肺结核课件资料.ppt

1、肺 结 核Pulmonary Tuberculosis,一、概述,结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，各脏器均可受累，以肺结核最常见。 严重危害人民健康的主要公共卫生问题 单因所致感染性疾病中死亡率最高的疾病 成人最主要的传染性杀手,1882年Koch发现了结核菌 1890年Koch创建了结核菌素 1908年Calmette发明了卡介苗 ,结核病研究史上的决定性进展,（一）目前结核病流行趋势,全球1/3受到结核分枝杆菌感染 每年新发结核病1000万人 每年死于结核病300万人, 亚洲约 18万人,全球结核病形势严峻,高患病率 367/10万 高死亡率 29/10万 高耐药率 初始耐药18.

2、6% 继发耐药46.5% 低年递减率 3.2%,（二）我国第四次流调资料,（三）造成流行现状的原因,结核病和HIV的碰撞 耐药菌株的产生 大量移民、流动人口 忽视结核病的防治,二、病因和流行病学,结核杆菌1882年Koch发现属分枝杆菌，生长慢、染色具有抗酸性（人型为主,牛型、非洲型、鼠型） 生物学特性 (多形性、抗酸性、生长缓) 理化特性（三强三弱）,（一）病原体,呼吸道传播：带菌者 飞沫 健康人 吸入。 尘埃 消化道进入：牛结核菌(牛奶)，(少见)。 皮肤、泌尿生殖道传播(极少见)。,二、病因和流行病学,（二）传播途径,二、病因和流行病学,（三）决定发病因素,入侵细菌毒力和数量 降低人体抵

3、抗力的因素 年龄和性别,三、结核病的免疫和变态反应,免疫力 非特异和特异 变态反应 迟发性变态反应 免疫和变态反应的关系,(一)免疫力： 自然免疫：非特异性 获得免疫：接种卡介苗、结核菌感染后 特异性的，结核免疫属细胞免疫。,(二)变态反应(过敏反应)：,感染结核菌后4-8周，机体对结核菌及代谢产物所发生敏感反应。结素试验阳性。未种卡介苗或未感染者，结素试验阴性。 具有变态反应者，再遇结核菌，致敏T细胞淋巴细胞释放各种因子，病灶出现炎症，坏死等全身症状(常见I型)。,(三)变态反应与免疫反应的关系：,（46周后）再次,2至3天后,局部红肿溃疡，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部

4、红肿溃疡，然后愈合结痂,变态反应对免疫有有利和不利面：,有利面：对结核菌产生特异免疫力。 不利面：反应过强、组织损伤(渗、坏、洞) 综上述：入侵结核菌数量、毒力、人体免疫力、变态反应的高低，决定感染后结菌的发生、发展与转归。,【病理】,一、基本病理改变 渗出：病灶处充血水肿、细胞浸润 以增殖为主：细胞吞噬、消化结核菌，形成结核结节。 以变质为主：组织呈干酷样坏死。 上述三种病理改变存在同一病灶中，但以一种为主。,肺结核病（结核结节）,四、转归,增殖性 吸收消散 渗出性 纤维化 干酪坏死 钙化 闭合，净化空洞，结核球 空洞 排菌 血道、支气管播散 破入胸腔 气胸、脓胸,五、临床表现,（一）高危、

5、易感人群 糖尿病、营养不良、恶性肿瘤、尘肺、吸毒、长期使用激素或免疫抑制者 婴幼儿、青春期及老年是三个发病高峰组,五、临床表现,（二）全身中毒症状 发热 长期发热 热型多样,多半为午后低热 不伴畏寒、寒战 其他 盗汗、乏力、纳差、消瘦、面颊潮红、 月经不调等,五、临床表现,（三）呼吸系统症状 咳嗽 咳痰 慢性（34周） 咯血 咯血量不等 胸痛 胸膜痛 呼吸困难,（四）体征 锁骨上下及肩胛间区湿罗音,五、临床表现,六、结核病诊断方法和评价,病因学诊断 辅助诊断,1.涂片抗酸染色镜检法 必不可少的诊断和考核手段 灵敏度低，特异性差,(一)病原学检查,2.集菌法 集菌和荧光染色相结合， 快速、阳性率

6、较高。,(一)病原学检查,3.培养法 特异性高，10菌/ml痰呈阳性 耗时长，需48w,(一)病原学检查,(一)病原学检查,4.分子生物学技术或基因诊断技术,聚合酶链反应（PCR）,检出1100fg纯化MTBDNA, 优点 快速、高灵敏、高特异、操作方 便、无需培养 缺点 无标准化、规范化标准, 假阴性 假阳性问题,4.分子生物学技术或基因诊断技术 新的核酸体扩增技术 耐药基因的检测,(一)病原学检查,（二）组织学诊断,不列为常规检查，适合于菌阴且鉴别诊断困难的肺结核或肺外结核,方法 肺活组织检查 胸膜活组织检查 淋巴结活检、经纵隔淋巴结 活检,(二)组织学诊断,(三)辅助检查,1. 免疫学诊

7、断方法 PPD试验 测知机体变态反应,机理 结核抗原受感染 吞噬细 抗原提呈至 的机体 胞吞噬 淋巴细胞 致敏小淋巴细胞 再次接触抗原 产生淋巴因子 皮肤反应因子 巨噬细胞活化因子(MCF)PPD试验() 巨噬细胞移动抑制因子(MIF),PPD试验,PPD试验,方法 常用皮内注射法，分级 进行 二期试验 一周后重复PPD试 验（加强前次效应）, 结核菌素试验的结果判断 皮肤红肿硬结直径(D) 结 果 4mm 59mm 1019mm 20mm或20mm 表面水泡、坏死,PPD试验,结核菌素实验,PPD试验, 成人 表示结核性感染(城市居民感染率达80%)，不能诊断为结核病。,临床意义,PPD试验

8、,临床意义 成人 表示体内有活动性结核或淋巴结结核和结核性胸膜炎，具有诊断价值。,PPD试验, 3岁以下婴幼儿 不论有无症状，均表示活动 性结核病,临床意义,PPD试验临床意义,PPD阴性严重结核患者及危重病者； 使用各种免疫抑制剂者； 淋巴细胞免疫缺陷病(肿瘤、结节病)AIDS 营养不良及老年患者。 结核感染早期4-8W；,2. 血清学诊断,主要用于菌阴肺结核和肺外结核诊断, 溶菌酶（LZM） TB30g/ml，Ca1Ca,3. 酶学诊断,用于胸水鉴别诊断,TB45U/L，Ca1Ca,3. 酶学诊断, 腺苷脱氨酶（ADA）,4. 纤维支气管检查,不典型病例的诊断和鉴别诊断,5. 其他实验室检

9、查, 血沉 血常规,1) 胸部X线检查 诊断肺结核必备 发现早期病变、反映病灶部位、范围、形态、密度和动态变化，但无特异性,6. 影像学诊断, 方法 透视、摄片、特殊体位 摄影、体层投影 特征 浸润性病灶、纤维钙化的 硬结病灶、干酪性病灶和 空洞 好发部位 两上肺野、锁骨上下 区域或下叶背段,胸部X线检查, 类 型 X线表现 原发综合征 亚铃状阴影，（肺内原发病灶、肿 大肺门淋巴结或纵隔淋巴结及两者 间条索状淋巴管炎）血行播散型肺结核 急性 两肺呈粟粒状阴影，分布均匀，密 度一致，大小相近。 亚急性或慢性 两中上肺野粟粒状阴影,病灶可融 合,大小不等,密度不一 ,不同类型肺结核典型X线表现,

10、类 型 X线表现 继发性肺结核 两上肺、肺尖云絮状、斑片 状阴影，边缘模糊较高密度 不均一、大片状阴影, 常有 透亮区或空洞(干酪性肺炎) 伴有纤维增生灶或钙化的厚 壁空洞，即多形态病灶混合 存在（慢性继发性结核）结核性渗出性胸膜炎 ,不同类型肺结核典型X线表现,2)胸部CT 发现隐蔽区病变，更好显示 病灶特征3)磁共振成像（MRI）,6. 影像学诊断,空洞、增殖、渗出胸膜病变,增殖性,干酪、渗出、增殖,空洞、增殖、渗出胸膜病变,干酪性病变虫蚀状空洞,结 核 球,结 核 球,4) 数字减影血管造影（DSA） 确定大咯血的原因和部位，便于 栓塞止血5) 放射性CT（ECT） 显示脏器功能代谢变化

11、，即形态学变化之前的情况，有助早期诊断,6. 影像学诊断,6. 影像学诊断,6) 超声断层显像 B超 胸腔积液的定位和定量 彩色多普勒血流显像, 有结核病全身或呼吸道症状或有肺 结核病的接触史 胸片显示常见肺结核的X线征象 痰结核杆菌阳性是确诊肺结核的特 异性依据 抗结核治疗有效,七、诊断与鉴别诊断,(一)诊断要点,(二)诊断记录程序, 病变范围及部位 分类类型 痰菌化疗史左上、中、 型原发型肺结核 涂(-)(+) 初治 下肺野 型血行粟粒型肺结核 培(+)(-) 型继发型肺结核 无痰 复治右上、中、 型结核性胸膜炎 未查下肺野 型其它肺外结核 痰菌阴性肺结核：是指痰涂片三次阴性及一次培养阴性

12、的肺结核。, 双上肺继发型肺结核，涂 (+),复治 左侧结核性胸膜炎,涂(-)培 (-),初治,(三)具体书写格式,初治： 尚未开始治疗的患者； 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者； 不规则化疗未满1个月者。 复治： 初治失败者； 规则用药满疗程者痰菌又复阳性者； 不规则化疗超过个月者； 慢性排菌者。, 慢性阻塞性疾病 肺炎 肺脓肿 支扩 肺癌,(四)鉴别诊断, 加强对结核病的认识 长期咳嗽患者的检测 纤维支气管镜检查 诊断性抗结核治疗,(五)如何提高肺结核诊断率, DOTS是结核病控制的首要 策略 传统休息和营养疗法只起辅 助作用,八、治疗原则,抗结核药物的研制 乙 对 吡 环 硫卡 乙

13、 卷 链 氨氨 紫 异嗪 丝 异那 胺 曲 利 霉 柳硫 霉 烟酰 氨 烟霉 丁 霉 福 素 酸脲 素 肼胺 酸 胺素 醇 素 平 1944 1946 1950 1952 1955 1956 1961 1962 1966,A菌群 B菌群 C菌群 D菌群,- -,- -,- -,INHRFPSMPZA,RFP1h INH24h,PZA INH,机体免疫机能,抗结核药物与菌群,化疗进展六阶段,短程化疗时代 间歇化疗的应用 不住院化疗的开展 标准化疗方案的形成 药物联合的开始（S+P） 抗结核药物的发现,用药方法的革新,两阶段用药法,顿服法,间歇疗法,高效,低毒,方便,经济,第一线抗结核药物,异烟肼

14、,链霉素,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇,氨硫脲,第二线抗结核药物,氨基糖苷类,硫胺类,利福类,氟喹诺酮类,对氨基水杨酸,环丝氨酸,大环内酯类,砜类,结核放线菌素N,-内酰胺类抗生素+酶抑制剂,紫霉素,异烟腙,1. 常用抗结核药物,(一)抗结核药物治疗,1）常用抗结核药物成人剂量和机制及主要副反应, 利福喷丁（迪克菲）高效、 长效、安全、依从性好 氟喹诺酮类 尤适用复治涂阳肺结核 复合制剂,2） 抗结核新药,2） 抗结核新药, 复合制剂 Rifina (商品名卫非宁,HR组成) Rifeter (商品名卫非特,HRZ组成) Dipasic(商品名力排肺痰HP组成 ), 目的 强有效杀菌控制疾病基础

15、 上灭菌以防止复发 影响因素 药物杀伤作用，TB 耐药性和宿主机体功能状态 五大原则 早期、联合、规则、 适量、全程,3） 用药原则,4）化疗方法及化疗方案 1、化疗方法 （1）标化与短化； （2）两阶段用药； （3）督导用药：DOTS。 2、化疗方案,（1）初治方案： 初治涂阳方案：2HRZE(S)/4HR，2HRZE(S)/4H3R3， 2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3，2HSP(E)/10HP(E),1HS/11H2S2 初治涂阴培阴病例：2HRZ/4HR，2H2R2Z2/4H2R2，1HS/11HP(E). （2）复治方案：2HRZSE/46HRE,2H3R3Z3S3E3/6H3

16、R3E3,（3）耐药肺结核：强化期最好有5种药物组成，巩固期至少有3种药物，一般在痰菌阴转后，继续用药治疗1824个月。选用敏感二线药物：如卡那霉素、1321TH、CP、氟喹诺酮类等，, 痰菌阴转 症状消失 病灶吸收,6） 疗效考核,适应证 重症结核病有发热者 结核性渗出性胸膜炎,(二)类固醇激素,（三） 咯血防治,咯血窒息： 表现：突然停止喀血，并出现呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，烦躁不安等症状时。常为喀血窒息。 处理：体位头低脚高，俯卧位；拍背；清除积血；硬质纤支镜、气管切开。,（三） 咯血防治,大咯血窒息的抢救：咯血窒息表现：突然停止喀血，并出现呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，烦躁不安等症状时。,抢救 迅速排除呼吸道积血：体位头低脚高，俯卧位；拍背；清除积血；硬质纤支镜、气管切开。 吸氧 呼吸兴奋剂治疗 心肺复苏原则抢救 纠酸，扩容，控制血压,八、预防,（一）WHO推荐的战略,治愈病人 终止疾病扩散 预防耐多药性结核病,在传