血液透析相关性高血压(精品).ppt

1、肾透析相关性高血压是目前需要解决的问题，张训南方医科高等院校南方医院、透析患者高血压的特点、透析后血压逐渐下降到次日早晨， 翌日逐渐上升的夜间，平均SBP和DBP与透析后血压密切相关透析前的DBP比SBP能够预测透析期间的血压透析期间，偶尔血压高的程度Conlon发现透析期间没有卧床不起的SBP与透析前SBP密切相关， 没有卧床不起的DBP和透析后DBP密切相关的是，在降压药和Hct没有变化的情况下，LVM与卧床不起的SBP和透析前血压有关联(r都是0.35，p都是0.03 )，肾透析患者的血压变化，透析期间测定血压(ABPM )，透析中心测定血压和ABPM 透析前DBP高者25，ABPM为7

2、2.5 ABPM，与左心室质量指数有明显相关的ABPM与透析中心2周平均血压均不一致。 透析前SBP比ABP高50mmHg比低20mmHg的透析中心测量血压只提出质的概念，这与ABPM相比，就像Scr和GFR、ABPM提供的信息一样，HD患者夜间不降低血压不降低动脉扩张能力，24h脉透析患者动脉硬化和重度冠心病患者的相当动脉硬化可以更准确地预测心血管事件，在传统心血管事件因素中占有更重要地位的容量过载、RAS激活、贫血、矿元素代谢障碍引起动脉硬化的危险性颈动脉和股动脉脉搏波速度是测定动脉硬化最准确的指标125例长期HD患者11833次血压的横断面分析。 动脉硬化是透析期间SBP、DBP(ABP

3、M )和能使血压升高的ACEI和ARB能改善动脉硬化，应用这种药物的另一个指标，Agarwal，curropinnephrolhypertens 2007，163360409 299 透析患者伴有高血压的结果，透析患者50死于心血管病，每透析前MAP增加1mmHg，死亡率3.9血压昼夜变化的正常节律消失，易引起左心室肥厚，ESRD患者左室功能故障者占80。 左室肥厚预示缺血性心脏病、心力衰竭和死亡的CONVINCE研究显示，正常节律消失者，每100名患者心血管事件发生率为30.2 (对照组为8.6 )，死亡率为10.8 (对照组为1.2 )，血压增高，脑萎缩增加，脑血管意外危险性SBP与容量密

4、切相关JNC研究表明，SBP与DBP相比，更有意义的心血管病危险因素SBP增高、血压差异增大、血压昼夜变化规律消失是肾透析患者死亡的重要预测因素，透析患者的血压和死亡率呈u形曲线，血压180mmHg增加死亡率低血压(110mmHg ) 无论年龄、糖尿病、缺血性心脏病、贫血、低蛋白血症(ki 1996，4933601379高血压(140180mmHg ) )如何，都能可靠地降低透析患者不良事件的发生率，Duke高等院校在443例6个月间的肾透析血压变化和预后关系透析时的SBP没有变化观察，与下降者(10mmHg，n=230 )相比，住院差异比(OR )为1.85的kidney int 2007，

5、713360454，日本报告： 947例(21-93岁，M/F 597/350 )患者，透析10年以上者391例透析时间短者，年龄为死亡的独立预测因子，Ajiro，jasn 2007，23360653，肾透析患者血压的目标价值，2002年英吉利肾病学会标准委员会推荐透析前血压140/90mmHg，透析后130/80mmHg 2005年k的证据等级为c级2004年K/DOQI慢性肾脏病高血压指南和2006年肾透析一盏茶指南均不推荐血压目标价值，强调容量控制、盐限制，避免使用高纳金属钍透析液，日本透析学会资料65393例，男性60%，平均61岁，平均透析时间8年前平均bp155 140/90mmH

6、g者61%， 服用61%降压药、降压药者血压控制特罗尔为160.481.9mmHg，未服用者为146.9/78.5mmHg，P0.0001，Thex Apher Dial。 伦敦地辖区2630例透析患者，一周7890次透析中，36%透析前血压标准(140/90 )、42%透析后血压标准(130/80 )的各个中心差异很大，降压药差异对达到标准率血压标准者的15%透析没有影响73: 759 高血压发生率2透析前MAP是最重要的危险因素。 MAP每增加1mmHg，死亡率增加3.9 124例，以35h/w方式透析6个月以上的患者为38h/w，3个月后平均MAP从118下降到92mmHg，服用降压药的

7、患者从64例下降到1例49例，以38h/w透析6个月以上的患者为38h/w 1年容量血压关系：迟滞现象现象、ECV变化对血压无即时影响的超滤达到干体重后，血压不立即正常下降，尤其是慢性容量负荷患者保持干体重后，数周或数个月后血压正常下降。 Tassin的经验表明，6个月内MAP从111.32.5下降到94.41.7mmHg，ESRD患者血压自身调节紊乱，自身调节： ECVCOTPRCO正常BP压力性利尿金属钍BP正常肾透析患者失去压力性利尿金属钍作用，ECVTPRBP透析间期体重越增加血压越变化血压增大是死亡率增加的一个强预测因子，Na，K-ATP酶催化剂抑制物质，如血液透析患者循环因子的变化

8、、血液透析患者有毒发胶、有毒发胶样化合物(OLC )、地高辛样免疫应答物质(DLIS )， 作为与ECV的扩张和透析期间的体重增加相关的强心氰苷类的变化Na的肾透析给强心氰苷类带来的影响是，血液透析能除去上述小分子物质，但透析后的血浆水平明显容量分布不变的58L/在kg去除半寿期较长的3648h循环中，OLC和DLIS水平持续升高与延迟现象有关，包括慢性容量扩展、DLIS OLC、合成去除、Na、抑制K-ATP酶催化剂的DLIS OLC、合成、BP、ECV、延迟、肾透析患者延迟ECV和DLIS/OLC 清除NO阻碍物，健康人日常血压波动与NO相关的ESRD，特别是与HD患者具有内源性的ADMA

9、水平，与心血管事件相关的HD 5h可以降低ADMA 65，但透析后快速反跳(再分布、生成)透析液中的ADMA含量较低。ADMA主要是由二甲基精氨酸一甲胺水解作用酶催化剂(DDAH )代谢氧化应激、炎症(糖尿病)、胆固醇高血症，高半胱氨酸血症、高盐饮食、容量扩展时DDAH活性降低的HD患者的ADMA上升，肾排泄减少，容量扩大，以最初的合成， 作为延迟现象的血管收缩、ECV、ADMA、BP、DDAH、ECV氧化应激动脉粥样硬化炎症、持续超滤限制盐、去除合成、延迟、肾透析患者延迟ECV与ADMA的关系干体重、血压正常、血压高、正常、上升、非容量依赖性高血压、超滤、降压药(ACC HD患者特罗尔高血压

10、(阿德老虎钳)，常规透析方法的缺点纳金属钍去除只能依靠对流，而不是分散，与患者和透析液的纳金属钍浓度及超滤液量有关的夜间透析液有效降低血压，逆转左心室肥厚，提高成活率(JAMA 2007，2983601291 )， 特罗尔容量依赖性高血压干体重，无容量过载体征：不服颈静脉充盈、肺拉音、肺拉音降压药(Tassin )下腔静脉幅度生物阻抗透析时可考虑肌肉疼痛性惊厥、口渴、血压突然地降低达到干体重，但患者仍有高血压，诊断为非容量依赖性， 其实是容量血压的延迟现象，低盐饮食和透析液纳金属钍浓度下降，低盐饮食能够降低体重和血压Ozkahya限制盐6g个月后的平均血压从17317/1029下降到13918/8611，36个月后11812/736mmHg透析液纳金属钍浓度降到140 mmhg 由l下降到135mmol/L，每34w下降1mmol/L，伴有低食盐6g的后者可以降血压的普兰性可变纳金属钍透析液(145135mmol/L )没有降低透析前的血压，这需要进行透析高血压的药物治疗、降压， 左心室肥厚和收缩功能故障的改善以ACEI为基础，改善降压和左