下肢动脉血栓及护理.ppt

1、下肢动脉血栓闭塞介入术后血栓溶解护理，科室：中心ICU发表者：孙湘、目录、概念、适应证、工作原理、健康宣教、护理，5是从心脏或近侧动脉壁脱落或从外部进入动脉，被血流向远侧推而闭塞动脉血流，引起肢体缺血和坏死的动脉栓塞： 1 从心脏和动脉壁脱落的血栓和粥样噬菌斑等栓子随血流流向远端动脉，挂在比栓子小的动脉上堵塞管腔，发生肢体、脏器和组织的缺血和坏死。 概念上，下肢动脉血栓：高危人群和易发部位，动脉栓塞高危人群：中老年、高血压、高脂血症、高(血液)黏性系数、高烟中毒的人，特别是冠心病、发作心梗的人、心房颤动的人，动脉粥样硬化和腹主动脉瘤的人多发，动脉损伤、罹患癌症、心脏黏液瘤也是动脉栓塞的原因。

2、好发部位：据统订，动脉栓塞多发于下肢，最常见的是股动脉，其次是髂内动脉和腹主动脉分支，上肢动脉的3/4发生于肱动脉，也可能发生腹腔内动脉，最常见的是肠系膜动脉栓塞引起的小肠坏死。 1心源性：最常见的病因为心源性，以往以风湿性心脏病为主。 在风湿性心脏病中，特别是二尖瓣狭窄时，心房内血流停滞加上内膜风温病变，血液纤维附着心房壁容易形成血栓，近年来心脏源性质及相应发病率发生变化，风湿性心脏病不占正如以前绝对优势，动脉硬化和心肌梗死发挥更重要的作用， 冠状动脉心脏病，特别是当心肌梗死、左心室扩大、收缩无力、血液不能排出时，更容易引起血栓形成。 2血管源性：动脉瘤、动脉硬化时动脉粥样物质引起的栓塞最近

3、在增加。 大栓塞来源于大动脉粥样物质、血栓和胆因醇结晶的混合物，脱落到动脉循环。 小栓塞是胆因醇结晶的释放和溃疡性动脉硬化斑的脱落引起的。 3压电石英原性：心脏人工瓣膜置换与人造血管移植、动脉造影、肾透析动静脉瘀、动脉置管、动脉疾病腔内治疗均可引起动脉栓塞。 病因，临床表现，1，皮肉之苦：是发生突然地剧烈患者疼痛，最初出现的症状。 部分患者仅感到酸痛或钝痛，少数患者的皮肉之苦不明显，感到丧失和麻木。 肢体远端疼痛最剧烈，活动时皮肉之苦加重，限制活动。 安静痛，休息时间也能感觉到肢体痛、麻木和感觉异常，特别是夜间最明显的2、感觉异常和运动障碍：栓塞部位远端因神经末梢缺血引起感觉和运动障碍。 出现

4、感觉丧失或感觉异常，患肢麻木，有针刺样感的栓塞近端有感觉过敏区或感觉减退区，感觉异常为袜子式下肢易麻痹症，无活动力，有时脚丫子下垂。 活动或走一定距离后出现肌肉疼痛、痉挛和疲劳无力，此时患者必须停止活动或走几分钟后继续活动和步行，这一现象医学上表示：“间歇性跛行、血流阻碍血液供给减少后，局部组织出现缺血缺损， 如果大姨妈生化技能紊乱引起的皮下浅血管还残留少量血液，则出现青紫色斑块和条纹，疾病长时间坏死呈紫黑色，在脚丫子远端可见。 浅静脉萎缩，毛细血管充盈迟缓，腓肠肌呈面团儿样。 4、皮温下降：皮温明显下降，触之寒冷，疲劳肢体皮温下降，关节面低于栓塞部位，远处原来如此明显，且边界清晰。腹主动脉末

5、端栓塞者，皮肤温度变化为两侧大腿和臀部，髂总动脉为大腿下部，股总动脉为大腿中部，动脉为小腿下部。 5 .动脉搏动减弱或消失：栓塞动脉经常压痛，其远端脉搏减弱或消失。 栓塞肢体严重缺血46小时坏死。 下肢动脉急性栓塞均有患侧肢体“5P”的征象，即皮肉之苦(Pain )、麻痹症(Parasthsia )、运动障碍(Paralysis )、晕厥苍白(Palor )、动脉搏动消失，血栓溶解技术要求和时间节点选择，技术要求：将导管送入后进行诊断性血管造影明确部位，将导管插入血栓上，或者尽量将导管头包埋在血栓内注入药物。 (导管接近血栓，提高局部药物浓度，提高血栓溶解效果，尿激酶直接活化血栓表面纤维蛋白原

6、)注入尿激酶血栓溶解栓，刚开始血栓溶解，造影至少5-10分钟观察血栓溶解情况。 情况1 :完全再开通后，注入50万单位，拔管后返回病房继续治疗。 如果血栓未溶解或动脉闭塞，保留血栓溶解导管，关闭住院部继续使用微型泵(情况2 :保留导管关闭住院部，将导管与输液泵连接，每小时用尿激酶10万u连续血栓溶解。 观察患肢血液循环情况，24h后再次干预导管室造影。 检查血栓是否溶解，如果没有完全溶解则继续原案治疗，一般的导管留下25d进行拔除。 低分子肝素5000U皮下注射，每天2次。 导管操作损伤动脉壁，术后应柔软，避免引起下肢渗出水肿。 血栓溶解时间节点的选择：相对于新鲜血栓，病程在3d以内者，血栓溶

7、解效率达到100%。 急性血栓形成的血栓溶解疗效优于慢性。 理论上，病程越长血栓机化的可能性越高，机化的血栓不能溶解尿激酶。 但是，最近的临床实践表明，病程较长的髂股动脉闭塞并不意味着闭塞段的一定机械化，血栓溶解后也有很高的再通率。 工作原理，1穿刺部位的选择： (1)对单侧下肢病变患者，采用健侧股动脉穿刺逆行插管，主要是由于血栓溶解术后穿刺部位压迫时间长(最低30分钟)，术后压迫绷带时间长(最低24h )，在患侧发生这些个措施容易引起新的血栓形成。 (2)其次，局部穿刺及长时间导管操作对穿刺动脉造成损伤，也是诱发血栓形成的因素。 穿刺患肢的对侧股动脉和左侧肱动脉，在髂外动脉插入导管。 进行健

8、侧股动脉穿刺，使用引导合十礼器尝试闭塞段，阻力大时，噬菌斑可能狭窄，避免暴力，防止血管的穿山鼠开关或噬菌斑脱落形成新的闭塞。 远程阻塞可能会影响有效的正弦周期的创建。 导游合十礼是通过血栓，导管反复穿插，抽出血栓，确立潜在的通路，血栓溶解血栓的“铺路”，对于大动脉，如股动脉或髂外动脉血栓，可用气囊反复拉伸，可将大血栓撕裂成小血栓，对于狭窄段可用气囊扩张(3)采用双下肢病变、左腋动脉穿刺。 首先由于该部位在术后容易加压绷带，其次从左侧腋动脉进入导管后，容易进入下行大动脉，导管旋转少，容易操作，而右侧腋动脉进入导管后，进入下行大动脉需要大动脉弓，旋转多，难以操作，而且， 右侧锁骨下动脉起源于脑干，

9、如果导管在体内操作时间较长，在其上血栓脱落时容易进入脑内，左侧相对机会较少。 穿刺时尽量采用单壁穿刺，云同步使用动脉鞘，减少对局部血管的损伤，减少血栓溶解后穿刺点血肿、渗出的发生。 心理护理：肢体动脉栓塞患者，发病急促，病情发展迅速，表现患者剧烈皮肉之苦、极度恐惧、焦虑，使患者认识到手术的重要性和延误的风险，并介绍成功例，提高患者的自信心，协助治疗。指导患者绝对卧床，肢体严寒，热敷和马杀鸡尽快做好术前准备：抓紧血液检查、凝血时间、职业凝血酶时间、肝功能和术野等。 术前护理，术后护理，(1)体位护理：术后卧床，床头适度抬起，患肢自然伸展，加刹车器，绝对保持动脉套管位置一定，24h后抬起床头304

10、5，可适度在床上运动，但应防止套管滑动、局部出血。 (2)患肢护理：抬起患肢1530，仔细观察皮肤温度、肤色、感觉、患肢疼痛、肌力及动脉搏动情况，与术前相比，拔出动脉导管可防止穿刺点血栓形成，引起动脉栓塞。 患肢凉，不要热敷，避免血管收缩，减少供血，加重局部缺血和缺氧，或提高组织代谢。 缺血、缺氧加重，皮肤烧伤。 皮肤由苍白转为血色，表示有皮肉之苦的麻木感减轻或消失，皮肤温暖，接触足背动脉，动脉血流的恢复是顺顺利利。 出血的监测和护理。 出血是尿激酶和肝素钠金属钍治疗的主要副作用，在给药过程中监测部分凝血酶催化剂时间(KPTT )、职业凝血酶时间(PT )，在动脉穿刺部位有无出血肿胀，如发生出

11、血或血肿时，立即用无菌操作压迫穿刺部位上方一指动脉。 观察神志等神经系统的症状及体征，观察全身皮肤有无黏触出血倾向，观察痰液、尿色、大便颜色，及时发现出血。 必须减少伤口操作，口腔护理时的动作轻，不要引起出血和恶化，给予容易消化的食物，不要引起消化道出血。 (3)血栓溶解和抗凝血治疗的护理：药物的使用。 带导管回来的是往注射器泵里注入尿激酶。 注意其用量，皮下注射肝素钠金属钍时，指示推一推至少15分钟左右。 (4)动脉鞘的护理：术后用绷带压迫鞘管穿刺部位，使鞘管保持通畅，尿激酶使用结束后用肝素稀释液封管。 在干预治疗期间可以连续发生动脉栓塞，常见的原因是插管时损伤血管壁的导管在血管内停留时间长

12、，使血小板局部沉积形成血栓，拔管时引起栓塞的术后穿刺部位被过度压迫，血流被阻碍，形成血栓1。 拔管后加压包扎穿刺部位，压迫力过大可触及要不得、动脉搏动，压迫时间过长可触及要不得，2030min即可，应密切监测穿刺点周围情况，注意有无血肿、局部发热、皮肉之苦，观察软组织硬度等。 (5)术后进行心电图监测，注意BP、SpO2%、r、24h的出入量等并发症，急性肢体动脉栓塞多继发于器质性心脏病等原发病，术后容易发生心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸功能故障、肺部感染等并发症。 观察神志、瞳孔等神经系统症状和体征，观察呼吸运动，留心有无胸闷和呼吸困难。 进行肺部护理，指导患者正确咳痰，进行深呼吸训练，必要时进

13、行医学超声雾化吸入，预防肺部感染与呼吸功能故障。 强化护肤品，预防褥疮的发生。 (6)心理护理：除去患者因病住院引起的工作、家庭、社会和经济方面的心理问题，最大的心理问题是对疗效的担忧。 大多数患者都有不安、焦躁、紧张甚至恐怖的表现。 鼓励家庭探视，满足患者亲情需求，减轻孤独感解除，减轻心理负担。 减轻皮肉之苦。 皮肉之苦是患者的大姨妈和心理感觉，精神因素使皮肉之苦感增加，皮肉之苦也产生忧郁感。 给予解释、安慰，减轻心理负担，分散注意力，采取适当体位，适时使用镇痛镇静剂减轻皮肉之苦。 尊重对病人的关心。 与患者接触过程中态度温柔，语言温柔，了解患者受到的痛苦。 在实施治疗、护理操作之前，先说明操作内容，在患者的同意和配合下，使患者有一种被接受、尊重、重视的感觉。 (7)功能锻炼：术后24小时可以开始床上轻度运动，适度改变体位，指导防止动脉鞘脱出。拔掉动脉鞘后，在恢复期指导卧床患者进行脚丫子背伸曲动作，促进小腿深静脉血液回流，防止血栓形成的早期运动可以预防肢体静脉血栓形成，可以向患者说明运动的目的，消除顾虑，提高自信心。 特罗尔运动量小，运动适度，健康宣教，休息：头高，脚丫子低，