阴性杆菌或球杆菌，广泛分布于自然界。 临床最常见的是鲍曼不动杆菌。 不动杆菌，尤其是鲍曼不动杆菌已经成为医院感染的最常见病原体之一。 不动杆菌能在医院环境内长时间生存，可广泛定植于物体表面、患者的开放气道和患者及医务人员的皮肤，常造成医院感染的暴发。,多重耐药铜绿假单胞菌是兼性厌氧的非发酵革兰阴性杆菌，为假单胞菌属的代表菌种。广泛分布于自然界（水、土壤、动植物等）和医院环境中。 该菌是人类的条件致病菌，在医院内广泛定植于潮湿环境、物体表面、各类导管、开放的气道、患者及医务人员皮肤，并可污染各类液体甚至消毒

9、溶液，常导致医院感染，并易于在医院内传播。,铜绿假单胞菌由于细胞外膜通透性低、存在多种药物外排泵的持续表达以及产染色体介导的内酰胺酶而常对多种抗菌药物天然耐药。 这些药物包括：青霉素G、氨基青霉素类（氨苄西林、阿莫西林等）、第一和第二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、四环素类（包括替加环素）和厄他培南。,简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。 艰难梭菌的芽孢可在医院或护理院等场所长期存活，因而患者可在住院期间摄取到艰难梭菌的芽孢。此时如果肠道正常菌群由于使用抗菌药物（尤其是广谱抗菌药物）而破坏，艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成为优势菌种，分泌肠毒素和细胞毒素从而导致腹泻或者伪膜性肠炎。通过感染或者定植

10、的患者或医务人员还可导致医院内腹泻的暴发。,2012全年送检标本2458份，阳性结果856份； 耐药菌182株占阳性结果21.3%。主要分布在如下科室：外一37株，外二27株，外三27株，外五34株，内三20株，ICU16株。 数量较多的耐药菌有大肠埃希菌、铜绿假单胞、MRCNS、MRSA、嗜麦芽、阴沟肠杆菌。菌,敏感率(%),敏感率(%),敏感率(%),耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于过多的使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚

11、至社区进行传播。,30-40%为医院工作人员的手 20-25%是抗菌药物的选择压力 20-25%是社区获得性病原菌 20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）,39,呼吸道定植,肺部感染,血源性感染,尿路感染,伤口的定植和感染,皮肤的定植,40,（一）患者： 1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。 2.对免疫力低下、重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。,（二）检验科 ： 1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。 2.微生物实验室进

12、行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，电话通知临床科室，并登记多重耐药菌监测报告表及时报医院感染管理科。 3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给院感科和临床科室。,（三）临床科室： 1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。 抗菌药物被分为三级，不同级别药物可处方医生级别不同，需要送微生物送检的比率不同 -非限制级：30% -限制级：50%

13、-特殊使用级：80%,2.医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。 3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。,4.认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生

14、。临床科室收到病原学检查结果后，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。 5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，填写多重耐药菌病人登记表。,6. 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。 7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 8. 加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表

15、面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。,（四）临床质控医生、护士： 1.了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。 2.了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。,（五）医院感染管理科 1.院感专职人员每天了解多重耐药菌监测情况。 2.院感科按照检验科填报的多重耐药菌监测报告表到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。 3.对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。,（一）

16、对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 （四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,4、抗菌药物预警机制与干预措施,Company Logo,（一）加强细菌耐药性的监测 （二）减少或消除定值 （三）应用疫苗预防耐药菌感染 （四)阻断传播：加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施加强医院环境卫生管理 （五）合理使用抗菌药物 （六）加强政府的干预 （七）重视国际交

17、流与协作,1.遵守无菌技术操作规程 诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，避免污染，减少感染的危险因素。,2.加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，使用专用的物品进行清洁和消毒。 对医务人员和患者频繁接触的物体表面如患者床栏杆和床头桌、门把手、医疗设施表面，用500mg/L含氯消毒剂每天进行清洁和消毒。 使用过的抹布、拖布必须消毒处理。 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，增加清洁和消毒频次。,3.加强抗菌药物合理应用 医生严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌

18、药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。,合理使用的前提是要根据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。 避免由于抗菌药物的滥用导致耐药菌的产生。 对MRSA患者，早期发现，对长期住院的病人定期进行MRSA病原学检测，必要时对新入院的病人进行检测。,MRSA检测阳性时，24小时内填写院感报告卡，上报医院感染管理科，并隔离治疗护理，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。 遵照病原学检测结果选择敏感抗菌药物，治疗药物首选万古霉素，控制院内交叉感染。,4.严格遵循手卫生规范 直接接触多重

19、耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前、接触患者体液或者分泌物后、摘手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者污染部位转移到清洁部位实施操作时，实施手卫生。,First cleaning, then disinfection (if appropriate),57,1、接触病人前后 2、摘除手套后 3、进行侵入性操作前 4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位 6、直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后,WHO关于洗手或手消毒的六个指征包括：,5.严格实施消毒隔离措施 实施隔离措施，首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。 隔离病房确实不足时考虑床边隔离，感染较多时，保护性隔离未感染者。,实行床旁隔离时，应先诊疗、护理其他患者，多重耐药菌患者安排在最后。 减少不必要的人员出入。 做好标准预防，实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液时戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。,吸痰或雾化治疗时，带标准外科口罩和防护眼镜。 完成诊疗护理操作，离开房间前及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。 诊疗护理前后、脱手套后及接触病人前后洗手、手