老高糖健康管理.ppt

1、基本公共卫生服务 -老、高、糖健康管理,2013年12月,考核指标及考核要求,全市截至3季度： 高血压：管理率为43.67%，规范管理率为91.40%（全省截至11月平均为77.2%）； 糖尿病：管理率为29.34%，规范管理率为89.75%（全省截至11月平均为73.3%）。 管理率偏低，规范管理率偏高。,偏高的规范管理率：,对指标本身（分子分母）的理解？ 对规范管理内涵的理解？ 攀高心理？ 。 规范管理做到了吗？,老年人健康管理,高血压患者健康管理,2型糖尿病患者健康管理,主要内容,老年人健康管理,服务对象：辖区内65岁及以上常住居民； 65岁及以上的人口构成：全省为10.95%（按常住人

2、口统计）； 老龄化社会,老年人健康管理,服务内容：每年提供1次健康管理服务， 包括：1、生活方式和健康状况评估：问诊与自评； 2、体格检查 3、辅助检查（七项） 4、分类健康指导,老年人健康管理,档案内容（表单格式符合11版规范）： 1、封面 2、个人基本信息表（保持更新） 3、体检表（每年一张，附辅助检查单） 4、生活能力评估表（每年一张） 5、其他服务记录（需要时） 服务内容最终体现在具体的表单中,个别县区的封面由软件系统生成，要求：不少于规范要求的封面内容,需注意的问题： 1、信息有变动时，在原条目划两横线修改并注明修改时间； 2、已建的档案中11版在原来09版基础上新增的内容（粉色部分

3、），可采用直接添加、打印粘贴。 3、红色方框的8项内容，空、漏、错3项及以上，则为不规范。,健康体检表填写注意事项,1居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查； 2、表格填写中红色方框部分（共15项)，任3项及以上空、漏、错或血压、空腹血糖任1项空、漏、错即视为不规范； 3、辅助检查：项目要齐全，内容要完整，附辅检单； 血常规、尿常规、肝功（谷草、谷丙、总胆）、肾功（肌酐、尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆、甘油三酯、高/低密度脂蛋白胆固醇），心电图。差1项即视为不完整。 4、辅检单：结果与体检表相应项目应一致,4、几个重要内容的填写应注意,1）症状：所

4、有老年人都没有症状？ 2）血压：首诊测量并填写双侧结果，压差超过20mmHg，应转诊；以后测量并填写血压高的那侧； 3）用药时间：最近1年内，单位为年、月或天。 4）健康评价：诊断名称要规范（如心电图异常具体是什么）；评价要有依据； 5）健康指导：有针对性，复查要有结果；危险因素控制不能前后矛盾。,填写注意：空白处写上老年人姓名、评估时间。,老年人健康管理率,反映岁以上老年 人健康管理的数量,健康体检表 完整率,反映岁以上老年 人健康管理的质量,评估指标,老年居民健康管理率,老年人健康管理率接受健康 管理人数/年内辖区内65岁及以 上的常住居民数100 （分母为估算数）,健康体检表 完整率,健

5、康体检表完整率抽查填写 完整的健康体检表数/抽查的健康 体检表数100 体检表完整：是指表单符合“规范”、检查 项目全、填写完整、无空漏项，无逻辑错误,指标解释及考核要求,70%,70%,老年人健康管理,高血压患者健康管理,2型糖尿病患者健康管理,主要内容,高血压患者健康管理,1、血压的正确测量 2、相关概念 3、高血压的流行概况 4、高血压的治疗 5、原发性高血压患者的健康管理,你会正确测量血压吗？,中国高血压防治指南（2010修订版）,中国高血压防治指南（2010修订版）,中国高血压防治指南（2010修订版）,血压正确测量的要点,高血压患者健康管理,1、血压的正确测量 2、相关概念（基本定

6、义、分类与分层） 3、高血压的流行概况 4、高血压的治疗 5、原发性高血压患者的健康管理,相关概念-基本定义,未使用降压药的情况下， 既往有高血压史，目前正在服用降压药，血压虽然低于140/90，也诊断为高血压。,相关概念-分类（按血压水平）,按血压水平分类：适用于18岁以上成人。,相关概念-分层（按心血管风险）,按心血管风险分层。不同的分层，不同的治疗策略。,高血压患者健康管理,1、血压的正确测量 2、相关概念（基本定义、分类与分层） 3、高血压的流行概况 4、高血压的治疗 5、原发性高血压患者的健康管理,高血压患病率的变化,1/5的成人患有高血压,高血压“三率”的变化,知晓率： 有高血压，

7、是否知道； （有一半人实际上是高血压但不知道，直到卒中等并发症） 治疗率： 知道有高血压是否去治疗； （多数患者处于无管理状态） 控制率： 知道有高血压并治疗了， 是否达标,防治任务艰巨,我国人群高血压流行情况 我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。目前全国约有2.66亿高血压患者 ，每10个成年人中有2人患有高血压。 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。 ,我国高血压的负担 中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有关； 高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素； 高血压的主要并发症是脑卒中及心脏病

8、； 70%的脑卒中和50%的心梗发作与血压升高有关。 全国每年高血压医药费400亿。 高血压占慢性病门诊人数的41%，居首位。,我国高血压防治的主要任务 提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡 高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。,34,预防保健机构,医院,基层医疗卫生服务机构,高血压防治的合作机制,高血压患者健康管理,1、血压的正确测量 2、相关概念（基本定义、分类与分层） 3、高血压的流行概况 4、高血压的治疗 5、原发性高血压患者的健康管理,高血压的治疗,主要目的：最大程度地降低心脑

9、血管并发症发生和死亡的总体危险。,高血压的治疗,高血压的治疗,非药物治疗（生活方式干预） 药物治疗（专科医生）,以上6项内容已在随访表中有具体体现。,非药物疗法内容和目标,非药物治疗,1、减少钠盐摄入的具体措施：,非药物治疗,2、控制体重（BMI，腰围）,非药物治疗,3、体育运动,高血压的药物治疗,常用降压药的种类 钙拮抗剂（CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂,药物治疗,药物治疗-基本原则,降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗，考虑安全有效，使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。 首先掌握药物治疗的

10、禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。,高血压患者健康管理服务规范,剂量的调整 对大多数非重症或急症高血压患者，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。 故开始给小剂量药物，经2-4 周后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量； 如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。,高血压患者健康管理服务规范,剂量的调整 随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重度高血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和联合用药。 随访时除患者主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状

11、况和有无药物不良反应。 对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制并长期稳定达一年以上，可以考虑试探减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者健康管理,1、血压的正确测量 2、相关概念（基本定义、分类与分层） 3、高血压的流行概况 4、高血压的治疗 5、原发性高血压患者的健康管理,原发性高血压患者的健康管理,服务对象： 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 服务内容 1、筛查（一般人群；高危人群；。） 2、随访评估（每年至少4次，面对面） 3、分类干预 4、健康体检（每年1次较全面的健康检查）,筛查 辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年

12、至少1次）测量血压。 发现异常，复查或转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,51,高血压患者健康管理服务规范,高危人群 年龄55岁； 血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）； 超重(BMI24 27.9kg/m2)或肥胖(BMI 28kg/m2),和（或）腹型肥胖：男性腰围90cm，女性腰围85cm； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒每日饮白酒100ml(2两）； 长期膳食高盐,高血压患者健康管理服务规范,原发性高血压患者健康管理 每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。

13、 血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。 高血压患者作为2型糖尿病的高危人群，在经费允许的情况下，建议年度体检时加测空腹血糖。,54,分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间（约三个月一次）。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。,高血压患者健康管理服务规范,55,（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制

14、以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,高血压患者健康管理服务规范,原发性高血压患者健康管理,档案内容（表单格式符合11版规范）： 1、封面 2、个人基本信息表（保持更新） 3、体检表（每年一张） 4、随访记录表 5、其他服务记录（如：双向转诊单） 服务内容最终体现在具体的表单中,表格填写中红色方框部分（共8项)，任3项及以上空、漏、错或血压空、漏、错即视为不规范； 用药情况：单一用药的剂量填写“mg”而不是“片

15、”；复方制剂的剂量填写“片”,考核指标 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。（50%） （二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 （60%） （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。 （40%）,58,高血压患者健康管理服务规范,高血压指标解释,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者规范管理,对确诊的高血压患者提供每年至少4次的面对面随访。,每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。,管理档案完整和真实，并及时更新记录。,老年人健康管理,高血压

16、患者健康管理,2型糖尿病患者健康管理,主要内容,2型糖尿病患者的健康管理,糖尿病的概况： 定义与病因、临床表现、诊断标准； 糖代谢的分类、糖尿病分型、治疗 糖尿病的流行情况 服务规范,糖尿病的定义 糖尿病（Diabetes mellitus)是一组由遗传和环境因素相互作用所致的代谢性疾病。 由于胰岛素分泌缺乏和（或）其生物作用障碍导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等的代谢障碍，以慢性高血糖为主要特征。 慢性高血糖常导致眼、肾、神经和心血管等多脏器的长期损害、功能不全或衰竭。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,糖尿病的病因 糖尿病是复合病因的综合征，发病与遗传、自身免疫及环境有关。

17、从胰岛细胞合成和分泌的胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。,63,2型糖尿病患者健康管理服务规范,糖尿病的临床表现 代谢紊乱症状群： 典型者表现为多尿、多饮、多食和体重减轻（三多一少） 1型糖尿病患者多起病较快，症状明显 2型糖尿病患者多数起病缓慢，病情相对较轻，相当一部分患者无任何症状 并发症和（或）伴发病的表现 反应性低血糖： 见于某些早期的2型糖尿病患者 其他： 围手术期化验或健康检查时发现高血糖 相当多的患者临床上并无症状，是通过体检等检查发现的,64,2型糖尿病患者健康管理服务规范,糖

18、代谢分类 WHO 1999,66,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）； 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。,糖尿病的分型 按照1999年WHO公布的报告，将糖尿病分为四大类型 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型的糖尿病 共有8个类型 妊娠期糖尿病 妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者,67,2型糖尿病患者健康管理服务规范,2型糖尿病 多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现，近年来儿童和青少年中2型糖尿病患者病率迅速增加。 由发现时慢性并发症的检出情况来看，确诊时患者可

19、能已有病程5-10年。 患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症。 患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常，如腹型肥胖。 本型常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚待深入研究。,68,2型糖尿病患者健康管理服务规范,69,糖尿病危害在于急慢性并发症 预防糖尿病相关并发症是糖尿病的治疗目的 优化血糖管理是糖尿病管理的重要组成部分,糖尿病治疗的目的,2型DM主要致残与致死原因,优化血糖管理的重要因素 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育是控制好血糖的基础。 制定个体化血糖控制目标 降血糖药物的合理应用,70,2型糖尿病患者健康管理服务规范,糖尿病的治疗,近期目标：

20、 控制高血糖和代谢紊乱来消除症状和防止出现急性代谢并发症； 远期目标：通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高患者生活质量和延长寿命。,2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径,*综合性治疗策略（科学、合理、基于循证）： 降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等。 *降糖治疗包括： 饮食控制、合理运动、血糖监测、自我管理、降糖药物。 *生活方式的干预是基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。药物治疗的首选药物是二甲双胍，若无禁忌症，应一直保留在治疗方案中。,2型糖尿病患者的健康管理,糖尿病的概况： 定义与病因、临床表现、诊断标准； 糖代谢的分类、糖尿病分型、治疗 糖尿病的流行情况 服务规范,资

21、料来源： 1980-1996年全国成人糖尿病调查（大城市） 2002年中国居民营养与健康状况调查（大城市） 2010年中国慢性病及其危险因素监测 2型糖尿病防治指南（2010版）,我国糖尿病流行情况,糖尿病前期（IFG、IGT或二者兼有）的比例：15.5%,60.7%的患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗。,流行特点： 1 .中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万。我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。 2. 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主。2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.

22、0%。 3. 未诊断的糖尿病比例高于发达国家。 4. 表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50% ,2型糖尿病患者的健康管理,糖尿病的概况： 定义与病因、临床表现、诊断标准； 糖代谢的分类、糖尿病分型、治疗 糖尿病的流行情况 服务规范,78,服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 服务内容 筛查（筛查策略与高血压不同） 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 发现异常，复查或转诊。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,高危人群的定义:

23、 （ 1 ） 有糖调节受损史; （ 2 ） 年龄 4 5 岁; （ 3 ） 超重、肥胖（ B M I 2 4 k g / m 2），男性腰围90cm，女性腰围85cm; （4）2型糖尿病患者的一级亲属; （5）高危种族; （6）有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖尿病史; （7）高血压（血压140/90mmHg)，或正在接受降压治疗;,2型糖尿病患者健康管理服务规范,（8）血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl)，或正在接受调脂治疗; （9）心脑血管疾病患者; （10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者; （11）BMI28k

24、g/m2的多囊卵巢综合征患者; （12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者; （13）静坐生活方式。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,2型糖尿病患者健康管理 每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 空腹血糖、血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。,糖尿病患者健康管理服务规范,82,分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访（约三个月一次）。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,83,（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖

25、值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,84,（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,85,考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。（40%） （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（60%） （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标