产后出血指南---解读新

1、产后出血预防和处理指南解读，产后出血(PPH )定义，产后出血是指胎儿分娩后24h内，阴道分娩者出血量500ml，剖宫产分娩者出血量1000ml。 重度产后出血是指胎儿右腿出现后24h内出血量1000ml。 难治性产后出血是指宫缩剂、持续性子宫马杀鸡或压迫等保守措施无法止血，需要外科手术、干预治疗以及子宫切除的严重产后出血。 PPH病因、产后出血四大原因子宫收缩无力(占7090 )产道损伤(占20 )胎盘因素(占10 )凝固功能故障(占l )。原因病因高风险因子子宫收缩无力全身因子产妇体质虚弱、慢性全身性疾病或精神紧张等药物过剩使用麻醉剂，镇静剂或宫缩抑制剂等产程因子急产，延长或晚产，试制失败

2、等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长，发热等子宫过度膨胀羊水过多， 多胎宫内孕、巨大儿等子宫肌壁损伤多产，剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育异常双子宫，双角子宫、残角子宫等产道损伤子宫颈，阴道急产，手术产，软产道弹性差，浮肿和瘢痕等或会阴裂断剖宫产胎方位不正确，胎儿位置过低或裂断子宫破裂前次宫内反多产， 子宫第三次分娩过程中，胎盘因素胎盘异常多次发生在人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜早剥胎盘、胎膜残留分娩中，既往胎盘粘连史血性疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝病重症肝炎、宫内孕急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、重症胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克

3、晚期，从而影响出血量总血容量宫内孕晚期血液容量(l )的简易计算方法为非孕期体重(kg)7% (1 40% )或非孕期体重(kg)10%。 常用的推算出血量的方法是用秤重量法和容积法测量出血量的失血量(ml)=胎儿右脚输出后血液修整湿重(g)-血液前修整干重(g)/1.05 (血液相对密度g/ml )。 带血丝布10*10cm，相当于血10ml。 用监测血压、脉搏、毛细血管充盈、精神面貌等判断出血量的休克指数推算出血量，休克指数=心率/收缩压(mmHg ) (正常0.5 )、PPH失血量的推算、常用失血量的推算方法，根据血色素变化推算失血量，每当血色素降低10g/L RBC相当于降低1X101

4、2/L而Hb至少降低30g/L。 HCT :下降3 %，出血约500ml。 PPH出血量估计出血速度也是反映病情轻重的重要指标。 严重产后出血情况为出血速度150ml/min； 3h内出血量超过总血容量的50%的24h内出血量超过了全身总血容量。PPH出血量估算、PPH临床表现、产后出血5001000ml时，收缩压一般维持在正常范围，主要表现为心慌、心率增加快、头晕等出血量10001500ml时轻度休克，收缩压轻度下降，波动在80100mmHg之间心率增加快，表现为大汗的出血量15002000ml时为中度休克，收缩压下降至7080mmHg。 主要表现为：心率加快、烦躁、面色苍白、少尿失血量20

5、002500ml时严重休克，收缩压降至5070mmHg，主要表现为器官衰竭、气喘、无尿。PPH的临床表现为出血量占血脉呼吸收缩压毛细血管尿量中枢神经容量(% )(回/分) (回/分)，再充盈(ml/h )系统30 )正常20-30 100 20-30稍微降低延迟减少(20-30 )不安30-40 120 30-40降低延迟减少尿(40 140 40 ) 休克指数推定出血量(ml )为血液容量0.60.950075020 %=1. 0100015002030 %=1. 5150025003050 %2. 0250035005070， 占出血的血液功能故障、扩张供氧监测：马杀鸡宫缩剂如出血量、生命

6、体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等，采用宫腔水囊或纱条填充B-Lynch与其他子宫缝合结合血管扎扎或栓塞，缝合裂伤清除3cm血肿恢复子宫解剖位置， 刮宫等甲氨蝶呤人造的补充凝血因子：新鲜冰冻血浆冷沉淀凝血酶原复合物血小板、抗休克治疗，积极处理第三生产过程，2小时内出血400ml，警告线：一级急救措施，建立两个可靠的静脉通道吸氧，生命体征和尿量血常规， 监测凝血功能、凝血功能出血10002000ml，重症管线：三级急救处理抗休克和病因治疗呼吸管理、持续输氧容量治疗：结晶， 胶体和输液DIC治疗：凝血因子血管活性药的使用：血管收缩和扩张药所致酸中毒的纠正抗生素的应用必要时子宫动脉栓塞或子宫切除重要

7、器官功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护(麻醉科、血液科、ICU等) 子宫马杀鸡或压迫法：经腹部马杀鸡或经腹经阴道联合压迫，压迫时间在子宫正常收缩、保持收缩状态之前，必须配合使用宫缩剂。 子宫收缩无力的处理、子宫收缩剂子宫素是PPH防治的一线药物，有选择性促进子宫平滑肌和乳腺管平滑肌的收缩，强化子宫收缩的作用。 用法：予10U子宫肌层或子宫颈注射，然后1020U加5001000mL晶体液静脉滴注。 给药速度：根据患者反应调整，通常速度250mL/h，约80mIU/min。 禁忌证：无明显禁忌证，副作用少见，有时恶心、呕吐、心率加快或有心律不齐，大量应用可引起高血压或水滞留。 收缩子宫素有接纳体饱

8、和，无限制地增加用量效果不好，反而会出现副作用，因此24h的总量应控制在60U以内。 宫缩无力的处理，宫缩剂前列腺素三醇(欣母沛，Hemabate )是前列腺素制剂(15甲基PGF2a )，引起全子宫协调强力收缩。 适应证：宫缩延迟引起的产后出血可以作为治疗产后出血的一线药物。 用法： 250ug(1支)深部肌肉注射或子宫肌壁注射，必要时可重复1590分钟，总量不超过2mg(8支)。 哮喘、心脏病和高血压患者无效。 副作用轻微、短暂，常与其他系统平滑肌收缩(如恶心、呕吐、拉肚子、头疼、潮热、高血压等)有关。 宫缩无力的处理，宫缩剂米索前列醇(Misoprostol )系PGE1的诱导体，引起了

9、全子宫的有利收缩。 收缩子宫素不足或收缩子宫素无效，没有欣母沛时，可适用米索200-600ug的吨服用或舌下含服。 米索前列醇副反应大，常见恶心、呕吐、拉肚子、寒战和体温升高。 高血压、心脏、肝脏、肾病及肾上腺皮质功能不全使用谨慎，青光眼、哮喘及过敏体质无效。 宫缩无力的处理、手术治疗：如上述处理效果差，可根据患者情况、医生熟练程度选择以下手术方法。宫缩无力的处理手术治疗，宫腔填塞：阴道分娩后选择水囊填塞、宫腔水囊填塞，方法：注入250-500ml生理盐溶液使宫腔膨胀，必要时注入500-1000ml，24-48小时后可移动。 为了防止气球脱出，在阴道内装入了无菌纱布。 气球填充期间需要预防性使

10、用抗生素。 适应证：阴道分娩后宫缩无力引起产后出血用宫缩剂无效，可以在放射干预或手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉扎扎或子宫切除术前。 即使在剖腹产术中、术后或过去剖腹产者阴道分娩中出现产后出血也适用。 宫缩无力的处理手术治疗，选择宫腔填充：剖腹产术填充纱条用手填充法：将一只手置于腹壁固定子宫体，另一只手置于宫腔内，将长6m、宽8cm、8层厚的无菌不脱脂棉纱条用温生理盐水浸湿干燥后，用中、食指夹纱条入宫腔器械子宫填充法：助手在腹壁固定子宫底，术者以左手进入子宫腔内为导向，右手拿卵园钳夹纱布送子宫底，填充方法与手指填充法相同，需填充。 宫腔填塞纱、宫腔填塞后注意事项：宫腔填塞后，要仔细观察出

11、血量、子宫高度、生命体征情况，动态观察血色素、凝血功能情况，注意预防感染，以免将宫腔积水的水囊或纱条放置2448小时取出。 宫缩无力的处理手术治疗，B-Lynch缝合：适用于宫缩无力、胎盘因子与凝血功能异常性产后出血、手法马杀鸡与宫缩剂无效而可能子宫切除的病例。 手术时需开腹、取出子宫、打开宫腔、按下膀胱。 首先尝试双手加压，估计B-Lynch缝合的潜在成功机会。 应用2号铬制肠线或2-0薇乔缝合线。 在缝合过程中，关键是经常助手用双手压迫子宫，不仅可以减少操作中的出血，还可以单纯地拉丝防止子宫压迫，减少操作中的出血，还可以单纯地拉丝防止子宫引起的子宫表面切断和断线，使云同步产生内侧滑B-ly

12、nch术后并发症的报道少见，目前未见术后患者死亡的报道，但应合理把握手术适应证，注意组织坏死和防止感染。 手术步骤，2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口从右侧3cm的右下缘3cm开始通过子宫腔到切口口缘3cm，从侧方4cm开始针，肠线拉到子宫底，在子宫角内侧3-4cm到后方，在与前壁相对的部位进入子宫腔水平地进入到左侧后壁尝试双手加压B-Lynch缝合将子宫体前屈潜在的成功机会应用于宫缩无力、胎盘因子和凝血功能异常性产后出血，估计普通宫缩剂无效可能切除子宫的病例。 适用于所有病例吗？ 宫缩无力的处理手术治疗，包括盆腔血管结扎：子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。 子宫血管扎对产后出血的特罗尔可能有效、

13、简单，在处理多种难治性产后出血时，应首先尝试子宫血管扎。 髂内动脉结扎已应用于临床，但其有效性尚未证实，需要多种手术技术，髂内静脉损伤后病情恶化。 宫缩无力的处理手术治疗，分段血管阻断法成功率高，未见严重副作用：单侧子宫动脉上行支结合双侧子宫上行支结合低位子宫血管结合单侧卵巢血管结合双侧卵巢血管结合。子宫动脉扎扎子宫动脉上行支扎适于子宫体部出血，在子宫下段上部扎结，扎结整个动静脉，用吸收线直接从前壁缝在后壁上，在进行了扎结23cm子宫肌层的重要剖宫产时，将膀胱压下，在切口下23cm进行扎结。 如果上述操作不顺利，可以缝第二针，选择第一针下35cm的地方，这次的扎扎包括子宫下段供给的大部分子宫动

14、脉枝。 如仍有出血持续，可进行单侧或双侧卵巢血管扎扎。、宫缩无力的处理手术治疗、髂内动脉结扎：手术困难，需要有熟练的妇产科压电石英的操作。 适用于宫颈或盆底出血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，为了在结扎前后准确识别髂外动脉和股动脉搏动，应注意不要损伤髂内静脉。 不那样做的话会引起严重的盆底出血。 进行髂内动脉结扎时需要确认髂总动脉的分叉处，输尿管从这里出来，首先与输尿管平行，纵向切开后腹膜58cm，然后在髂内外分叉的2.5cm处，用垂直角钳从髂内动脉的后侧轻轻穿过，夹住10号线，以1.52cm间隔结扎，不切断血管。 经导管动脉栓塞术适应证：保守治疗无效的各种难治性产后出血(

15、包括宫缩无力、产道撕裂伤、胎盘因子等)，患者休克后应先进行抗休克治疗，补充血液容量后进行干预治疗。 禁忌证：生命体征极不稳定，移动使不得患者合并其他脏器出血的DIC； 严重的心、肝、肾和凝血功能损害造影剂过敏者。 方法：经股动脉穿刺插管，治疗原则上应尽快止血，紧急时以双侧髂内动脉前干为佳，对一些情况良好的产后出血患者或手术技术相当熟练者，均可超过双侧子宫动脉进行栓塞。 动脉插管到达后应用抗生素预防感染，建议用中效栓塞剂新鲜的动物胶海绵颗粒栓塞。 宫缩无力的处理手术治疗，围手术期急症子宫切除术：适应证：使用各种足量的子宫收缩剂和各种保守性手术，但子宫收缩不良，出血不止，不具备TAE条件者。 方法

16、一般次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘移植到宫颈时进行全子宫切除。 操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动出血，必须以最快速度“钳子、切断、下降”，直至钳子低于子宫动脉水平，然后缝合结节。 为避免损伤输尿管，钳子宫动脉时与子宫紧密接触，连续少量钳夹组织。 宫缩乏力的处理手术治疗，子宫切除术的关键是把握好的时间节点；休克初期：缺血缺血尚未纠正，病情危重，经不起手术打击，此时不宜行子宫切除术。 由于太迟而严重休克的主要脏器损伤，术中发生突然地死亡时也不应该进行子宫切除术。宫缩无力的处理手术治疗、子宫切除后弥漫性渗出是怎么破还是腹腔充填法、抓紧时间稳定血液动力学使凝血功能正常、控特罗尔出血、手术临床医师接纳程度和