手足口病诊疗概要

1、手足口病的诊治和预防管理、口腔丘疱疹、手部皮疹、掌疱疹、脚丫子疱疹和丘疹、脚底下肢臀部疱疹、流行病学、病原体：手足口病是由肠道细小病毒引起的急性传染疾病。 多发生于学前期儿童，特别是3岁以下年龄组发病率最高。 主要为肠道细小病毒属的柯萨斯无翼鸟a组16、4、5、7、9、10型，b组2、5、13型。 在生态细小病毒(ECHO viruses )和肠道细小病毒71型(EV71 )中，EV71和Cox Al6型最为常见。 严重病例多由肠道细小病毒71型(EV71 )感染引起，病情严重危险，死亡率高。 传染源和传播途径、人是肠道细小病毒的唯一宿主，患者和隐性感染者都是本病的传染源。 肠道细小病毒主要通

2、过粪口和/或呼吸道飞沫传播，还能接触和感染患者皮肤、粘膜疱疹液。 发病前几天，感染者咽部和粪便可检出细小病毒，通常是发病后1周内传染性最强。 患者的粪便、疱疹液和呼吸机分泌物以及受污染的手、毛巾、牙杯、玩具、餐具、乳品、床上用品、内衣及医用器具等可引起本病的传播。 3 .潜育期：多为2-10天，平均为3-5天。 易感性高的人群：多年龄组可一起感染，主要为婴儿子传染病，5岁以下患儿占绝大多数。流行季节：全年分发，58月的高峰期。疫区：是世界性的，欧亚地区很多。 流行状况是1990年代后半期，EV71开始在东亚地区流行。 1997年马来西亚主要发生EV71手足口病流行，48月份发生2628人，46

3、月份有29例患者死亡。 中国于1981年在上海首次报道该病，随后在北京牌、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等十多个省报道该病，并在此三年五载全国分布。 一、根据临床分期、发病机制和临床表现将EV71感染分为5期。 第一期(手足口病发疹期):主要是在发热、手、脚丫子、口、腰等部位出现疹子(斑丘疹、丘疹、小疱疹)，伴有咳嗽、鼻涕、食欲不振等症状。 部分病例仅出现皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可以没有皮疹。 本期病例是手足口病的常见病例，大多数病例在本期治愈。 手部皮疹、脚底、下肢、臀部疱疹、一、临床分期、第2期(神经系统疲劳期):少数EV71感染病例可以出现神经中枢损害，多发生在病程1

4、-5天内，表现为精神干扰、困倦、易惊、头疼、头疼的脑脊液检查是无菌性脑膜炎的变化。 脑脊髓CT扫描未发现阳性征象，MRI检查发现异常。 本期病例为手足口病重症病例，多种病例可治愈。 一、临床分期、第三期(心肺功能衰竭前期):多发生于病程5天内。 一般认为与脑干炎症后的自律神经功能失调和交感神经机能亢进有关，EV71感染后的免疫性损伤也是发病机制之一。 本期病例心率、呼吸急促，出汗、皮肤感觉、四肢冰冷，血压上升，血糖上升，外周血白细胞(WBC )上升，心脏出血分数异常。 此次病例是手足口病重症病例的重症类型。 及时发现并正确治疗上述表现，是降低病死率的关键。 全身大理岩斑、一、临床分期、第4期(

5、心肺功能不全期):病情继续发展，出现心肺功能不全，可能与脑干脑炎引起的神经源性肺水肿、循环功能不全有关。 多发生于病程5天内，年龄以03岁为主。 临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓)、呼吸急促、口唇噻菌灵、大头针泡沫痰或血性液体咳嗽，血压下降或持续休克。 也有以重型脑力衰竭为主要症状，肺水肿不明，频繁痉挛、严重意识障碍和中枢性呼吸循环衰竭等的病例。 此次病例为手足口病重症病例的重症型，死亡率高。肺出血(呼吸机管内可见大头针样物体为泡沫物体)，另一方面临床分期，第5期(恢复期):体温逐渐恢复正常，对血管活性药物依赖逐渐减少，神经系统疲劳症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。 二、重

6、症病例的早期识别、EV71感染重症病例的诊疗的关键是及时正确筛选确认第二期、第三期。 以下指标提示可能发展为重症病例的重症型： (1)持续高烧：体温(腋温)大于39，通常退烧效果不好。 (二)神经系统表现：精神萎靡、呕吐、易受惊、肢体颤抖、乏力、站立或坐着不稳等，极个别病例出现食欲亢进。 (3)呼吸异常：呼吸变快、变慢、节奏紊乱。 安静状态下呼吸频率超过30-40次/分钟(按年龄)时，需要警惕神经原性肺水肿。 二、重症病例早期识别，(四)循环功能故障：冷汗、四肢发冷、皮肤花样、心率增加快(140-150次/分，按年龄)、血压升高、毛细血管充盈时间延长(2秒)。 (5)外周血WBC订正数上升：外

7、周血WBC超过15109 /L，其他感染因子除外。 (6)血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。 可疑神经系统疲劳的病例应及早进行脑脊液检查。 EV71感染重症病例筛选的关键是密切监测并及时记录患儿的精神面貌、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度及呼吸、心率、血压等。 辅助检查、实验室检查血象：白细胞及中性白血球正常或升高。 生化：部分肝酶催化剂和/或心肌酶催化剂谱升高，重症患者血糖可升高。 脑脊液：合并脑炎可见脑压升高，细胞球数正常或轻度增加，蛋白正常或升高，糖氯元素正常。 物理x线检查：胸片可表现为肺纹理增加、网状、点片状或大片状阴影，部分病例以单侧为主，可迅速发展为双侧大阴影，

8、辅助检查，核磁共振3360以脑干和/或脊髓灰质障碍为主。 脑电波：可表现为祢扩散性慢波，少数出现棘慢波。 心电图3360无特异性变化，可见窦性心动过速或过缓、STT变化、确诊病例、病原学检查3360特异性EV71核酸阳性或EV71细小病毒血清学检查：特异性EV71抗体检查阳性、三、治疗要点，EV71感染重症病例自第2期至第3期1天内因此，必须根据临床各期不同的病理大姨妈过程，采取相应的急救措施。 三、治疗要点，第一期：不需要住院治疗，以对症治疗为主。 门诊医生嘱咐患儿监护者仔细观察，如出现EV71感染危重病例早期表现，应及时就诊。 三、治疗要点、二期：使用甘露醇等脱水利尿剂适当控制颅内高压液体

9、进入量的高烧持续，对于有脊髓障碍或病情进展迅速的病例，可以适当应用c型球蛋白。 仔细观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展成重症型的高风险因子，特别是3岁以内，病程5天以内的病例。 三、治疗要点，第三期：应接受ICU治疗。 在第二期治疗的基础上，阻断交感神经兴奋性，立即应用血管活性药物如米力农、酚妥英等，给予云同步氧气治疗和呼吸支持。 适宜应用c型球蛋白、糖皮质激素，不建议抗微生物剂的预防性应用。 三、治疗要点，第四期：根据第三期治疗化学基，早期应用呼吸机，进行正压通气或射频波通气。 肺水肿和肺出血的病例，呼气末正压(PEEP )应适当增加，不应频繁吸痰。 低血压休克患者可应用

10、多巴胺、多巴胺、肾上腺激素和去甲肾上腺素等。 严重心肺功能不全病例可以认为是体外膜氧合治疗。 三、治疗要点，第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复肢体功能故障者给予康复的个别病例需要长期机械通气治疗，以维持生命。四、治疗措施、(一)一般治疗。 注意隔离，注意避免交叉感染的清爽饮食，注意口腔和皮肤的护理药物和物理降温退热患儿保持安静的痉挛病例是使用为你安、咪达唑仑、吩咐注音字工具等抗痉挛吸入的氧气，保持呼吸道通畅的营养支持，维持水电解质平衡。 四、治疗措施、(二)液体疗法。 EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心力衰竭，应适当控制液体的进口量。 脱水降低颅压的同时限制液体的摄取。 提出了

11、给予大姨妈需要量60-80ml/(kgd ) (脱水剂不修正)，等速给予，即2.5-3.3ml/(kgh )。 请留心的血压稳定。 四、治疗措施、第四期：休克病例应用血管活性药物及云同步，给予生理盐溶液10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，然后适当补液，以短期避免大量扩张。 尚不能纠正者给予胶体液。 条件医疗机构可以采用中心静脉压(CVP )、有创动脉血压(ABP )、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO )指导补液。 四、治疗措施、(三)脱水药的应用。 必须在严密的监测下使用脱水药。 无低血压和循环障碍的脑炎和肺水肿患者，液体管理在以脱水剂和限制液体为主的患者发生休克和循环不全的

12、情况下，应在纠正休克、补充循环血液量的前提下使用脱水剂。 常用脱水剂有：1.高渗脱水剂： (1)20甘露醇0.5-1.0g/(kg次)，q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后可发挥脱水作用，作用可维持3-的重症颅内高压或脑疝时，接触剂量为1.5-2g/(kg次)，2 四、治疗措施，(2)10甘油果糖0.5-1.0g/(kg次)、q4-8h、快速静脉滴注、注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。 重症病例可交替使用上述两种药物，每34h使用一次。 2 .利尿剂：心理功能故障者可先注射速尿1-2mg/kg，进行评价后确定脱水药物及其他急救措施

13、(如气管插管使用呼吸机)。 3 .人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压、减轻脑水肿、半寿期长、作用时间长。 用法： 0.4g/(公斤次)，常与利尿剂并用。 四、治疗措施、(四)血管活性药物的使用。 1第3期：本期血流动力学常为高动力高阻力，皮肤纹理，四肢冰凉，但不是真正的休克状态，以使用扩血管药为主。 常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量0.25-0.75g/(kgmin )，一般使用72小时以下。 血压高者血压特罗尔在该年龄段重度高血压值以下，正常血压以上，可使用酚妥拉明1-20g/(kgmin )或硝普钠金属钍0.5-5g/(kgmin )，一般由少量逐渐增加接触剂量

14、，逐渐调整至适宜的接触剂量。 四、治疗措施，2第4期：治疗和第3期。 血压下降后，可低于同龄人正常下限，停止使用血管扩张剂，使用正性肌力和升压药。 可服用多巴胺(5-15g/kgmin )、多巴苯胺(2-20g/kgmin )、肾上腺激素(0.052g/kgmin )、去甲肾上腺素(0.052g )的儿茶酚胺类药物从低用量开始，希望能维持接近正常血压的最小用量以上药物无效者可以试用左西孟旦(首先以12-24g/kg的负荷量静注，然后维持在0.1g/kgmin )、血管加压素(每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时间取决于血流动力学的改善情况)等。 四、治疗措施，(五)静脉c型球蛋白(IVIG

15、 )的应用。 在细小病毒感染治疗中应用IVIG，主要针对严重脓毒症。 从EV71感染重症病例的发病机制来看，有证据显示下丘脑和/或延髓损伤能使交感神经系兴奋，引起神经源性肺水肿和心脏损害，而EV71感染是否能引起重症脓毒症，且IVIG对EV71感染重症病例的正确疗效尚无一盏茶根据的医学证据四、治疗措施根据文献报道和大量临床专门人才经验，不建议二期使用IVIG，可考虑在脑脊髓炎和高烧等中毒症状严重的病例中使用。 第3期应用IVIG可能发挥一定的病情阻断作用，应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁的急性肢体麻痹症安静状态下呼吸频率超过30-40次/分钟(按年龄)出现冷汗、四肢发冷、皮肤纹理，心率加快1

16、40-150次/分钟(按年龄) 。 可在1.0 g/(kgd ) (连续2天使用)下使用。 第四期使用IVIG的效果有限。 目前，内资企业生产含有专一性EV71免疫球蛋白和EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。 四、治疗措施、(六)糖皮质激素的应用。 糖皮质激素可抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定胞质膜，恢复纳金属钍泵功能，防止或减弱自由基对脂质的过氧化反应。 多数专门人才认为糖皮质激素有助于减轻EV71感染引起的脑水肿和肺水肿，但缺乏对一盏茶证据的化学基医学证据的支持。 第二期一般不主张使用糖皮质激素。 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。 可选择甲基泼尼松龙1-2mg/(kg

17、d )、氢化可的松3-5mg/(kgd )、地塞米松0.2-0.5mg/(kgd )，少数病情严重、进展快的可选择荷尔蒙激素冲击疗法：甲基泼尼松龙15-，病情稳定后应尽快停止。 是否应用大量糖皮质激素冲击治疗仍有争议。 四、治疗措施、七)抗病毒药物的应用。 目前尚无准确有效的抗EV71细小病毒药物。 利巴韦林体外试验证实有EV71的复制和抑制部分失活的作用，用法为10-15mg/(kgd )，分2次静脉滴注，发病48小时内开始用药，疗程为35天。 四、治疗措施、(八)机械通气应用。 1机械通气的时间节点。 早期气管插管应用机械通气，特别是PEEP对于减少肺渗出、阻止肺水肿和肺出血发展、改善通气

18、和提高血氧饱和度非常重要。 机械通气指征为(1)呼吸急促、迟缓或节奏改变；(2)气道分泌物呈淡红色或血性；(3)短时间肺部出现湿性啰音；(4)胸部x线检查提示肺部渗出性病变；(5)脉搏容积血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分压(PaO2) 四、治疗措施、2机械通气模式。 用正常压力控制通风，但也可以选择其他模式。 有漏气和顽固性低氧血症者可使用射频波振荡通气。 3机械通气残奥仪表调整。 (1)目标： PaO2维持在60-80mmHg以上，二氧化碳分压(PaCO2)维持在35-45mmHg，特罗尔肺水肿和肺出血。 (2)有肺水肿或肺出血者，提出呼吸机早期调节残奥计：吸入氧浓度60%-100%，pip 2030 cm H2O (包括peep )，PEEP6-12cmH2O，R20-40次/，四、治疗措施、呼吸机的残奥计根据病情变化及时调整如果肺出血未特罗尔或血氧未改善，则每次增加PEEP2cmH2O，一般不超过20cmH2O。 在云同步上调节PIP，留心湿气量稳定。 只有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%、pip 1525 cm h2o (含peep )、PEEP4-5cmH2O、R20-40