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1、第八章 医疗保险与生育保险,社会保险课程,第一节 医疗保险概述 第二节 医疗保险领域的市场失灵与政府干预 第三节 医疗保险的模式 第四节 医疗保险筹资与支付 第五节 生育保险,第一节 医疗保险概述,一、医疗保险的含义与特征 含义： 医疗保险指集合具有同类疾病风险的单位和个人，通过预先筹集资金的形式，对被保险人患病后的医疗费用损失提供补偿的保险。 对医疗保险不同的理解和表述有着不同的称谓，有的称为医疗保险，有的称为健康保险，还有的称为疾病保险。,广义：指健康保险，包括医药费用支出补偿、患者的收入补偿，以及卫生保健、康复服务等内容。例如，发达国家健康保险的补偿范围不仅包括疾病给人们带来的医疗费用等

2、直接经济损失，还包括因疾病引起的误工工资等间接经济损失，以及分娩、疾病、死亡和疾病预防、健康维持等内容。 狭义：医疗保险的补偿范围仅限于参保对象医药费用支出。,本章分析的是社会医疗保险，即国家通过立法等强制方式筹集基金，对法定范围内的劳动者及其他社会成员遭遇疾病风险时提供必要的医疗服务和经济补偿的一种社会保险制度。,基本特征： 与社会保险的共性：强制性、互助共济性、福利性、社会性等 自身特性：普遍性、不确定性、服务性、内容交叉性、主体关系复杂性,二、医疗保险的历史沿革,（一）初期： 发源地：工业化初期的欧洲 目的：应对恶劣的工作状况和生活状况所造成的风险， 形式：“友谊社”、“互济会” 形成：

3、 时间地点：19世纪末，德国颁布疾病保险法（1883年） 目的：以此为手段为工人提供福利、收买工人、维护社会安定,（二）发展： 欧洲各国纷纷效仿，保险范围、服务水平都大大提高； 1920年后，由欧洲扩大到其他地区。日本于1922年最早在亚洲建立医疗保险制度；巴西于1923年，智利于1924年最早在美洲建立医疗保险制度；新西兰于1938年建立了医疗保险，成为大洋洲最早建立医疗保险的国家。1917年俄国“十月革命”胜利后，苏联建立了国家举办医疗卫生事业直接向劳动者提供免费医疗服务的制度。 目的：解决工业化带来的问题，缓和阶级矛盾，巩固统治。 问题：保障对象局限于城市产业工人及家属；保障内容主要涉及

4、某些特定行业和特殊工种，以补偿因疾病遭受的直接利益损失为主要目标，各项保障措施大多分散而且不成体系。,（三）大发展： 时间：二战结束到20世纪70年代 标志：二战后，随着世界经济的复苏，西方各国纷纷把社会保障制度建设提上重要的议事日程。1948年，英国颁布国民卫生服务法，为全体国民提供全方位、免费的医疗卫生服务，并采取其它保障措施，致力于福利国家建设。英国的举措对于全世界医疗保险乃至社会保障制度建设起到了推动作用，带动了欧洲福利国家的建设浪潮。 此外，第三世界国家独立运动的胜利，使得亚洲、拉美等国家也开始建立包括医疗保险在内的社会保障制度。世界医疗保险制度建设得到了空前的完善和提高。,特点：

5、1.保险覆盖范围大大扩大。到20世纪80年代，医疗保险已发展到85个国家。各个国家内部，医疗保险覆盖的范围也在不断扩大，从产业工人扩展到其他社会成员，有的甚至扩展到全民。 2.医疗保障的待遇水平逐步提高。从疾病津贴到疾病保险，从住院等大病保险扩展到普遍的卫生服务保障，医疗保险开支绝对数和比重都在增加。,（四）改革 背景：20世纪70年代以后，西方国家由于经济陷入滞胀和人口老龄化，社会保障支出急剧上涨，财政不堪重负，陷入了严重的“福利危机”，各国纷纷对社会保障制度（包括医疗保险制度）进行改革。 特点：一是西方国家对社会医疗保险进行开源与节流“双管齐下”，削减待遇水平和提高筹资能力，努力维持医疗保

6、障资源的供需平衡。另一方面，进行私营化改革，建立私人提供的补充医疗保险，并且在社会医疗保险领域内引入市场机制，以缓解政府财政的压力，提高制度供给效率。 二是原来苏联和东欧、包括中国等社会主义国家实行的国家医疗保险制度已经得到根本性改革，取而代之的是社会医疗保险模式。 三是世界各国医疗保险都面临一些共同的问题人们日益增长的医疗健康需求、人口老龄化、医药科技进步等客观因素导致医疗费用支出不断增加。,第二节 医疗保险领域的市场失灵与政府干预,一、医疗保险与医疗服务市场失灵 斯蒂格利茨曾做专门出论述。,保险机构介入前： 医疗服务供方（医） 医疗服务需方（患） 保险机构介入后： 医疗服务供方（医） 医疗

7、服务需方（患） 保险机构 保险机构的介入割裂了医患双方之间的直接联系，把供需双方的关系变成供给方、需求方与医疗保险机构之间的三角关系，降低了医疗服务供需双方对价格的敏感性，使运作机制更加复杂，市场失灵现象十分严重。,医疗保险市场失灵的表现：,产品供给的垄断性：药品、医师 产品的异质性：源于疾病的多样、复杂性 信息不对称：需方 外部性：私人成本小于社会成本 医疗保险供给的“风险选择”,二、医疗保险领域的政府干预,手段之一：医疗保险市场的干预 基于医疗保险市场基础的微调 税收、补贴、管制（常用） 建立社会医疗保险和社会医疗救助制度 规避逆选择和道德风险,逆选择是指由于交易双方对产品的类型和质量等信

8、息的不对称而导致次货驱赶良货的一种现象。 保险的特性容易让认为自己身体状况较差或危险性较大的人，积极投保，身体状况健康或危险性较小的人，较不急着投保，这种倾向，称为逆选择。从定义上表述，逆选择是指投保人所为与保险人相反之选择，亦即要保人选择危险较差者购买保险或申请续保，而情况良好者则不欲购买保险或续保。,道德风险并不等同于道德败坏。道德风险是80年代西方经济学家提出的一个经济哲学范畴的概念，即“从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。”也称道德危机。 从保险角度来看，当签约一方不完全承担风险后果时所采取的自身效用最大化的自私行为。,手段之二：医疗服务供给的干预 对医

9、疗服务市场的干预，也可以采取补贴、税收和管制等方法。但也不能避免提供方“诱导需求”等道德风险行为的发生。,三、政府干预的局限性,可能出现政府失灵 官僚主义作风 医护人员的腐败、欺诈、收取回扣和红包等现象。 无竞争环境下，漠视病人的需求,第三节 医疗保险的模式,按照不同的标准，可以对各国医疗保险制度进行不同的分类。 按照提供医疗服务的方式，可以分为直接提供型、间接提供型和混合服务性的医疗保险模式； 按照医疗保险基金筹集方式，可以分为国家医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险、储蓄医疗保险等。,一、国家医疗保险模式,概念：国家医疗保险也称政府医疗保险，指政府通过税收方式筹集医疗保险资金，然后采取财政

10、预算形式将医疗保险基金拨付给公立医疗机构，公立医疗机构工作人员均享受国家统一规定的工资待遇，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。也可称为免费医疗保险模式。 实行国家：英国、瑞典、丹麦等欧洲国家、前苏联东欧国家，以及我国上个世纪实行的传统公费医疗制度。,模式特点：,医疗保险基金的筹资来源是税收，其主体是政府 医疗服务提供具有国家垄断性。基本上由国家开办医院，医院是非盈利性的服务机构。 全民性，实行国家医疗保险制度的国家的保险对象通常包括全体公民，除了我国公费医疗费制的覆盖面只限于城镇职工以外。 评价：优点是公平性好，能够全面保障全体国民的身体健康，满足全体国民多方面的医疗保障需求。缺点：

11、对于经济发展水平和政府财政支持力度要求很高，而且，容易产生医疗机构微观主体缺乏活力、卫生资源配置效率低下等问题。,二、社会医疗保险模式,概念：指通过国家立法强制实施的医疗保险制度。社会医疗保险采取多渠道方式筹集资金，一般由雇主和雇员缴纳，政府酌情补助。参保人及家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险制度给予医疗服务和物质帮助。 实行国家：社会医疗保险模式是实行医疗保险制度的国家中应用最多的一种，世界上有100多个国家采取这种模式。代表性的国家有德国、日本、法国等，其中德国的医疗保险制度历史最悠久，也最具有代表性。,三、商业医疗保险模式,概念：商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品自

12、愿买卖，按市场法则自由经营的医疗保险模式。商业医疗保险的资金来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，缴费水平通常取决于个人的年龄、性别与健康状况，呈现出差别费率的特点。 实行国家：美国是典型代表。医疗保险主要由市场经营管理，政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。80%以上的国家公务员和74%的私营企业雇员都参加了商业保险制度。蓝盾和蓝十字。,四、储蓄医疗保险模式,概念：储蓄医疗保险制度是国家通过立法，强制劳动者或者劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。这种模式以新加坡为典型代表，是中央公积金制度的一部分。 实行国家：新加坡。,讨论

13、：“天价医疗费”事件 根源有二：市场失灵和政府缺位双重因素。 折射出医疗体制的不公平性。,第四节 医疗保险筹资与支付,一、医疗保险基金筹集 概念：医疗保险基金是医疗保险机构依法对法定范围内的单位和个人征收的用于在法定被保险人发生疾病风险时给予保障的资金，是医疗保险制度运行的经济基础。 医疗保险基金的筹资来源主要有：被保险个人缴纳的保险费、用人单位缴纳的保险费、政府的资助、基金投资收益以及其他方面的收入等。 不同医疗保险模式的国家筹资渠道不相同。不过，多数国家采取雇主与雇员分担缴费责任或者政府、雇主、雇员三方分担缴费责任的做法。,医疗保险基金的缴纳方式:,一是固定保险费金额制，即法定范围内所有的

14、被保险人都必须缴纳相等金额的保险费。好处：简便易行，易于操作。缺点：累退性明显，因为缴费多少没有考虑收入水平的差异，导致收入越高，缴费占其收入的比重越低；收入越低，缴费占其收入的比重越高。 二是工资（收入）比例制，即按照被保险人工资或者收入的一定比率征收医疗保险费。好处：充分考虑了人们（工资）收入水平与支付能力的差异，体现了公平原则，而且操作简便。缺点：不同工资水平的人缴费可能存在很大差异，无法体现权利与义务对等的原则。在一些收入工资化和工资货币化程度不高的国家，一些收入和工资难以计量，导致操作难度大，公平性也大打折扣。目前，世界范围内最为普遍的做法。 三是区域级差制，即按照各区域内医疗卫生基

15、本设施条件的情况，确定不同的缴费标准。,医疗保险基金的构成：,管理费：用于常规医疗保险业务管理。管理人员薪水、奖金、办公经费。 风险储备金：用于突发性医疗事件发生时的基金赤字调节 预防保健费：儿童计划免疫、妇女产业产后保健 医药补偿费：被保险人的医药费用补偿，一般占总基金收入的80%以上。,二、医疗保险费用支付方式,按支付对象来看，支付方式一般可分为两种：一是对医疗服务供方的支付，即医疗保险机构直接向医疗机构支付费用；二是对医疗服务需方的支付，即被保险人就诊时先垫付费用，然后凭就医的费用凭证同医疗保险机构进行结算。,医疗保险供方的费用支付方式,按支付时间，可分为后付制和预付制两种。 后付制是指

16、在医疗服务发生之后根据服务发生的数量和支付标准进行支付的方式，最传统、应用最广泛的支付方式。按项目付费是最典型的后付制。 预付制是指在医疗服务发生之前，就按照预定的支付标准，向医疗服务提供者拨付医疗费用的方式，包括按病种付费、按人头付费、总额预算制等等。,实际上，医疗保险的费用支付方式远不只是以上几种，还有如按服务人次付费、按住院床日付费等。这些支付方式都各有利弊，对于医疗费用水平、医疗服务质量等方面的影响也各有不同（如表）。每个国家都应该根据各自的国情、医疗保险和医疗服务体系的特征选择合理的单一支付方式或组合方式。目前，国际上对医院的支付一般采取按病种付费（DRGs）和总额预算制，按人头付费

17、用于初级卫生保健，按项目付费用于对专科医生的支付中。,第五节 生育保险,一、生育保险理论 二、生育社会保险的概念和特点 三、生育社会保险的内容,一、生育保险理论,1、贝克尔的三效应理论 美国芝加哥流派的代表人物贝克尔于20世纪60年代提出的。其认为生育水平受收入效应、物价效应和替代效应等三效应的制约。 收入效应抚养孩子成本，生育率提高，反之，生育率下降； 物价上涨,抚养孩子成本上升，生育率下降，反之则上升； 抚养孩子的机会成本提高，作为高档商品、耐用品、旅游等的替代效应得到强化，生育率下降。人们宁愿把收入用于高档商品、耐用品等项目的消费上，而不愿生养孩子。 贝克尔认为，西方国家在收入效应提高的

18、同时，随着物价上涨以及机会成本的提高，替代效应增强，结果必然导致生育率的下降。,2、子女成本与效用比较理论,美国经济学家莱宾斯坦在20世纪60年代提出。莱宾斯坦是最早运用经济学的理论和方法研究孩子生养的成本和效用的西方学者，他通过边际效用分析模型，指出生育率、子女成本与效用的大小有关。 生育孩子的成本有直接成本和间接成本。 直接成本：主要包括婴儿分娩、孩子出生后的衣食住行、接受教育、医疗服务和参加文化娱乐活动的费用。 间接成本：包括父母因生养孩子而减少自身工作、休闲或接受教育的时间成本。 生育孩子的效用主要体现为消费效用、收入效用、保障效用和家庭效用，即从生养孩子中得到精神上的快乐、子女给家庭

19、带来经济收益、子女为父母提供老年生活保障、生养子女使家庭得到延续和发展等。 当孩子带给家庭的效用大于生养孩子所花费的成本时，生育率就比较高，反之，生育率下降。不过，生育孩子也存在边际效用递减现象。随着经济的发展和收入的提高，父母对孩子的需求和生育率都会下降。,3、生育社会价值理论,该理论认为，妇女不仅是促使人类走向富裕与文明的强大生产力，而且是人类自身的创造者。生育是一种社会职责，关系到整个民族的劳动力再生产。生育行为具有社会价值，是一种神圣的社会劳动。妇女为尽此社会责任而导致体能和经济的双重损失，应当得到法律的保护和社会的补偿。,二、生育社会保险的概念和特点,概念：生育社会保险是国家为保障妇

20、女劳动者因生育子女而暂时丧失劳动能力和正常收入来源时的基本生活需要，而向其提供物质帮助和医疗保健服务的一项社会保险制度。,特点：,1、保障范围小。保障对象是已婚女性劳动者及其所生育的子女和家庭。例如，我国法律规定，不符合年龄规定、非婚和不服从国家计划生育政策的女性劳动者，无权享受生育保险待遇。 2、福利性。不仅保障生育妇女本人的健康恢复和基本生活需要，维持妇女劳动力再生产的需要，而且是促进劳动力的扩大再生产和人类延续的需要。因此，生育保险给付的水平往往比其他保险项目要高，具有明显的福利性。,3、实行“产前产后都享受”原则。养老、医疗、失业等其他保险项目都是在风险实际发生后享受社会保险给付。而生

21、育保险则兼顾产前和产后两个时期。 4、保障的是特定风险。生育风险由人的特定生理活动引起，既是社会风险，也不是不可抗拒意外风险。区别于养老、失业、工伤、疾病等风险，是可以人为控制的。 5、与医疗保险、疾病保险密切相关。生育过程本身就涉及检查、手术、住院等医疗保健服务，生育保险给付涉及医疗服务和津贴等，这与疾病保险和医疗保险是非常相似的。因此，世界上许多国家都把生育社会保险放在医疗社会保险或者疾病社会保险范围内。,三、生育社会保险的内容,享受资格： 世界各国对于生育保险的享受资格规定各有不同。大体可分为以下五种。 没有规定限制条件，如澳大利亚、新西兰等国规定，只要符合国家公民资格和财产调查手续的妇

22、女，均可享受生育保险待遇。 只对居住权有一定要求。如卢森堡规定受益人必须在该国居住12个月以上，且夫妻两人必须在该国居住3年，才能享受生育保险。 必须从事受保职业，如日本、奥地利、意大利等国。有的国家还对妇女从事受保职业的时间作了规定。如新加坡要求享受生育现金补助者在生育前至少有180天的就业期。 要求缴纳一定时间的保险费。如比利时和葡萄牙都规定享受生育保险待遇的条件是在预产期前连续缴费6个月。希腊规定受保妇女最近2年缴费200天。 资格条件是就业、缴费等多种形式的组合。如爱尔兰规定预产期前至少受雇14周；产前12个月内缴费39周，或总缴费39周。,保险待遇：,一是产假。1952年国际劳工组织

23、通过的生育保护公约提出，产假应不少于12周。2000年生育保护公约中进一步规定，产假应该不少于14周。从世界范围看，近些年来，几乎所有国家规定的生育假期都有延长的趋势。 二是生育津贴。用以维持产妇和产儿的身体健康的收入补偿，其给付水平是一切社会保险中给付水平最高的，这是由生育的社会价值决定的。1952年，国际劳工组织通过的生育保护公约中规定，生育津贴为原工资的2/3，同时通过的生育保护建议书中建议生育津贴应该等于该妇女生育之前的收入全部。目前，多数国家的给付都超过了原工资的2/3这一标准，许多国家的给付达到了原工资的100%。,三是医疗保健服务。包括妇女怀孕后提供定期的保健、体检服务，分娩时的

24、手术、住院、检查服务，以及与生育相关的其他医疗服务。 此外，还有享受哺乳时间、劳动保护等相关规定。如，不得安排怀孕、哺乳的女职工从事强体力劳动或有毒、有害的工作，不得在女职工怀孕期、产期、哺乳期间降低女职工工资或者解除劳动合同等。,中国的生育保险制度,从中华人民共和国建国伊始我国就颁布了一系列保护妇女权益的法律法规，有效的推动了妇女事业的发展。 1951年，政务院颁布了劳动保险条例，其中第十六条规定：女工人与女职员生育产前产后共给假56日，产假期间工资照发；怀孕检查或分娩时，其检查费与接生费由企业行政方面或资方承担；女工人与女职员或男职员之妻生育时，发给生育补助费。 1952年，政务院发布关于各级人民政府、党派、团体以及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示，其中规定：女工作人员生育费用纳入公费医疗项目。,1953年，政务院对中华人民共和国劳动保险条例进行了修正，劳动部同时规定了劳动保险条例实施细则，对生育待遇的有关问题作了详细的规定，详细情况见表1。 1955年，国务院发布关于女工作人员生育假期的通知规定了机关、团体、事业单位女职工的生育待遇。 1956年，人民代表大会一届三次会议通过高级农业合