2015医保年会浅论医疗保险在我院的管理实践.ppt

1、浅论医疗保险在我院的管理实践,盐城市第一人民医院 蒋红亮,医院基本情况,二、医疗保险的管理实践,1、完善了组织机构和管理制度，做到建章立制，规范管理。 2、加强对医疗保险各项任务的考核工作。 3、积极开展医保政策、法律法规的宣传。 4、强化医保服务意识，提升医保服务质量。 5、严格执行医疗保险的政策、规定，避免医保违规行为。 6、加强医保患者的管理，严格控制不合理医保费用。,1、完善了组织机构和管理制度，做到建章立制，规范管理,(1)健全管理机构，确保医保工作任务有效落实。 (2)制定完善具体基本医疗保障管理的相关制度及措施。 (3)完善价格服务体系，切实维护医保诚信。,(1)健全管理机构，确

2、保医保工作任务有效落实,为了保证参保人员享受基本医疗服务，确保参保人员的医疗保险待遇得到充分保障，我院加强对医疗保险工作的领导，建立了与医疗保险工作要求相适应的内部管理制度，实行单位领导医保负责制，明确医疗保险管理职能科室-医疗保险管理办公室，配备专职管理人员，做到明确分工，责任到人，从制度上保证了医保工作目标任务的落实。,(2)制定完善具体基本医疗保障管理相关制度及措施,涉及到的制度及措施：医院基本医疗保障管理相应的保障措施、基本医疗保险管理制度、基本医疗保险患者知情同意告知制度、基本医疗保险患者入、出院管理制度、基本医疗保险费用控制管理制度、基本医疗保险费用结算管理制度、基本医疗保险转诊管

3、理制度、医用材料审核备案制度、保障基本医疗服务规范、基本医疗保险患者就诊须知及出入院流程、基本医疗保险综合目标考核办法。,(3)完善价格服务体系，切实维护医保诚信,严格执行国家医疗服务收费项目的标准价格，严格执行物价部门制定的价格标准，严格执行医疗保险住院起付线及个人负担政策规定。及时公开药品价格，合理收费，为参保者提供就医消费清单和收费票据，向医保住院患者提供每日费用明细清单。,我院采取了一系列的措施：一方面，切实落实医疗服务阳光收费。医院在门诊显著位置通过电子滚动屏及触摸屏公示药品、诊疗、服务设施价格，在病房宣传栏张贴有主要药品、诊疗的价格；实行住院费用一日清单制和住院患者医疗费用公开查询

4、制度。完善了医疗费用认可制度和出院患者费用结算内部审核制度。 另一方面，积极推行集中招标采购工作。我院开展药品、医疗耗材、设备、办公用品招标采购工作，同时纪检、监察共同参与加强监督管理。按照创建诚信医院的要求，进一步规范医疗服务行为，控制医药费用的不合理增长，全面减轻病人的经济负担。,2、加强对医疗保险各项任务的考核工作,我院院领导重视医疗保险工作，将医保工作列入年度综合目标责任制管理，定期组织研究医疗保险运行中存在的问题，加强监督管理，制定、完善考核机制。 为了确保服务协议得到切实履行，我院加强医院医疗保险规范化管理的同时，结合医保中心特定的按协议结算方式，制定了盐城市第一人民医院医疗保险相

5、关规定等管理制度， 今年围绕我院综合目标管理责任制及医保中心协议住院总量的情况，出台考核新方案，做到严格执行医疗保险政策、规定，合理控制医保费用，对违规的行为做到严格考核，直接与科室、责任人挂钩。,（1）医保考核方案及细则,a、现场考核（医保政策执行方面内容）： 非医保结算范围的疾病不得列入医保支付：科室未按医保规定将不符合要求患者列入医保支付的将纳入考核；不得分解住院，不得挂床住院 b、医保病历抽查(执行三合理情况)： 不许跨科收治；治疗与诊断必须要符合；不许违规使用抗生素及无指征使用辅助药品；出院带药不许超量（一般限3-7天量，最长不超过14天；不得外带静脉注射用药）；避免过度检查或检查不

6、力；不许搭车检查或出院时给患者外带检查；使用基本用药目录和诊疗目录外的自费药品，必须征得家属或患者的同意并签字；医疗保险患者知情同意书中要有患者或家属签字。 c、单项奖惩：医保费用超支考核 关于超限奖惩的规定：超定额总量20%以内(含10%)的，每超出1000元扣20元；超定额总量20%-30%(含30%)的，每超出1000元扣40元；超定额总量30%以上的，每超出1000元扣60元。最后将三类医保超限奖惩量予以总和，即是医保超定额扣发的奖金。,（2）考核新旧方案的区别,考核医保超支旧方案：医保患者就一个定额，超定额的以每千元扣0.1分产生医保超支扣分分值，再以此为系数乘以奖金即是医保超支扣发

7、的奖金。 新方案：实行不同医保中心、不同类别的医保患者采用不同的考核方案。考核分成三类：市直职工医保患者、市直居民医保患者、盐都、亭湖和开发区医保患者。采用不同的定额分别考核。,3、积极开展医保政策、法律法规的宣传,加强政策宣传，规范诊疗行为。 认真宣传贯彻医疗保险有关政策，组织职工学习医疗保险政策和服务协议。院领导在院周会、职工代表大会、医保工作会议及其他相关会议上多次强调宣传及落实医保政策、法律法规的重要性，重点强调从维护医保秩序、医保基金安全及医保改革发展的大局上，认清医院行为对医保工作的影响，从所承担的社会责任和应具备的职业道德高度，规范医务人员的医疗服务行为，提高依法依规执业的自觉性

8、。 设立医疗保险政策专用宣传栏，在全院范围内对医务人员进行有关医保的法律法规、政策的宣传，定期针对性地对医务人员进行有关医保工作的培训，及时、准确地把医保政策及医保法律法规通过宣传栏或书面文件的形式送达各病区来学习宣传、贯彻落实。,4、强化医保服务意识，提升医保服务质量,（1）以服务和质量为主题，着力提高医保患者满意度。 （2）及时处理医保运行中的矛盾和问题。,（1）以服务和质量为主题，着力提高医保患者满意度,结合“三好一满意”和创先争优活动的开展，在改善医疗服务方面，积极推行预约挂号、预约检查，门诊设立医疗保险参保人员服务窗口，挂号、收费、审核实行一条龙服务，创建“满意窗口”。加强专家门诊，

9、提高诊疗质量，分流就诊高峰，简便结果查询，实行电话随访，延伸医疗服务。组织实施市直、盐都、亭湖、开发区、城南新区及其它县（市、区）转诊来我院的职工、居民医疗保险人员、市直、盐都、亭湖区离休人员、中小学生和其他未成年人患者来我院就诊的具体服务管理工作，做到热情、周到、优质服务，简化环节、方便患者，提供便捷的服务流程（如公布、告知患者就医流程）。,（2）及时处理医保运行中的矛盾和问题,为了做到服务态度好，参保人员满意无投诉，我院加强投诉管理，着力构建和谐医患关系。 我科室在院领导的关心和支持下，协同医务科、护理部、信息科、药剂科、财务科、临床各科室采取多种形式，多方征求意见，及时发现问题、解决问题

10、，力求做好医保工作。 每月对住院、门诊医保患者发放满意度测评及意见征求表，每季度由监察室牵头召开医保病员公休座谈会，病区对出院医保病人进行电话随访。 我院还设置了医保投诉箱、投诉电话、咨询服务台及医保意见簿，认真处理参保患者的投诉，为参保患者提供优质的服务。对医保工作中发现的不足及矛盾，努力做到及时查办、及时处理、及时答复。,5、严格执行医疗保险的政策、规定，避免医保违规行为,（1）严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准。 （2）严格执行人、证、卡相符制度。 （3）严格把关医保支付范围疾病。 （4）规范市外转诊程序，及时为符合转诊、转院条件的患者办理转诊、转院手续。,（1）严格执行医

11、疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准,属于基本医疗保险“三个目录”范围内的项目，不得作为自费项目收费；对超出医保范围的药品及诊疗项目，必须告知患方，并且由家属或病人签字同意后方可使用；住院患者“三个目录”外的医疗费用，个人负担费用占总费用的比例不得超过10%；个人先自付比例15%以上的药品、诊疗项目及昂贵的特殊医用材料使用由我院审核备案（抢救除外）。我院储备足够的基本医疗保险药品，目录范围内药品（通用名）费用达到药品总费用80%以上。做到合理检查，严格把关参保人员大型仪器检查指征。,（2）严格执行人、证、卡相符制度,杜绝冒名住院，严查分解、挂床住院，要求医生、护士、服务台工作人员共同参与，确

12、保参保人员住院时人、卡、证相符，杜绝了病人一本多用、一卡多用、冒名顶替等现象，如有发生，追究相关人的责任。 发现冒名住院的，立即停止其刷卡住院，调查整改，并及时上报医保中心。,（3）严格把关医保支付范围疾病及治疗项目,服务项目类：病历工本费的；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费。 非疾病治疗项目类：各种美容健美项目及非功能性整容、矫形手术；各种减肥、增胖、增高项目；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。,诊疗设备及医用材料类：眼科准分子激光治疗、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器材；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器。 治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；肝

13、脏移植、外周造血干细胞移植；近视眼矫正术；气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性项目。 对酗酒、吸毒、打架斗殴、交通肇事、工伤、自杀、职业病、性病、涉及医疗纠纷或医疗事故等拒绝其刷卡住院，并及时上报医保中心。,6、加强医保患者的管理，严格控制不合理医保费用,（1）认真贯彻落实医保中心的指令和文件精神，确实做到因病施治，合理治疗原则，保证医保基金的正常使用。 （3）加强门诊医保患者的管理，定期处方点评，严查“大处方”、“人情方”。认真书写门诊病历及处方； 执行处方外配规定，满足参保人员外配要求。 （2）实行首诊负责制，严格掌握出入院标准；把关医保住院，减少避免“小病大养”。 （4）住院

14、医疗文件书写及时、规范；长期医嘱执行记录有电脑及纸质的保存。定期组织院内督查并做好记录。 （5）落实各项医保住院控费措施。,落实各项医保住院控费措施,对于住院患者要求医保工作人员对重点病区严加督查，每周几个病区，一个月内督查完所有的病区，结果报主诊组核实，整改。 控制大额费用：医保费用超万元的通知主诊组，嘱其控制费用，月底抽查其大额费用病历，检查其“三合理”。 每月进行医保运行数据分析，与医保费用增长过快的科室及时沟通，查找原因及寻求解决办法。 严格执行出院带药原则：口服药限3-7天用量，最多不超过14天，严禁外带注射用药及检查项目。,每月按比例抽查医保病历300份，对不符合规定的，包括合理应

15、用抗生素、出院带药、辅助用药、搭车检查等违规行为加强考核、整改。 医保中心每季度对我院医保病历的检查已经制度化，我科室每季度配合医保中心统计、分析医保存在的问题，及时把检查结果通报各主诊组并考核，予以反馈、整改。 做到通过多方面的检查、整改，规范临床的诊疗行为。,三、与各医保中心的合作与沟通,1、协议签订：做到遵循平等、诚信、互相监督的原则。 2、不断提高签订服务协议书的谈判技巧和谈判能力。 3、履行服务协议书：严格遵守诚信守信的原则。,1、协议签订,我院与五家医保中心合作，分别是盐城市医保中心、盐都区医保中心、亭湖区医保中心、开发区医保中心、城南新区医保中心。 我院每年与市、区各医保中心签订

16、定点医疗机构服务协议，做到遵循平等、诚信、互相监督的原则。 每月按协议回笼上月垫付医保资金，年终就超协议住院总量的部分，积极与医保中心沟通，通过多方交流，客观分析医保超支的原因，争取医保中心的理解和支持，最大程度争取医保资金的回笼。,2、切实履行医保中心服务协议,加强医保患者就诊管理。 实时、定期维护医保目录。 强化费用结算及建立完善财务管理制度。 规范信息化管理：按各医保中心的要求报送各类报表、相关的资料，对上传医保中心的信息数据和资料，做到真实、完整、准确、及时。每月结算时积极与信息科沟通，及时与医保中心对账，提高医保费用结算工作效率。 落实责任医师管理。,3、落实责任医师管理,（1）我院

17、加强对责任医师履行岗位责任情况的监督。 责任医师管理情况纳入医疗保险信用等级评定、服务质量年度考核 （2）我院责任医师实行与年度考核、职称评聘等挂钩。 责任医师凡有违反盐城市医疗保险服务责任医师管理暂行办法中相关规定的，按规定要求处理 （3）对违反规定情节严重、造成医保基金流失或社会影响恶劣的，依法追究其行政或法律责任。 （4）宣传、学习盐城市医疗保险服务责任医师管理暂行办法 。,宣传、学习盐城市医疗保险服务责任医师管理暂行办法,1、责任医师岗位责任要求 2、给予通报批评的有哪些情形 3、暂停责任医师资格3个月的有哪些情形 4、暂停责任医师资格6个月的有哪些情形 5、取消责任医师资格的有哪些情

18、形 学习内容：关于印发盐城市医疗保险服务责任医师管理暂行办法的通知,等级医院评审-医保应知应会内容,等级医院评审涉及的有关医疗保险的内容有： 1、基本医疗服务。 2、基本医疗保障管理。 3、基本医疗保障服务收费。 4、参保人员的权益。 我院就以上要求编制了医院医疗保险的应知应会材料，便于医务人员规范自己的诊疗行为。,日常工作法宝,1、门诊处方请严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种。 2、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。严禁冒名顶替住院。 3、患者入院

19、时主管医生要及时分清患者是否是医保或农保患者，告知其及时办理刷卡住院手续，务必做好农保、医保病人的身份核对工作。签订医疗保险患者住院知情同意书。,4、主管医师必须在患者入院后24小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通。在对患者进行诊疗前，要优先推荐基本医疗 （包括基本药物、适宜技术），做到用适宜的诊疗指南指导参保患者的诊疗服务，以适宜的临床路径规范诊疗服务行为。 5、诊疗过程中如果使用到基本医疗保障服务范围外的诊疗项目，必须履行告知义务，在病历中以医患沟通的形式体现出来，同意使用后要有患者或家属签字。 6、严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品（农合自费药品占总

20、药品比不得超过20%）。 7、住院病人出院时不得带与本次住院诊断无关的药品，口服药一般限3-7天量，最多不超过14天，不得外带静脉注射药及检查治疗项目。,四、医改形势下的医院医保考虑,1、我院医保工作方向。 2、医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。 3、医保管理是政策性很强的一项工作。 4、医保费用管控是医保管理的中心工作。 5、充分发挥科秘书或护士长联络员作用是搞好医保管理的重要举措。 6、全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路。,1、我院医保工作方向,（1）医保工作在我院已运行十多年，我院在市人力资源和社会保障局、市卫计委的正确领导及大力支持下，深入开展以“三好一满意”

21、为主题的活动，坚持以病人为中心，继续本着“基本医疗、因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费”的原则，服务广大医保患者，努力为参保患者提供优质服务。 ( 2）确保医疗保险工作平稳、健康运行，又好又快，保持适度增长，做到两手抓：一手抓医院内部管理，包括医院基础工作和医保质量的提升，如三合理分析、药品构成分析、大额费用的控制、小病大养的控制、临床路径的应用；一手抓加强与各医保中心的合作与沟通。,2、医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险,（1）医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医

22、疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。 （2）医疗保险具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。 （3）医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。 医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等的费用。,3、医保管理是政策性很强的一项工作,（1）在医保管理工作中我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作，必须实时不断地向受保群众与定点医疗机构进行政策宣传。 （2）医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节，医院必须转变观念，正确定位，从外延扩张到内涵发展，狠抓制度落实、组织健全，医院形成了健全的内部管理体系，必然会最大限度减少违规现象的发生，使医保管理部门管理难度降低，节约人力、物力消耗，可以