泌尿系感染.ppt

1、泌尿道感染,【思考题】,小儿尿路感染的特点？ 泌尿道感染最常见的致病菌是什么？ 泌尿道感染的感染途径有哪些？ 泌尿道感染的诊断标准？ 泌尿道感染抗生素治疗疗程？,概述,泌尿道感染(urinary tract infection，UTI)，又称尿路感染，是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路粘膜或组织而引起损伤。,【分类】,根据致病微生物种类分为特异性和非特异性尿路感染。 根据有无临床症状，分为症状性UTI和无症状性菌尿。 根据有无尿路异常（如梗阻、结石、畸形、膀胱输尿管返流等）又分为复杂性UTI和非复杂性UTI。,感染部位不同，分为上尿路感染（肾盂肾炎） 和下尿路感染（膀胱炎、尿

2、道炎）。 由于小儿时期感染局限在尿路某一部位者较少，且临床上又难以准确定位，故常不加区别统称为UTI。,【流行病学】,UTI是小儿泌尿系统常见病之一。 据报道3%5%的儿童得过1次泌尿系感染。 国内1982年调查统计UTI占泌尿系统疾病的8.5。 1999年国际质量控制委员会及泌尿系感染分会报道：1岁女婴泌尿系感染发生率为6.5%，男婴为3.3%，12岁女孩为8.1%，男孩为1.9%。 发热原因不明的婴儿和 2岁儿童中，泌尿系感染占5%，其中女性儿童高于男性儿童2倍以上。,无论成人或儿童，女性UTI的发病率普遍高于男性，但新生儿或婴幼儿早期，男性发病率却高于女性。 无症状性菌尿是儿童UTI的一

3、个重要组成部分，见于各年龄、性别儿童，甚至3个月以下的小婴儿，但以学龄女孩更常见。,小儿尿路感染的特点,新生儿、婴幼儿泌尿系统症状不显著，全身症状较重。 常合并泌尿系结构异常。 婴幼儿的感染途径血源性感染多。,泌尿系感染的重要性在于它与泌尿系统畸形特别是膀胱输尿管反流（VUR）密切相关，并且易复发，导致肾瘢痕形成，这些因素可能导致成年后发生高血压和终末肾衰竭。,【病因及发病机制】,任何致病菌均可引起UTI，但绝大多数为革兰阴性杆菌，大肠杆菌是最常见的致病菌，约占80%90%，其次是克雷伯杆菌，少数为肠球菌和葡萄球菌。,初次患UTI的新生儿、所有年龄的女孩和1岁以下的男孩，主要的致病菌是大肠杆菌

4、； 在1岁以上男孩主要致病菌多是变形杆菌； 对于1016岁的女孩，白色葡萄球菌亦常见； 克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿UTI。,(一)感染途径,上行性感染：最常见，致病菌主要是大肠杆菌。 血源性感染：常见于新生儿和小婴儿，致病菌主要是金黄色葡萄球菌。 直接感染：肾脏周围邻近器官和组织的化脓感染。 淋巴感染：肠道感染、盆腔感染。,(二)宿主易感内在因素,婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，易发生尿潴留而诱发感染。 尿道周围菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌入侵和繁殖创造了条件。 细菌粘附于尿路上皮细胞(定植)是其在泌尿道增殖引起UTI的先决条件。 UTI

5、病人分泌型IgA的产生存在缺陷，增加发生UTI的机会。,先天性或获得性尿路畸形，增加尿路感染的危险性。 新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患UTI。尿布、尿道口常受细菌污染，且局部防卫能力差，易致上行感染。 糖尿病、慢性肾脏疾病、贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，其UTI的发病率可增高。,(三)细菌毒力,如宿主无特殊易感染内在因素，微生物的毒力是决定细菌能否引起上行性感染的主要因素。,【临床表现】,（一）急性尿路感染,急性UTI的临床症状随患儿年龄组的不同存在着较大差异。 1、新生儿：临床症状极不典型，轻重悬殊 多以全身症状为主，如发热或体温不升、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。 生长发育停

6、滞，体重不增，伴有黄疸者较多见。 可有神经系统症状，如嗜睡、烦躁、惊厥等。 可伴有败血症，30的病儿血和尿培养出的致病菌一致。 但其局部排尿刺激症状多不明显。,2、婴幼儿：临床症状也不典型，全身症状重，泌尿症状轻。 常以发热最突出，面色苍白、精神萎靡，拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。 局部排尿刺激症状可不明显，但细心观察可发现有排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹等。,3、年长儿：与成人相似 以发热、寒战、腹痛等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛，肋脊角压痛等。 同时尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊，偶见肉眼血尿。,（二）慢性尿路感染,病程迁延超过6个月者，小儿

7、时期少见； 临床表现可以从无明显症状至有肾功能衰竭（首先表现为浓缩功能受损）； 主要表现为间隙性发热、腰酸乏力、贫血等，局部下尿路刺激症状可无或间歇出现。 患儿多合并尿返流或先天性尿路结构异常。,（三）无症状性菌尿,无任何尿路感染症状，而尿菌定量培养菌落术105/ml。 可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。 约1/3患儿既往有症状性尿路感染史； 约1/5患儿伴有尿返流或局部肾疤痕。 病原体多数是大肠杆菌。,【实验室检查】,1、尿常规检查 尿沉渣中白细胞 10个/ HP，不离心尿 5个/ HP，即可怀疑为尿路感染。 仅检出白细胞尚不足以诊断UTI，其敏感性为67%，特异性为79%。 如白细胞

8、成堆或见白细胞管型及蛋白尿则诊断价值更大。,2、尿细菌培养及菌落计数 是诊断尿路感染的主要依据，标准因尿采集方法不同而异。 （1）耻骨上膀胱穿刺法：是诊断UTI的金标准，只要有细菌生长即确诊。缺点是有创性和穿刺不易成功。 （2）插管尿培养：1000菌落数/ml可诊断，敏感性是95%，特异性是99%，缺点是仍有污染的机会，且易带入细菌引起感染。,（3）清洁中段尿培养：方法简便易行，最常用。 一般认为菌落数105/ml可确诊。104105/ml为可疑，104/ml系污染。 尿细菌培养结果分析应结合病儿性别、有无症状、细菌种类及繁殖力综合评价临床意义。,粪链球菌菌落数在103104/ml间即可诊断。

9、 伴有严重尿路刺激症状的女孩，如尿中有较多白细胞，菌落数102/ml，且致病菌为大肠杆菌类或腐物寄生球菌等，也可诊断为UTI。,3、尿液直接涂片法找细菌 每个视野能找到一个以上细菌可确诊，其敏感性为81%，特异性为83%。,4、亚硝酸盐试纸条试验 利用绝大多数尿致病菌能使硝酸盐变为亚硝酸盐这一特性设计。 其敏感性为53%，但特异性高达98%，如采用晨尿，可提高其阳性率。,【影像学检查】,1、检查目的 检查泌尿系有无先天性或获得性畸形； 了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或疤痕进展情况； 辅助上尿路感染的诊断。,2、常用的影像学检查,B型超声检查（USG）：最适用于检查解剖异常和肾脏大

10、小。 静脉肾盂造影（IVP） ：可评价肾脏大小、检查肾疤痕形成和肾功能。 排泄性膀胱尿路造影（MCU）：可检出尿道和膀胱的解剖异常、VUR和严重程度分级。 静态肾核素造影（DMSA）：对肾疤痕最敏感，并能给出不同的肾功能。 磁共振（MRI）：评价肾瘢痕时敏感性为100%，然而特异性只78%，价格昂贵。 腹平片：结石。,3、影像学检查方案选择,（1）对1岁以内婴儿和所有伴有反复UTI的小儿、伴有临床或实验室或USC异常发现的病例，提议做全面检查，即应作USG+MCU+DMSA。 （2）对5岁或7岁以上的年长女孩，除USG和腹部平片外，不需要其他检查。 （3）对15岁小儿的检查存在争议。多数建议女

11、孩2岁者做全面检查，2岁做USG+DMSA，如异常加做MCU。对1岁男孩，多数推荐做全面检查。,【诊断标准】, 中段尿培养：菌落数105/ml可确诊； 尿沉渣：白细胞 5个/ HP，或有泌尿系统感染症状； 具备、两条可确诊，如无第条，应再做菌落计数，仍菌落数105/ml ，且两次细菌相同者可确诊。 膀胱穿刺：有细菌即可确诊。 离心尿沉渣涂片革兰氏染色找细菌：细菌1个/ HP； 菌落数104105/ml为可疑，应复查。,完整的UTI的诊断还应包括以下内容,本次感染系初染、复发或再感,确定致病菌的类型并做药敏试验,有无尿路畸形如VUR、尿路梗阻等， 如有VUR，还要进一步了解“反流”的严重程度和有

12、无肾脏疤痕形成,感染的定位诊断 即上尿路感染或下尿路感染,【鉴别诊断】,1、肾小球肾炎 急性肾炎初期可有轻微尿路刺激症状，尿常规检查红细胞增多，有少数白细胞； 但多有管型尿及蛋白尿，且多伴有水肿、高血压； 尿培养阴性。,2、肾结核 累及膀胱可以出现血尿、脓尿及尿路刺激症状； 但本病多见于年长儿，有结核接触史及结核感染中毒症状，结核菌素试验阳性； 尿液中可查到结核杆菌，静脉肾盂造影可见肾盂肾盏出现破坏性病变。,3、出血性膀胱炎 儿童多由腺病毒所致，急性起病，以严重肉眼血尿和尿痛、排尿困难等膀胱刺激症状为特征； 但尿镜检有大量红细胞、少量白细胞； 尿细菌培养阴性； 膀胱区常有压痛。,4、白天尿频综

13、合征 患儿白天常有频繁尿意，类似泌尿系统感染症状； 但夜间入睡后消失； 尿检多数阴性，细菌培养阴性； 多在2-3个月内自行消失。,【治疗】,（一）一般处理,急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加尿量，女孩还应注意外阴部的清洁卫生。 供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，以增强机体的抵抗力。 对症治疗： 对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。 对尿路刺激症状明显者，可用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药物治疗，或口服碳酸氢钠碱化尿液，以减轻尿路刺激症状。,（二）抗菌药物治疗,1、选用抗生素的原则 感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物。 感染途径：对上行性感染

14、，首选磺胺类药物治疗。如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类、氨基糖甙类或头孢菌素类单独或联合治疗。 根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素。 药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度。 选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好能用强效杀菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株。 对肾功能损害小的药物。,2、症状性UTI的治疗 （1）对单纯性UTI： 在进行尿细菌培养后，初治首选复方新诺明，连用710天。 待尿细菌培养结果出来后药敏试验结果选用抗菌药物。,（2）对上尿路感染或有尿路畸形病儿： 在进行尿细菌培养后，一般选用两种抗菌药物。 新生儿和婴儿用氨苄西林加头孢噻肟钠，连用10

15、14天； 1岁后小儿用氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢曲松钠，疗程共1014天。,治疗开始后应连续3天送尿细菌培养，若24小时后尿培养阴转，表示所用药物有效，否则按尿培养药敏试验结果调整用药。停药1周后再作尿培养一次。,3、无症状菌尿的治疗 （1）单纯无症状菌尿一般无需治疗。 （2）但若合并尿路梗阻、VUR或存在其他尿路畸形，或既往感染使肾脏留有陈旧性疤痕者，则应积极选用上述抗菌药物治疗。疗程714天，继之给予小剂量抗菌药物预防，直至尿路畸形被矫治为止。,4、再发UTI（包括复发和再感染）的治疗 复发是原来感染的细菌未完全杀灭，在适宜的环境下细菌再度滋生繁殖。绝大多数患儿复发多在治疗后1月内发生。

16、再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发UTI。再感染多见于女孩。多在停药后6月内发生。,再发UTI的治疗在进行尿细菌培养后选用2种抗菌药物治疗，疗程1014天为宜，然后予以小剂量药物维持，以防再发。,抗生素疗程,急性感染如所选药物对细菌敏感，一般10天的疗程可使绝大多数病人感染得到控制，如不伴发热者5天疗程已足够，然后定期随访1年左右。 不经常再发者，再发后按急性处理； 反复再发者，急性症状控制后可每晚睡前服用抗生素1次（治疗量的1/31/4)，疗程34月； 对反复多次感染或肾实质已有不同损害者，疗程可延长至12年，轮替用药。,5、积极矫治尿路畸形 6、UTI的局部治疗 常采

17、用膀胱内药液灌注治疗，主要治疗顽固性慢性膀胱炎经全身给药治疗无效者。,7、积极预防肾疤痕形成及进展 （1）及时诊断和治疗UTI，并给予适当的抗生素疗程，防止其复发。 （2）重视小儿首次UTI后的实验室检查，及时发现泌尿道的异常，如VUR和膀胱功能紊乱。 （3）预防性抗生素的应用：对小于5岁伴有VUR、反复UTI或需要尿道器械检查的小儿，应预防性抗生素治疗，可有效减少在感染或瘢痕进展发生率。,【预后】,急性UTI经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失、治愈；但有近50患者可复发或再感染。应每月随访1次，共3次，如无复发可认为治愈。如反复发作，每36月复查1次，共2年或更长 再发病例多伴有尿路畸形，

18、其中以VUR最常见，VUR与肾疤痕关系密切。 肾疤痕的形成是影响儿童UTI预后的最重要因素。肾疤痕在学龄期儿童最易形成，10岁后进展不明显。一旦肾疤痕引起高血压，如不能被有效控制，最终发展至慢性肾衰竭。,【预防】, 注意个人卫生，不穿紧身内裤，勤洗外阴以防止细菌入侵； 及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫感染等； 及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。,【病例讨论】,患儿，女，6岁， 主诉：尿频、尿急5年，发热、排尿困难、尿痛4天。 现病史：5年前家长发现患儿出现尿频、尿急，偶伴有尿滴沥。尿色、尿量正常，无反复发热，一直未予重视。入院前4天患儿出现发热，体温38.539.2 间，无

19、寒战，伴排尿困难、尿痛、尿液混浊，尿量略减少，无腰痛、腹痛，在当地医院查尿常规：蛋白+，镜检红细胞1520个/HP，白细胞100个/HP；血生化：电解质、BUN、Cr均正常。予以静滴抗感染3天（具体用药不详），病情无好转而转来我院进一步诊治。患儿起病来精神、食纳一般，无乏力、盗汗，大便干结，23天1次。,既往史、个人史、家族史：无异常，否认结核病史及接触史。 查体：体温38.8 心率 112次/分 呼吸 30次/分 血压 115/70 mmHg 体重 20kg 神志清楚，急性发热面容，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，面色稍苍白，颜面眼睑无水肿，唇红无发绀，咽部无充血，颈软，肺部未闻及明显啰音，心率1

20、12次/分，律齐，心音可，腹平软，肝脾无肿大，肾区无叩击同痛，四肢关节无红肿，双下肢无水肿，神经系统查体无异常。,门诊应做哪些检查,血常规： WBC 15.8109/L，N80.1%, L19.9%，Hb110g/L，PLT460109/L； 尿常规： 蛋白+，镜检红细胞810个/HP，白细胞2530个/HP； 腹部超声： 双肾实质弥漫性损害，双肾盂、肾盏扩张，双侧输尿管增粗，膀胱排尿后尿液多量残留。,初步诊断,泌尿系感染,还需要做哪些辅助检查来确诊？,1、尿培养： 生长大肠杆菌，计数 105/ml；对头孢曲松敏感。 2、血沉 42 mm/h 3、胸片、PPD检查：正常。 4、24小时尿蛋白定

21、量：0.6g/d。,还需要考虑什么病？,膀胱输尿管反流？ 反流性肾病？,膀胱输尿管反流(VUR)是由于膀胱输尿管连接部瓣膜作用不全导致尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂。 由于反流的存在，常导致UTI反复发作，伴有细菌感染的肾内反流可引起严重后果，如肾疤痕形成，反流性肾病、肾萎缩、终末期肾衰。,在正常小儿中反流发生率1.3%，新生儿为0.5%，但合并UTI的发病率可高达30%-50%，伴尿路畸形高达66%。 反流伴UTI多发生在年幼小儿，1岁以下可达70%，14岁25%，12岁儿童15%，反复UTI者反流发生率高。,【病因及分类】,原发性VUR：常见，主要为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，是小儿发育不

22、成熟的一部分，随着年龄逐渐增大和发育的逐渐成熟，VUR逐渐消失。 继发性VUR：是由于下尿路梗阻造成膀胱内压上升所致，常见于炎症感染、膀胱内梗阻、神经性膀胱等。,【临床表现 】,1、无症状性反流： 无任何症状体征，仅在因其他原因作B超或排尿性膀胱造影时才被发现。 2、泌尿系感染： VUR常合并UTI，且易反复，或迁延难治，伴有其他先天性尿路畸形。,3、反流性肾病： 蛋白尿可为RN的首发症状，随肾功能减退，蛋白尿增加，少数病人甚至可出现大量蛋白尿。 蛋白尿出现，提示VUR导致肾小球病变。 高血压为RN的常见后期并发症，随瘢痕进展，高血压可加速肾功能恶化。,4、其他 夜尿、多尿，尿淋漓不尽，在儿童可以遗尿作为首发症状。 反复发热、腰痛、腹痛、发育不良、尿路结石、肾衰竭及肉眼血尿等。,【VUR的检查和诊断】,1、肾脏和尿路超声检查（USG）