常见恶性心律失常的处理.ppt

1、恶性心律失常 的识别与处理,第一节 临床心电图的 基本知识,心电图组成及正常值,P波 时间 宽度不超过0.11秒 振幅 肢导联0.25mv 胸导联0.2mv,P-R间期 0.120.20秒,QRS波群 0.060.10秒,S-T段 向下偏移不应超过0.05mv,Q波 振幅不超过同一导联中R 波的1/4，时间不超过0.04秒,*正常窦性心律示例*,第二节 心律失常,心律失常 （cardiac arrhythmia） 是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动 次序的异常。 心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引 起和诱发心律失常 在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出 现，表现

2、形式较为复杂。,按发生原理,按心率快慢,起源异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,心律失常的分类,第三节 恶性心律失常,恶性心律失常又称为致命性心律失常，也称为危险性心律失常，恶性心律失常是导致心源性猝死的主要原因。,恶性心律失常的临床类型,1、恶性室性早搏（成对、多源、RONT） 2、室性心动过速 3、尖端扭转型室性心动过速 4、心室扑动 5、完

3、全性房室传导阻滞（二度2型以上） 6、病态窦房结综合征,恶性心律失常的病因和诱因,1、器质性心脏病 2、急性心肌梗死 3、严重心力衰竭 4、急性心肌炎 5、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾 6、抗心律失常药物 7、心肺复苏后综合症 8、急性中毒 9、感染 10、ARDS、MODS,第四节 常见恶性心律失 常的识别与处理,(-):室性早搏的 心电图特点： 1、QRS波群出现的时间 提早 2、QRS波群前没有P波 3、QRS波群后有完全性 补偿间歇 4、QRS波群宽大畸形， 时间达0.12秒以上 5、T波方向与QRS波群 的主波方向相反,恶性室性早搏,恶性室性早搏发生室颤程度分级 对病理性室性早搏，

4、临床一般按LOWN等提出的分级法分为五级：0 级：无室性早搏;一级：偶有单发室性早搏（1次/分或1次/分或30次/小时）;三级：多源性室性早搏;四级： A、2个连发室性早搏; B、3个或以上连发室性早搏;五级：伴有R ON T现象的室性早搏。 早搏的级数愈高则发生室性颤动的可能性就愈大。,频发室性早搏、短阵室速,成对出现（连发）的室早,室性早搏二联律,R-ON-T室性早搏二联律,恶性室性早搏的处理：,1、对于器质性心脏病患者伴频繁室性早搏或短阵室性心动过速，其治疗目的是预防心源性猝死的发生。 2、治疗基础心脏病本身或治疗触发恶性室性早搏或室性心动过速的机制比治疗室性早搏更为重要。 3、缓解症状

5、：合理使用抗心律失常药物，必要时可行心内电生理学检查及射频消融术。,阵发性室性心动过速心电图特点：,1、连续三次以上成串出现的室性早搏 2、QRS波群增宽超过0.12s 3、心室率160220次/分，多在150200次/分,心律规则 4、窦性P波与QRS波无关，呈房室分离 5、电轴左偏 6、V1导联QRS波呈R、Rr、Rs型。 注意： A.应与阵发性室上性心动过速、室内差异传导相鉴别 B.预激综合征合并心房颤动时，由于心室率过快（200次/分），可引起室颤。,单型性室性心动过速,急性心肌缺血引起的室早阵发性室速,阵发性室性心动过速的处理,1、中止发作： 同时应积极治疗基础心脏病。 纠正电解质紊

6、乱。 存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，复律能量以300焦耳为佳。 抗心律失常药物治疗：利多卡因，50-100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使用，起效后以1-4mg/分静滴维持。也可选用心律平75mg或胺碘酮150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。 植入ICD. 2、预防发作： 治疗原发病 抗心律失常药物治疗：B受体阻滞剂等。 长期补充血钾有助于预防室性心动过速的发作。,（三）、扭转型室性心动过速,扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速(torsades de pointes，TDP)简称尖端扭转型室速，是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常。 临床分两种情况：一种是尖端

7、扭转型室速伴Q-T间期延长，其中少部分尖端扭转型室速形态可不典型。尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主要临床表现。 另一种为尖端扭转型室速不伴Q-T间期延长。 因两种类型发病机制和治疗有较大差异，多数学者将前者称为“尖端扭转型室速”，或“Q-T间期延长伴多形性室速”，后者则称为“多形性室速”。 扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢性心律失常、低血钾症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征等。,扭转型室性心动过速临床及心电图特点如下：,1、呈反复短阵发作，虽时间不长但易晕厥; 2、发作时心电图出现一系列增宽、多变的QRS波群，频率为每分钟160280次，R-R间期不

8、齐，QRS方向常突然转至相反方向，沿基线扭转; 3、发作期多有Q-T间期延长; 4、发作前室性早搏常为频发性、多源性，常有R ON T现象; 5、可自行终止，也可恶化为心室颤动。,扭转型室性心动过速,扭转型室性心动过速恶化为室颤,间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速,反复扭转呈纺锤形的室性心动过速,扭转型室性心动过速的处理,1、伴QT延长的扭转性室速应停止使用所有可引 起QT间期延长的药物 2、纠正电解质紊乱主要是低血钾 3、可缓慢静脉注射25%硫酸镁10-20ml 4、异丙肾上腺素(缺血引起者除外） 5、-受体阻滞剂 6、临时起搏诱导治疗 7、植入ICD.,（四）、心室扑动和室颤,心电图特点:

9、P-QRS-T波群消失，代之以150-250次/分振幅较大而规则的室扑波，或500次/分振幅大小不一且不规则的室颤波。,（四）、心室扑动和室颤,心电图特点: P-QRS-T波群消失，代之以150-250次/分振幅较大而规则的室扑波，或500次/分振幅大小不一且不规则的室颤波。,心室扑动与心室颤动,室扑的治疗,1、首选非同步直流电复律 2、有复律作用的药物：胺碘酮等 3、也可选用利多卡因等 4、室颤时应按CPR程序进行,（五）、完全性房室传导阻滞,房室传导阻滞分为3度： I度：传导时间延长，冲动都可下传。心电图上每个P波后均有QRS波群，而PR间期在成人超过0.20秒，老年人超过0.21秒，儿童

10、超过0.18秒。 度： 度房室传导阻滞心电图表现：间断出现P波后无QRS波群，称心室脱 漏，QRS波群形态正常或增宽。 I型为传导时间进行性延长直到一个冲动未下传，度型又称文氏 型，P-R间期逐次延长，最后心室搏动脱落，周而复始。 型为冲动传导突然阻滞。 度型即莫氏型，P-R间期固定，心室 搏动脱漏前后的P-R间期相同。 度：冲动都不能下传。全部P波不能下传，P波与 QRS波群无固定关系，P-P和R-R间期基本规则，心室由交界处心律控制时，心室率为3550次/分，室性自主节律时为35次/分以下。,度房室传导阻滞,P-R间期延长，大于0.20s，但是每个心房激动都能传导至心室。,度房室传导阻滞,

11、度型房室传导阻滞,二度型房室传导阻滞：P波规律出现，P-R间期呈进行性延长，直至出现一次心室漏搏，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍,度型房室传导阻滞,度型房室传导阻滞,二度型房室传导阻滞：规则的窦性或房性心律伴间歇性P波下传受阻，并排除房性期前收缩；未下传的PR间期恒定，包含未下传P波的RR间期是P-R间期的2倍。,度型房室传导阻滞,度房室传导阻滞,心房激动持续不能下传心室，导致心房和心室节律互相之间无关联； P-R间期完全不等； P-P间期和RR间期恒定； 心房频率通常大于心室频率； 心室节律可以是交界性或心室自主逸搏心律或起搏心律； P波可以在QRS波之前或之中，也可落

12、在T波上，改变T波的形状,度房室传导阻滞,P-R间期完全不等； P-P间期和RR间期恒定；,房室传导阻滞的治疗,1、判断房室传导阻滞能否恢复，如缺血、高血钾等 2、不可恢复且症状明显者可先选用阿托品、 异丙肾上腺素和临时性人工心脏起搏器 作为过渡性治疗。 3、急性心梗、急性心肌炎、高血钾和药物引 引起者用临时人工心脏起搏器 4、永久性人工心脏起搏器安装术,（六）、病态窦房结综合征,根据窦房结功能不全的程度，心电图可表现为窦性静止、窦性心动过缓、 窦房传导阻滞、逸搏或逸搏心律，或伴发房性早搏、房性动过速、房颤 和快慢综合征。 严重者是窦性停搏、窦房阻滞和快慢综合征。 临床症状主要有头昏、黑矇和或晕厥。 采用常规心电