前列腺癌放射性粒子植入术讲课.ppt

1、,北京大学第一医院泌尿外科 北京大学泌尿外科研究所 李学松 周利群,前列腺癌放射性粒子植入术 -近距治疗,概 述,前列腺癌是美国男性中最常见的恶性肿瘤之一 中国人发病率近年来显著升高 目前的治疗方式有： 等待观察 根治性前列腺切除术 外照射放射治疗（EBRT） 放射性粒子近距治疗 内分泌治疗 化疗 基因治疗 免疫治疗,前列腺癌的治疗,高分级PIN 局限性 局部晚期 转移性 非激素依赖,根治性切除术 放射治疗 观察等待,放射治疗 激素治疗 观察等待,激素治疗,T3-4,治疗方法:,化疗 核素,时间 (年),PIN, 前列腺原位癌,TxN0M0,M1,AI,近距治疗,近距治疗,前列腺癌近距离治疗,

2、近距离治疗（Brachytherapy） 将放射源直接放入被治疗的组织内或人体的天然腔内进行照射 包括腔内照射、组织间照射等 前列腺癌近距离治疗,即放射性粒子植入术 通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺及其周边，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。,美国接受近距治疗的 前列腺癌患者的比例,现 状,美国： 1996年，4.2%的前列腺癌患者接受近距离治疗。 1999年，近距离治疗已和前列腺癌根治术一样普及。 2004年，35的新发病例接受近距离治疗，而同年接受根治手术的新发病例为30。 Biomed Bus Intl Newsletter, 1997, 20:

3、136-137 Medical Data International, August 1999 根据美国西雅图前列腺研究中心提供数据,前列腺癌近距治疗的优势,简单的门诊治疗 微创 安全的麻醉 出血少 恢复快 不改变生活方式,放射范围精确 放射范围局限 不受前列腺活动的影响 医护人员放射暴露极小 方便省时 局部剂量高,近距治疗vs根治性手术,近距治疗vs外照射治疗,前列腺癌近距治疗的历史,放射源 能量 半衰期 开始时剂量率 无限大时剂量 KeV days cGy/h Gy 永久植入 125I 28 60.2 7 160 103Pd 21 17 18-20 120 暂时插置 192Ir 340 7

4、0 高，可变 可变，30-40,放射源的选择,前列腺癌近距治疗方法 暂时插置（高剂量率 192Ir ）,前列腺癌近距治疗方法 永久植入（低剂量率）,放射性粒子源 seed 国内仿制6711型。,放射性粒子,内含吸附有活性125I的银丝，外壳为钛合金管并经激光焊接而成直径为0.8mm、长为4.5mm的微小颗粒。 125I 释放的光子平均能量为27.4keV，半衰期60天，组织穿透力1.7-2cm。 主要利用射线，通过破坏DNA双链, 使细胞出现增殖性死亡,粒子活度计,放射源 单独近距治疗 近距治疗+40-50Gy外照射治疗 Gy Gy 125I 144 100-110 103Pd 115-120

5、 80-90,放射剂量的选择,患者的选择近距治疗作为单一治疗,al 2000,T1-T2期 和 Gleason评分2-6 和 PSA10ng/ml,近距治疗+外照射,T2b,T2c期 或 Gleason评分8-10 或 PSA20ng/ml,多处活检阳性 双叶活检阳性 MRI提示穿透包膜,近距治疗+内分泌治疗,2000,前列腺大（60ml）,患者的选择:临床排除标准,预期寿命5年 较大的或愈合不良的TURP创面 无法接受的手术危险 远处转移,患者的选择:相对禁忌征,中叶大 既往盆腔照射 AUA评分高 多次盆腔手术史 严重的糖尿病伴有愈合障碍,以下患者出现并发症的危险增加：,患者的选择:相对禁忌

6、征,既往TURP 腺体的体积60ml 中叶凸出 精囊受侵,以下情形造成技术困难可能导致剂量不足：,粒子植入治疗的行政管理,工作人员培训：上岗证及培训 医院资质 放射性核素管理,前列腺癌近距治疗所需设备、器械,治疗计划系统 粒子植入系统 固定系统 辅助系统 防护设备,治疗计划系统,主要为计算机计划系统 描述前列腺的三维解剖结构 对治疗靶区和保护区进行计量计算 三维方式评估剂量,植入针,Mick Applicator,粒子植入系统,粒子植入枪（必备）,粒子植入系统,粒子植入针（必备）,粒子植入系统,粒子钳 消毒专用箱 粒子仓 装载器,固定系统,前列腺手术定位架,前列腺癌粒子治疗设备,前列腺癌粒子治

7、疗专用床,辅助系统,B超 经直肠探头,防护设备,伽玛射线检测仪 防护屏 铅衣 防辐射眼镜 防辐射手套,放置原则,根据放射剂量曲线图放置粒子。 参考美国近距离治疗协会（American brachytherapy society, ABS）建议： 125碘近距离治疗靶剂量：145Gy(戈瑞), 加用外放疗靶剂量:110Gy, 靶区包括前列腺及前列腺周边0.30.8cm范围, 通常靶区体积为实际前列腺体积的1.5 2.0倍左右。,粒子植入操作程序,效果评估,植入手术,器械准备,预定粒子,TPS,TPStreatment planning system;治疗计划系统,粒子植入术模式图,美国西雅图前列

8、腺研究中心,粒子植入术,手术具体操作,术中应用B超采集前列腺图像 将图像传送至计算机治疗计划系统 重建前列腺三维形态,设计粒子植入靶点 调整控制尿道周围及直肠周围的剂量 将植入套管针经模板引导系统及会阴部穿刺入前列腺,通过超声纵、横断面观察引导植入针至前列腺准确位置 使用植入枪将粒子植入准确的靶位,经会阴植入放射性粒子X平片,Belldegrun et al 2000,经会阴植入放射性粒子CT评估,术后处理,当天查平片明确粒子分布。 术后保留尿管1-3天，如术前有明显排尿困难及IPSS评分较高者可以适当延长保留尿管时间。 术后近期常规使用-受体阻断剂。 术后每隔3月复查PSA, 2年后每隔6月

9、复查1次。 术后4-6周查盆腔CT，之后每3-6月查1次。 随诊包括肛门指检、PSA复查及影像学检查，必要时术后2年行穿刺活检。,术后注意事项,术后2天避免重体力活动。 观察尿袋中有无粒子排出，如有，用镊子夹起，放入铅罐中，通知厂家收回。 术后1周内应进行尿液过滤检查，以防粒子丢失。 术后2月内，孕妇及儿童应避免和患者近距离（1米）接触。 1-2月内禁性生活,泌尿系症状,前列腺近距治疗的并发症,尿路刺激症状 尿潴留 尿失禁 肉眼血尿等,肠道症状,腹泻 便血 直肠溃疡 前列腺直肠瘘,前列腺近距治疗的并发症,性功能,勃起功能障碍 性欲减低 血精,极少数的情况下还可能发生粒子移位,粒子移位,医务人员

10、的安全性,放射性籽源植入人体前始终包埋在专用容器和器械中，术者不直接接触。 如医生一年中施行粒子植入术100例次，每次放射性粒子的活度10mCi，与粒子距离30cm，接触时间1小时，则一年接受剂量约为14mSV，如手术时穿0.1mm铅当量的防护衣，年剂量降低到0.40.5mSV，显著低于国家规定执业照射年剂量20mSV的限量 天然辐射每年2mSV,SV希沃特,陪护人员的安全性,以125I籽源为例，粒子活度10mCi，植入距体表10cm深处，陪护人员与患者距离1米，每天12小时陪护，直至患者体内辐射衰减结束，则该陪护人员的接受剂量约为0.31mSV，低于一次X线胸透的剂量（22.5mSV） 放射

11、防护基本方法： 时间：正比 距离：平方反比 屏蔽 ：指数衰减 粒子植入术辐射易于防护、对患者和医护人员的照射损伤很小。,疗效,基本和前列腺癌根治手术及外放疗相当。但近距离治疗患者的年龄比接受根治术的患者的年龄大8岁。（Euro Urol, 2003, 44: 40-46.）。 目前随访的主要是在80年代末及90年代初的病例，其疗效已经和根治术相当。近10年来随着三维治疗计划系统的出现，粒子植入的准确性和剂量分布的均一性均有显著提高，今后的疗效可能还会进一步提高。,前列腺近距治疗:治疗策略Stone NN,et al. J Urol 1999;162:421-426. J Urol, 2003,

12、 169:1643-1652.,前列腺近距治疗：12年经验Radge H,et al. Cancer 2000;89:135-141.,1987.1-1989.1，西北医院229例前列腺癌患者，平均年龄70岁 ，T1/T3，低-高Gleason分级。平均随访110月。,分组 例数 临床特征 治疗方法 无病生存率 第一组 147 低分级/分期 125I或103Pd单纯近距治疗 66% 第二组 82 前列腺外侵犯的危险高 近距治疗+45Gy外照射 79% 总 计 229 70%,近距治疗vs根治性切除治疗:回顾性比较Ramos CG,et al. J Urol 1999;161:1212-1215

13、.,1983.5-1998.4，421例，T1-T2，Geason 评分 6,各种治疗方法5年无病生存率比较,各种根治性疗法治疗方式的选择,近年在美国接受三种根治性治疗方式的患者约各占1/3， 患者选择哪一种治疗方式主要受医生的影响。 医生倾向性： 泌尿外科医生：前列腺癌根治术 肿瘤放疗科医生：近距离治疗或外放疗,前列腺近距治疗后的生活质量Bacon CG,et al.J Urol 2001;166:1804-1810.,前列腺近距治疗+内分泌治疗,目的： 缩小肿瘤，减少近距治疗的技术困难； 扩大近距离治疗的应用范围，使其不仅可用于治疗局限性前列腺癌，也可用于治疗更晚期的前列腺癌； 与近距离治疗协同作用。,前列腺近距治疗+内分泌治疗,Potters, et al, J Clin Oncol 2000;18:11871192. 采用回顾性配对分析方法 例数 前列腺体积 5年无PSA复发率 单纯近距离治疗 449 0.05 虽然两组无显著性差