护理文书、护理交班报告书写内容及要求

1、护理文件、护理班报告的编制内容和要求护理文件的制作内容和要求一、体温表体温表用于记录患者的体温、脉搏、呼吸等情况，主要由护士填写，住院期间体温表排在病历的开头。(1)体温表的写入要求1 .体温表的眉栏项目、日期和页数都用蓝黑墨笔填写。 各眉栏的项目要填写清楚，字要写清楚。2、在体温表40-掌门人电网之间相应电网内用蓝色钢笔填写住院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，并要求具体时间和分钟(不超过42度)休假不写时间(根据医生的指示时间)，纵向冲刺占了两个小格子。 的双曲馀弦值。 (现在没有体温表)3、体温表必须在各页的第一天填写年、月、日，其馀6天不填写年、月，只填写日。 如果您在此页

2、面上跨月或年，请填写月、日或年、月、日。4、体温表在34以下，呼吸、大便次数等其侑各项均用蓝笔画其侑预。5、手术后的天数连续10d填写，10d以内进行手术，第2次手术天数作为分子，第1次手术天数作为分母填写。 /第一次手术3d又第二次手术持续写到3(2)、1/4、2/5、3/610/13、最后手术的第十天。6 .患者因特殊检查或其他原因未测定体温、脉搏、呼吸时，应补充试验填写体温表相应栏。 患者在特殊情况下必须外出时，必须得到医生的行政许可，写医生的指示，并记录在护理班的报告书中。 (注明外出的原因)。 其外出时间，护士对体温、脉搏、呼吸不做测试描绘，回院后体温、脉搏与外出前不相连。7、体温在

3、35(含35)以下者，可以在35横线下用蓝笔写“不升”，与下次测试的体温、脉搏不相连。(二)体温、脉搏、呼吸、大便等记录；1、体温表的记录(1)降温后的体温用红色圆圈“o”表示，再降温前的体温用红线的折断线连接，下次的试验体温与降温前的体温连接。(2)患者高烧多次采取降温措施后仍不下降时，体温表记录空间受到限制，需要将体温表变化情况记录在护理班报告中。(3)常规体温每天测量2次(8am/4pm )。 新入院患者当日体温、脉搏、呼吸4次，次日体温正常者变更为常规试验。 的双曲馀弦值。 (各科也可根据专业特点进行测试)(4)手术患者在手术当天早上测量体温，术后3天1天4次，正常后1天1次，危重病人

4、测量体温4次以上。(5)发热患者每隔4h进行一次测试。 患者体温在38以下者，适当免除12pm和4am试验。 体温正常后连续测量3天，改变正常测试。(6)二、三级护理体温正常者，每天测量一次。 (必须是4pm )2 .脉搏记录(1)脉搏用红点表示，连接曲线用红笔描绘。(2)脉搏与体温相遇后，在体温标记的外面画一个红圈。(3)短脉搏测试由两人去云同步，一人用听诊器听心率，一人测量脉搏。 心率是红圈“”，脉搏是红点“.”，红线分别连接“”和“.”，心率和脉搏两曲线之间用红线的斜线构成图像。3 .呼吸记录呼吸图用数字表示，相邻的2次呼吸用蓝色笔上下错开，记入“呼吸频率”项目的相应时间纵列(第一次，先

5、上，后下记入)。4、大便记录(1)用1)4pm测量体温时询问患者24h内大便次数，用蓝笔填写。(2)大便失禁者，以“*”表示。(3)3d内无大便者，结合临床适当处理。 处理后的大便次数记录在体温表上。(4)灌肠1次后大便1次，当天大便次数栏写1/e，大便2次写2/e，无大便写0/e。(三)其他内容记录1、出量(尿量、痰量查产水量、呕吐量)、入量记录应根据医嘱和病情如实填写24h总量。2 .记录血压、体重血压、体重应按医生指示或护理的通常方式测量并记录，每周至少一次。 住院当天需要记录血压、体重。 住院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。3、血压单位为mmhg，新入院

6、患者(包括7岁以上的小盆友)的初次血压通常记录在体温表的相应栏内，之后每周测量，医生的指示有特别要求按照医生的指示执行。 手术患者在麻醉科接待患者之前必须先测量一次血压，并记录在体温表上。 术后按照医生的指示测量血压。护理班报告书制作要求1、填写楠栏及文件中记载的项目：年、月、日、原病人数、住院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数(空项目加斜线)。2 .按照以下顺序，按床号顺序写报告书写上离开住院部的病人数(出院、转出、死亡)，注明离开的时间，转入什么科或呼吸、心跳停止时间。注明进入病区的病人数(新住院、转入)从何科或何院转院。病区内本班重点护理的病人，即新生、手术、分娩、危及异常

7、的病人。写报告程序，先标明住院、转入、手术、分娩时间和体温、脉搏、呼吸、血压状况，然后提出主要症状、治疗和护理状况。3 .对于新住院患者，在姓名下用蓝黑笔写下新的住所和转入、手术、分娩。 重症的病人也相应地加上病危或重症等标识牌。 分类记录通讯端口由每页的分类者签名在完整名称上(不再填写后续的眉栏)。分类内容(1)新入院、转院的患者除报告发病经过、主要症状、处置和患者主诉外，还提出预防可能发生的变化等注意事项。(2)接受手术的患者应该采用什么样的麻醉，做什么样的手术，清醒时间，回到病房后的情况如血压的变化，有无伤口敷料渗出，引流液的情况以及排尿和镇痛药的应用情况。 对于预备手术者，应该报告术前准备情况和术前用药。(3)产妇应报告胎儿、产程、分娩时间以及会阴切口和恶露情况。(4)在危重病人的记录中发现了重症的护理记录单(5)病人的心理状态、睡眠状况、疗效和药物反应，应记录、分级。(六)提出下列课程需要完成的、特殊的治疗、检查项目。(7)1个患者之间空出2格。(8)如果觉得这一页写不完患者的病情，就翻页写。 (护理部2010年8月4日)2012年7月30日补充体温表规定：据我院住院患者情况一、二、三级护理体