骨髓检查-刘林.ppt

1、骨 髓 检 查,重庆医科大学附属第一医院 血液科,目的 1.掌握骨髓检查的指针。 2.掌握骨髓细胞学的基本知识。 3.掌握分析骨髓报告的方法。 4.掌握常见的组织化学染色的临 床意义及常见病的骨髓象特点。,一、骨髓细胞学检查的临床运用 （一）骨髓检查的适应症 1.不明原因的发热、骨痛、恶病质。 2.不明原因的肝、脾、淋巴结肿大。 3.周围血中出现幼稚细胞，可疑细胞以及血细胞的单项或多项原因不明的减少、增多时。 （二）骨髓检查的禁忌症 有明显出血倾向，特别是血友病患者禁忌进行骨髓穿刺。,二、血细胞生成、发育规律及形态特点 （一）血细胞的生成 所有的血细胞均起源于全能干细胞（Totipotenti

2、al Stem Cell、TSC），此细胞具有高度自我复制能力，可分为淋巴系和髓系干细胞。 血细胞的发育是连续的过程，需要造血微环境和造血生长因子的支持。,（二）血细胞形态变化的一般规律 1.细胞大小及形态 大小：由大到小。2个例外：巨核细胞及早幼粒细胞。 形态：红细胞始终圆形，粒细胞圆形或椭圆形，单核细胞由圆形、椭圆形变为不规则形，巨核细胞由圆形变为不规则形。 2.细胞核 大小：由大到小。巨核细胞除外。 核形：各系细胞有不同表现。 核位置：红系核居中，粒、单系核偏位，淋巴细胞核一侧着边，仅一侧有胞浆。,核染色质：颜色由浅到深，染色质由细致疏松到粗糙密集，最后紧缩成块。 核膜：不明显到明显。

3、核仁：清晰、模糊、消失。 3.细胞浆 量：由少到多。 颜色：粒、红、巨核由深蓝或浅蓝到浅红；淋巴、单核保持浅蓝或灰蓝色；浆细胞由灰蓝变为深蓝。 颗粒：从无到有，由非特异性到特异性。,4.胞核与胞浆之比：由大变小。 三、骨髓细胞学检查（骨髓涂片检查） （一）肉眼观察涂片 观察骨髓取材、制片情况。 （二）低倍镜检查 1.骨髓涂片的取材、制片及染色是否满意。 2.判断骨髓增生程度 部位：选择涂片中段，细胞均匀的部分。 判断标准：（见下页表）,表5-2-1 骨髓增生程度分级 骨髓增生程度 成熟红/有核细胞 有核细胞数/LP 增生极度活跃 1：1 600 增生明显活跃 10：1 200600 增生活跃

4、20：1 20200 增生减低 50：1 1020 增生极度减低 300：1 10,3.计数巨核细胞：多在片尾，计数。 4.注意有无特殊细胞。尾部及边缘。 （三）油镜观察 1.有核细胞分类：通常计数200个。 2.计数粒：红比值（M：E）判断临床意义。 （1）正常值24：1 （2）M：E正常 正常骨髓象； 粒、红系以外的造血系统疾病如ITP； 粒、红系平行增多或减少。,（3）M：E增高 粒系明显增多； 红系明显减少； （4）M：E减少 红系增多 粒系减少 3.观察细胞形态有无异常 4.观察有无特殊细胞及寄生虫 （四）结果分析 1.归纳骨髓检查结果应注意的问题,（1）骨髓增生程度。 （2）各系统

5、之间的比例以及同一系统各阶段的比例。 （3）单个细胞形态有无异常。 （4）有无正常骨髓片中不应该存在的异常细胞和寄生虫。 （5）与骨髓细胞分类计数的正常值比较。 2.正常骨髓象 （见书P280）,四、常用的细胞化学染色 细胞化学染色是以形态学为基础，应用特殊的染色方法，以观察单个细胞内在的生化特征，有助于了解这些细胞的组成及病理生理改变，对于血液病特别是白血病的诊断，鉴别诊断有一定价值。 过氧化物酶染色 （peroxidase POX） （一）试验原理,过氧化物酶（POX）存在于粒、单系细胞中，能分解试剂中底物的过氧化氢，产生氧，使联苯胺氧化为联苯胺蓝，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成暗蓝色的颗粒

6、，定位于细胞浆中。 （二）结果 1.阴性：细胞胞浆中无蓝色颗粒 2.阳性：细胞胞浆中出现蓝色颗粒者。 正常情况下，粒系细胞除早期原始粒细胞外以及各阶段嗜酸性粒细胞均呈阳性。,细胞越成熟，阳性越强。 单核细胞系列自幼单以下为弱阳性。 淋巴细胞系列为阴性反应。 （三）临床意义 本染色法主要用于急性白血病分型的鉴定： 急粒为强阳性。 急单为弱阳性或阴性。 急淋为阴性。,中性粒细胞碱性磷酸酶染色 （neutrophil alkaline phosphatase,NAP） (一)试验原理 NAP -甘油磷酸钠 碱性条件 磷酸钠 + 硝酸钙、硝酸钴、硫化胺 硫化钴（胞浆中的棕黑色颗粒）,（二）结果 1.胞

7、浆中出现灰色到棕黑色沉淀者为阳性反应，反应强度分为5级： “”阴性反应，胞浆呈淡红色。 “+” 胞浆呈灰色，无颗粒或有少量细小 灰黑色颗粒。 “+”胞浆呈均匀的灰黑色或出现较粗 的棕黑色颗粒。 “+”胞浆中充满棕黑色颗粒，密度较低。 “+”胞浆中充满粗大的棕黑色颗粒，致 使全部胞浆呈深黑色，可掩盖胞核。,2.积分法：计数100个成熟中性粒细胞，记录阳性率，并按阳性程度分级，将其百分率乘以级数，然后再相加，即为积分。 NAP主要存在于成熟的中性粒细胞中。 （三）参考值 NAP 阳性率40% 积分80分 （四）临床意义 1.慢性粒细胞性白血病与类白血病反应的鉴别。,2.急性白血病类型的鉴别： 急粒

8、NAP明显减低 急淋NAP增高 急单NAP正常或减低 3.再障与PNH的鉴别 再障NAP增高 PNH的NAP减低 4.感染性质的区别 化脓性感染NAP增高 病毒性感染NAP减低,五、常见血液病的血液学特点 （一）贫血 缺铁性贫血 iron deficiency anemia 1.血象：单一贫血，小细胞低色素，中心浅染区扩大。网织红细胞轻度增多或正常。 2.骨髓象：增生明显活跃，粒红比减低，红系增生为主，细胞“核老浆幼”，边缘裙边状。,溶血性贫血 hemolytic anemia 1.血象；单一贫血，白细胞、血小板反应性增高。红细胞大小不均，易见大红、有核红细胞、染色质小体。网织红细胞明显增多。

9、 2.骨髓象：增生明显活跃，粒红比减低或倒置，红系增生显著，以中幼红为主。,再生障碍性贫血 aplastic anemia 1.血象：全血细胞减少，网织红细胞比值或绝对值减低。 2.骨髓象；增生减低，造血细胞系列（粒系、红系、巨核系）减少。非造血细胞增多（浆细胞、组织细胞等）,（二）白血病 急性白血病 (acute leukemia) 急性淋巴细胞性白血病 acute lymphocytic leukemia 血象：白细胞可增多、正常、减少，分类以原始、幼稚淋巴细胞为主，粒细胞减少。红细胞及血小板减少。 骨髓象：增生极度活跃，以淋巴细胞系列增生为主，分类以原始、幼稚细胞多，且出现形态异常。粒细胞、红系、巨核系受抑制。,急性非淋巴细胞性白血病 急性粒细胞性白血病 acute myelocytic leukemia 血象：白细胞增高，也可正常、减低。分类以原始、幼稚为主，多见Auer小体。红细胞及血小板减少。 骨髓象：增生极度活跃或明显活跃，粒红比增高，粒系过度增生，以原始、幼稚粒细胞为主，且有形态异常，胞浆中可见Auer小体。红系、巨核系受抑制而减低。,慢性白血病 慢性粒细胞性白细胞 chronic