肺曲霉病---介绍.ppt

1、肺曲霉菌病护理检验科健民医院，一、定义、肺曲霉菌病(pulmonary aspergiltosis )主要从黄曲霉大量吸入黄曲霉孢子可引起急性支气管炎或肺炎黄曲霉毒素引起组织坏死，病灶浸润性、实变、空洞、支气管周炎或二、发病机制，曲霉孢子随着呼吸进入鼻旁窦和肺部，通过血纤蛋白、层合板和血液纤维蛋白原粘附到宿主组织细胞。 发芽产生假菌丝，进入细胞球引起疾病。 三、病理特点、肺组织破坏严重曲霉感染部位多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。 病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓及菌栓，累及胸膜。 四、临床分类、侵袭性肺曲霉菌病(invasive pulmonary aspergillo

2、sis )曲菌瘤(aspergilloma ) :曲菌球变态反应性支气管肺曲霉菌病(allergicbronchopulmosis )也称症状和体征干咳， 以胸痛较为常见，部分患者在咯血病变宽时出现气喘和呼吸困难，进而呼吸衰竭部分患者出现神经中枢感染，出现神经中枢症状和体征。 影像学特征x线胸片：以胸膜为基础的多发楔形阴影或空洞胸部CT :早期为晕签名(halo sign )，即肺结节影(水肿或出血)周围包围低密度影(缺血)，后期为新月体征(crescent sign )五、诊断依据(二)、支气管肺免疫学检查：曲霉抗原皮试验常为阳性，血清抗曲霉抗原IgG抗体沉淀素较多为阳性。BALF培养及菌落

3、形态、五、诊断依据(三)、胸部x片：以胸部x线胸膜为基础的多发楔形阴影或空洞胸部CT :早期光晕末期新月症肺活检：在气管镜下或CT引导下，六、治疗原则，积极治疗原发病。 对症治疗：止咳、祛痰、平喘、继发细菌感染时使用抗生素。 应用抗真菌药。 七、用药原则(一)，治疗以阿霉素b :重症感染优先，给予最大耐受量1-1.5mg/kg。 不能忍受，最好首先从少量开始，每天0.lmg/kg增加到每天最大耐量后再维持治疗。 本药不能用生理盐溶液溶解，5%葡萄糖注射液溶解点滴浓度超过0.15mg/ml则要不得、点滴速度慢(滴加速度超过每一分钟30滴则要不得)。 为减少输液反应，给药前在地塞米松25mg静脉滴

4、注治疗期间可以定期严格跟踪血、尿常规、肝、肾功能、血钾元素、心电图等，七是给药原则(二)，给药中出现中度肾脏功能故障不是中止的指标。 给与肾功能故障或两性霉素b后出现肾毒性的患者，可以选择两性霉素b脂质复合物(两性霉素低技术)，肾毒性小。 伊曲康唑、伏安图等也可以选择。 疗效评价，治愈：症状体征消失，线检查肺部病变吸收消散，痰涂片检查未见异常，培养次阴性。 好转：症状体征好转，胸部线检查病变吸收好转，痰涂片或培养阴性。 未治愈：症状体征无改善，胸部线检查不吸收病原体，痰涂片或培养阳性。 患者一般资料，姓名史秀文出生北京牌年龄67岁性别女性姓名族汉民族职业退休病例编号1406383因丧偶入院20

5、12年4月10日16时，现病史1，患者2个月前无明显诱因出现腰部及右下肢皮肉之苦，伴双下肢浮肿到我院血管科门诊就诊，积极治疗后双下肢浮肿、下背痛、下背痛入院前3 d因突然地胸闷，活动后加重，不能平卧，偶咳，咳黄黏液痰，不易咳嗽，低热，在家服用消炎药，症状未缓解。现病史2、入院前2 d在我院急诊行抗炎平喘治疗，症状稍减轻后继续就医，次日哮喘症状再次加重，到安贞医院就诊后转入我院急诊行甲强龙、爱倍对症治疗，症状未缓解，2012年4月10日、现病史3、入院后考虑支气管哮喘持续情况给予头孢替胺和阿维a抗感染，给予甲强龙平喘、沐浴露舒丹化痰及无创呼吸机辅助呼吸治疗，患者喘鸣症状不明显，给予爱倍持续泵后血

6、压在正常范围内未完全特罗尔，血气7.24、 PaCO2通知67.3mmHg的患者家属病情未缓解转入RICU，经家属同意后，随卫生技术人员于2012年4月11日转入7 pm ricu。既往史个人史家族史、既往史：高血压病史40年，高血压190/110mmHg，口服安吉洛大头针治疗，平时血压控制特罗尔较好。 抑郁症病史7年，甲状腺功能减退4年，目前仍在口服药物治疗中。 小盆友时期曾患急性支气管炎，当时哮喘症状明显，4、5天后症状完全缓解，至今未见出现。 否认肝炎、肺结核等传染疾病史，无食物药物过敏史，无外伤、手术、输血史。 个人史：出生于原籍，住在当地，同样住在历史上，没有特别的不良爱好。 家族史

7、：否认家族遗传病史和传染疾病史。 体检，T 37，P 110次/分，R 40次/分，BP 210/120mmHg体型肥胖，端坐呼吸，呼吸急促，言语不能，查体配合，颈静脉未见明显充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音低血瓦斯气体： PH 7.284，p COO PO2 80.6mmHg 4.12日血液瓦斯气体： PH 7.419 PCO2 43.3mmHg PO2 80mmHg，胸片，5.6血液瓦斯气体ph:7.460pco2:35.6mmhg 5.21血液瓦斯气体ph:7.492 p CO2:39.8 mmhg po2: 149 mmhg，初沐浴露舒丹化痰氨茶碱解痉； 亚宁定降压机械通气： PSV模

8、式、PS:8cmH2O、PEEP:5cmH2O、FiO2:45%。 入院后辅助检查及结果： 4.12气管镜检查：可见左右支气管水中充血，伴黄色脓痰，取清扫液进行检查及病变部黏膜活检。 4.16气管镜：水肿较前加重，可见散在红膜。 4.16痰培养：烟曲霉。 4.16支气管肺泡清扫液的送检结果：烟曲霉。 4.19影像学改变提示典型的烟曲霉感染。、4.19天CT、4.19天CT、继发感染、4.17痰培养：鲍曼不动杆菌( )、銅綠假單胞菌() 4.23血培养：革兰氏阳性球菌、生化检查、白蛋白肌酸酐尿素氮钾元素纳金属钍氯元素astalt (g/l ) (mmol/l ) (mmol/l ) (u/l )

9、 参考值32-5536-1062.85-7.143.6-5.0135-145101-110-4210-40.1185.610.79.0132.3103.24848.15115.2134. 1817.713115.366 181.731.24.1136.5105.227.270.87.6137.5100.82226. 368.814.134.9138.2106.85023.1525.311.163.4137.194.85420 体温和血常规日期tmax () WBC * 109/ln % hgbg/lplt * 109/l4. 1137.514.6290.1126294.1338.816.388

10、3.51121854.1739.221.49871012104.1937.316.0787.499137.2138.213.2989112 9.770.51685.23815.4877.4794.638.33.4276.1117.83819.0472.27983.103 810.5560.66413.1537.320.57686814，确定了诊断和主要治疗方案支持抗感染曲菌治疗4.12日开始静脉使用安非他低技术34天后停药4.18日静脉使用起伏立康唑4.26日霉素b气管内给药继发感染治疗4.13 4.26拜复乐、舒普深4.17 4.30米诺细胞周期蛋白质4.29 5.4替丁、左氧氟沙星、特治星

11、呼吸支持治疗、 4.114.19经口管插管的NPB-840呼吸机辅助通气方式PSV，氧浓度45%，PS8cmH2o，PEEP5cmH2o. 4.19经口气切除，经口气切除的NPB-840呼吸机辅助通气。 进行5.16脱机训练，气割面罩加温加湿吸氧，氧浓度50%，血气分析pH7.437 PCO2 37.4mmHg，PO2112mmHg，进行血液净化治疗，目的：改善内环境，减轻炎症反应，降低耗氧。 4.20行CVVH :血流量150ml/min，置换液速度2-3L/min，超滤液速度0.3-0.5 L/min，4.205.16行26天血液滤过。 血肌酸酐、尿素氮在CVVH期间维持良好。 患者特罗尔

12、感染，血气好转后停止CVVH。 胃肠营养支持，4.114.19日给予全力1000胃肠营养，4-19日从胃管排出咖啡色液体，胃内含物潜血阳性、便常规潜血阳性。 停止肠胃营养转化为静脉营养。 4.205.9日给予静脉营养，胃内含物潜血，便隐血阴性，5-10日改为胃肠营养。 其他治疗、期间患者躁动明显，血压高，最高200/110毫汞柱，力月西，静安镇静，硝普萘金属钍降压。 胃肠营养期间，患者拉肚子严重，对思密达给予对症处理，因拉肚子多次，肛周红磨皮，涂抹造口粉。 对于肝功能故障，使用古拉定，容易恢复静脉输入。 护理措施、气切护理血液过滤烟嘴护理流式药物护理皮肤护理心理护理体温的护理、气切护理、护理问

13、题：患者肥胖颈易出汗，4月19日对患者经皮气切后，采取以下护理措施：气管切开护理(1)、 气管切开的固定和安全是根据患者的基本情况，选择适当的气管导管，适当地固定气管切开导管，防止导管脱落的各级观察记录气切开导管的留置深度的床边备有气管切开用的东西和急救品。气道湿化加强气道湿化，采用双伺服加温湿化装置，气管切开护理(2)，气囊管理每隔6小时监测气囊压力，压力在25-30cmH2O之间吸痰严格执行无菌操作，吸痰时间超过15秒要不得。 吸痰时痰的颜色、量、性质及气味留心。 护理并发症密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。 每天2次气管切开伤消毒、换药，防止感染的发生。血液过滤烟嘴治

14、疗护理、护理问题：患者肾功能异常，内环境改善，炎症反应减轻，耗氧量减少，于4.20日进行CVVH治疗，血液过滤烟嘴护理(1)，床边监测：每小时记录生命体征和意识变化，患者每小时输出量、输入量， 记录平衡量每天严格检查体重变化防止患者体温过低，保温，血液过滤烟嘴护理(二)，抗凝血管理：柠檬酸钠抗凝血原理：柠檬酸根和血钙元素络离子形成难离配合物，有效抑制凝血，产生抗凝血作用。 每26小时监测一次过滤前血液瓦斯气体络离子和过滤后血液瓦斯气体络离子的值。 过滤后的钙元素络离子浓度控制在0.250.35mmol/L。 过滤前的钙元素络离子浓度控制在1.01.35mmol/L。 严格按照操作流程提取血液瓦斯气体，保证检测价值的精准性。血液过滤烟嘴护理(3)、血液过滤烟嘴抗凝血中出血的预防及应对措施：严格监测凝血四项与血小板计数患者皮肤黏膜出血点与痰、尿、便颜色、性质有无的导管穿刺部位出血必须及时更换调味汁，可局部使用凝血酶催化剂、云南白药外皮严重出血者可降低柠檬酸钠使用量，遵照医嘱给血小板或新鲜血浆，血液过滤烟嘴护理(4)，血液过滤烟嘴管路管理合理固定管路，防止管路打折或脱出体位时，需要多方配合， 在必要时必须适当施加镇静和保护性的制约，在确认管路的各接头的连接牢固的管路操作时，进行严格的无菌操作。血液过滤烟嘴护理(5)、预防导管相关感染做评估患者病情及可能发生感