高血压、心肌病、心肌炎

1、高 血 压 (Hypertension) 南方医科大学 基础医学院病理学系 周洁,Case Report,张某，男，62岁，突然昏迷2小时入院。10年前发现高血压，近来常感心悸，以体力活动为甚，近半月觉头晕、眼花、乏力，四肢麻木，今晨上厕所时突然跌倒，不省人事，左侧上下肢不能活动并有小便失禁。 给予吸氧、降压等治疗，疗效不显，昏迷 加深，呼吸不规则，呼吸心跳停止死亡。,Autopsy results,Cerebral Infarction (Stroke),Haemorrhagic Necrosis,Whats hypertension?,在安静休息状态下体循环血压持续增高,收缩压140mmH

2、g和/或舒张压90mmHg Hypertension is elevated levels of blood pressure(High Blood Pressure) Sustained increase in blood pressure. Systolic 140, Diastolic 90 mmHg,Causes of hypertension(HT),原发性(primary HT) 95% 特发性(Idiopathic HT) 高血压病 继发性(secondary HT) 5% 症状性(symptomatic HT),Types of primary hypertension(分型)

3、,良性(benign) 缓进型(Chronic)95-98% 恶性(malignant)急进型(Accelerated) 2-5%，进展迅速, 病变严重,1-2y死亡,1. 良性高血压 benign (Chronic) hypertension,(1)机能紊乱期(functional phase) 细小A痉挛(spasm)血压波动 无器质性变化(without organ damage) dizziness, headache, and visual difficulties,Stages of Chronic hypertension,(2)动脉系统病变期 (arteries change

4、phase) 细A(1mm)玻璃变细A硬化(Arteriolosclerosis) 肌型A内膜胶原弹力纤维增生,内弹力膜分裂中膜增厚,管腔狭窄 BP持续增高, 舒张压100mmHg 左心室轻度肥大,Arteriolosclerosis,Stages of Chronic hypertension,(3)内脏病变期 （visceral change phase） a. 心(heart) 外周阻力左室代偿肥大(厚1.5-2.0cm) 向心性肥大(concentric):心腔不扩张 离心性肥大(eccentric): 肌原性扩张 高血压性心脏病(hypertensive heart disease)

5、,正常心脏与高血压心脏(Hypertensive heart disease),Left Ventricular Hypertrophy,Left Ventricular Hypertrophy,b.肾(kidney) 原发性颗粒性固缩肾(essential granular atrophic kidney) Gross morphology 弥漫性对称性缩小，变硬,表面细颗粒状,皮质变薄2mm（3-5mm),Leathery Granularity due to minute scarring,颗粒性固缩肾和正常肾比较,Essential granular atrophic kidney,入

6、球小A玻璃样变 肌型小A纤维化 肾小球纤维化 玻璃样变 肾小管萎缩 肾小球代偿性增生、肥大,Microscopic: essential granular atrophic kidney,Hyaline Arteriolosclerosis,（3）脑(brain),高血压脑病 （hypertensive encephalopathy） 中枢N功能障碍征候群: 颅内高压,头痛,呕吐,视力障碍及意识模糊 病变 脑水肿，点状出血,脑软化(Cerebral Infarction) （softening of the brain） 微梗死灶( microinfarct）/梗死灶 液化性坏死: 淡染、疏松

7、网状 周围胶质细胞胶质疤痕,Cerebral Infarction,脑出血(cerebral hemorrhage) 部位 基底节,内囊,大脑白质，脑干 原因 细小A痉挛,脑组织缺血性坏死 形成微A瘤破裂出血 豆纹A大脑中A直角分出,高压冲击,脑出血(Cerebral hemorrhage),破入脑室突然昏迷，肢体驰缓，反射消失，二便失禁, 死亡 内囊偏瘫 左脑出血失语 桥脑出血面瘫,对侧上下肢瘫 血肿占位颅内高压,脑疝,Subarachnoid Haemorrhage:,Cerebral Blood vessels Special features: Thin walled* End art

8、eries* Micro-aneurisms,高血压危象（hypertensive crisis）,短期内血压急剧升高，舒张压超过120或130mmHg并伴一系列严重症状，危及生命的临床现象,高血压脑病 颅内出血 蛛网膜下腔出血 急性脑梗死 急性左心衰竭 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 急性肾衰竭,级 视网膜动脉变细 级 视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫； 级 眼底出血或棉絮状渗出； 级 出血或渗出物伴有视神经乳头水肿,(4)眼(eyes),Normal Retina,Hypertensive Retinopathy,Fundoscopy,2.恶性高血压 Malignant(Accelerated)

9、 hypertension,中青年(Middle & young ages) BP,舒张压130 mmHg 快速进展(Rapidly progressive) 较早出现肾衰(Early renal failure) 高血压脑病(Hypertensive encephalopathy) 死于尿毒症(Uraemia)、脑出血、心衰,Pathology: Accelerated hypertension,增生性小动脉硬化hyperplastic arteriolosclerosis 同心性排列,葱皮样 坏死性细动脉炎necrotizing arteriolitis 纤维素样坏死,小出血 微血栓,微梗

10、死Intravascular thrombosis & infarction,Hyperplastic Arteriolosclerosis,Onion Skin Thickening Of arterioles.,Narrow Lumen,Necrotizing arteriolitis,Fibrinoid Necrosis,Thrombosis,3.病因与发病机理 (etiology& pathogenesis),Regulation of BP:,BP = Cardiac Output x Peripheral Resistance Endocrine Factors Renin, An

11、giotensin, ADH, Aldosterone. Neural Factors Sympathetic & Parasympathetic Blood Volume Sodium, Mineralocorticoids Cardiac Factors Heart rate & Contractility.,Hypertension:etiology & pathogenesis,(1)遗传因素(genetic factor) 血管紧张素（AGT）基因缺陷AGT 遗传性排钠障碍,多基因 (2)饮食因素(dietary factor) Heavy Sodium (Na) Intake WH

12、O5g/d (3)社会心理因素(social & mental factor) 应激性生活事件激素平衡,(4)肾因素(renal factor) 髓质间质细胞分泌前列腺素抗高血压、 肾脏潴留过多钠盐(肾素, 水钠) (5)神经内分泌因素(neuroendocrine factor) 缩血管:神经肽Y(NPY),去甲肾上腺素 扩血管:降钙素基因相关肽（CGRP) P物质 功能失衡交感神经活性增高,Hypertension: etiology & pathogenesis,(6)血管因素(vascular factor) 内皮功能异常 内皮细胞生成一氧化氮(Nitric oxide,NO) 减少，

13、内皮素增加。 加剧高血压的结构基础 血管壁增厚、血管腔狭窄、小动脉稀少、 血管功能异常,Hypertension：etiology & pathogenesis,减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日5克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,高血压: 非药物治疗措施,心肌病Cardiomyopathy,概念:指以心肌原发性损害为主要病变伴有心肌功能障碍的心脏疾病 Definition: Heart disease resulting from a primary abnormality in

14、the myocardium.,非继发于缺血/负荷增加: 冠心,高心,风心 非炎症 病因尚不明 心肌变性和直接损害,Cardiomyopathy,扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病,酒精性心肌病(150gX10y) 围产期心肌病(1/4000) 药物性心肌病(阿霉素) 地方性心肌病(克山病),原发性(Primary) 特发性(idiopathic) 继发性(Secondary) 特异性(specific),广义：心肌病,扩张型心肌病(Dilated Cardiomyopathy),心脏增大,心腔扩张,弥漫性搏动减弱,充血性心衰,称充血性心肌病 离心性肥大 心肌肥大, 心肌变性, 空泡变,

15、以心肌非对称性肥厚、心室腔变小，左心室血液充盈受阻为特征的心肌病 显性遗传(beta-myosin) 心室肌肥厚,尤室间隔肥厚(与左室壁比1.3, 0.95), 左心室流出道狭窄,肥厚型心肌病Hypertrophic Cardiomyopathy,Hypertrophic Cardiomyopathy: 心肌细胞畸形肥大，排列紊乱,Endocardium thickened and opaque Endomyocardial fibrosis Eosinophils in some case 心室充盈受限,室壁顺应性下降(Stiff and inelastic ventricle which

16、fills with great difficulty),限制型心肌病Restrictive Cardiomyopathies,心肌炎(Myocarditis),Definition: Inflammation resulting in injury to cardiac myocytes. Common types 病毒性心肌炎(viral myocarditis) 细菌性心肌炎(bacterial myocarditis) 孤立性心肌炎(isolated myocarditis),Viral myocarditis: Clinic Features,发病前1-3周有病毒感染史 心悸、胸痛、

17、呼吸困难、浮肿 心律失常(arrhythmias) 心衰(congestive failure), 心源性休克 弥漫性收缩幅度减低，左心室增大 WBC，C反应蛋白，肌钙蛋白（+）,Viral myocarditis: basic pathology,病毒(Coxsackie virus, ECHO, influenza) 直接损伤或免疫介导 心肌变性坏死+ 炎细胞浸润 心肌收缩力+心律失常,Viral myocarditis: Gross: Cardiac dilation -myocardium flabby, pale, with focal hemorrhages,Viral myocarditis: -Microscopic edema inflammatory infiltrate of lymphocytes and other mononuclear cells myocyte degeneration and/or necrosis viral inclusions may be present,Viral my