绿激光选择性前列腺汽化术.ppt

1、邹城市人民医院泌尿外科,经尿道绿激光前列腺汽化术 治疗前列腺增生症,目 录,1917年，爱因斯坦首次描述了激光作用(物质受到激发释放能量)的基本原理。此后，科学家对激光开展了多方面研究，但直到二十世纪六十年代，第一台激光器才应用于眼科。目前，在医学领域应用的激光有十几种不同类型：如二氧化碳激光、准分子激光、钬激光、 2微米激光、 红激光、绿激光等等。,从激光介质中发出的光可能是可见光、红外线或者紫外线，完全取决于介质。位于可见光范围内的激光，按照波长数的不同，可分为六种颜色：红色、橙色、黄色、绿色、兰色、紫色。绿激光就是其中波长为532nm的可见光。,第一代的绿激光是波长为1064nm的Nd:

2、YAG激光穿过磷酸钛氧钾(KTP)晶体后转化为波长532nm的激光,又称为KTP激光。位于光谱中可见光的绿色区，因此也称之为“绿激光”。,绿激光的物理学特性,532nm 可视(绿色) 激光被前列腺组织中的氧和血红蛋白高度吸收，而不被水吸收。能量高，汽化而非切割，因而创面出血少，止血效果好。 组织穿透浅，汽化深度只有0.8mm 汽化后组织上可产生厚约1-2mm的凝固带，凝固深度1-2mm 激光连续输出,绿激光的安全性,符合职业安全与保健管理规定 美国国家标准协会（American National Standards Institute ANSI), 手册Z136.3 章节: “激光在人体健康方

3、面的安全使用” 激光产品的安全性IEC 60825,绿激光的安全性,必须佩带护目镜（针对532nm波长激光的护目镜）- 外科医生- 手术室工作人员- 患者 窗户必须覆盖不透明的遮板 门必须关上 532 nm激光警示标志必须标示在手术室的门上,安全隐患,眼损伤 皮肤损伤 电休克 火灾,使用激光时必须避开易燃材料 有灭火设施 触电危险 暴露于激光，导致的皮肤损伤 过度弯折导致光纤断裂,目 录,KTP绿激光用于治疗BPH，产生了一种有效治疗BPH的新的外科方法前列腺选择性光汽化术（Photoselective Vaporization Of The Prostate, PVP）。 几十年来治疗BPH

4、的“金标准”一直是TURP，然而TURP的并发症和副作用动摇了其首选治疗方法的地位。激光技术具有优于TURP的特点：操作简单，并发症发生率低，住院和恢复时间短，还适用于高危患者。 PVP的出现对TURP发起了挑战。目前绿激光系统被广泛应用于治疗BPH，并从技术和操作方面不断更新。,Mayo Clinic Kuntzman 1996年 38W绿激光汽化犬前列腺 成功 1997年 60W绿激光汽化犬前列腺 更快 Malek 1998年 60W绿激光汽化人前列腺 成功 Laserscope公司 2002年 80W的Green Light PVP系统 2002年 FDA审批进入市场销售： Green

5、Light PVP系统,一次性使用侧向输出光光纤。,2002年美国Laserscope公司推出80W的KTP绿激光系统。 绿激光对组织的切割、止血同时完成，既起到良好的止血效果，提供了一个无血的手术操作环境，又使得术后组织水肿、脱落、坏死减轻到最低程度，被国内外专家称为“在水环境下对软组织进行汽化去除的最理想工具”。,第二代的绿激光是波长为1064nm的Nd:YAG激光穿过三硼酸锂(LBO)晶体后转化为波长532nm的绿色可见光，又称为LBO激光。输出功率也由原来的80W提升至100W以上。120W高功率绿激光治疗系统和180W超高功率绿激光治疗统已相继于美国AMS公司推出，中国北京瑞尔通激光

6、科技有限公司也生产出输出功率为160W的高功率LBO激光。,160W国产绿激光,其主要优势是前列腺汽化手术时间明显缩短，可以不受前列腺体积大小限制。另外，系统更新附加了双功率踏板：一种是高功率汽化，一种是低功率凝固。前者使前列腺组织迅速汽化，后者为的是能够瞬间选择低功率凝固止血，应用40W近距离接触刷照技术凝固止血。,双功率踏板,绿激光汽化术优点,手术操作简便。直出光可汽化也可切割，速度快，亦可取病理。 出血极少，术野清晰。 对周围组织损失小，产生瘢痕挛缩几率小，并发症少。 术后创面水肿轻微，缩短带管时间，“日间手术”。 生理盐水冲洗，无TUR综合征风险，无电场，无闭孔神经反射，体内有金属物者

7、也可手术。 尤适合高龄，危重患者。 抗凝治疗患者也可手术。,目 录,术前准备, 患者选择 激光设备/手术室设备,患者选择,BPH 和LUTS患者 有中重度症状的患者,注意：避免选择有急性尿路感染以及尿道狭窄的患者,患者选择,*考虑行开放性前列腺摘除术,患者选择,前列腺体积小于40ml（经由TRUS测量）且症状明显 未服用抗凝药物 无尿潴留 无前列腺中叶增生突入膀胱,初学者适合选择:,患者选择,前列腺体积可大于40ml（经由TRUS测量）且症状明显 服用抗凝药物 出现尿潴留 前列腺中叶增生突入膀胱,熟练掌握后患者选择:,初学者的技术难点,光纤操作 汽化技术 手术终结点的识别 止血,熟练掌握如下的

8、技术难点:,术前准备, 患者选择 激光设备/手术室设备,绿激光手术系统和手术专用光纤,瑞尔通PVP手术系统 （激光平均功率100、120、160瓦，峰值功率60千瓦）,一次性使用耗材：侧出光光纤,世界上目前输出功率最高的半导体泵浦绿激光,一次性使用光纤比进口光纤的价格低一倍,手术室设备,(21-24.9 Fr）可以持续冲洗的膀胱镜 外鞘 内鞘（激光桥） 可视闭孔器 30内窥镜 摄像系统 滤光片 光纤,*For bladder tumors and strictures, use GL EA Fiber,膀胱镜要求,可持续冲洗膀胱镜，术中可以提供充足的冷却光纤的水 可视闭孔器可以避免在进镜时损伤

9、尿道前列腺部 放置于摄像头与内窥镜之间的滤光片必须干净、干燥,无菌物品供应,冲洗液：0.9%生理盐水（大约需要8-12个三升袋）（不要使用甘露醇-加热后容易损伤光纤） Y型的冲洗管 吸引管（可以不用吸引） 膀胱镜包 三腔尿管 其他基本设备,无菌工作台,组装摄像系统,滤光片放置在摄像头以及镜子之间,滤光片可以防止摄像系统的感光元件免受高能激光的损伤,组装摄像系统,摄像系统白平衡 在白平衡之前放置滤光片 校对白平衡时，最好使用消毒的白色毛巾（一次性）或4*4消毒纱布 镜头对准白色参照物,影像设备,监视器 光源 摄像系统 打印机（打印术前以及术后的照片）,目 录,光 纤,光纤直径600m，光纤石英帽

10、直径1800m 前倾70(35) 发散角15,光纤操作,必须看到蓝色的三角形才可发射激光，否则会损伤内鞘,Animations looped for demonstration purposes (To restart, right-click on an image and select Play. Click on slide background, before advancing to next slide.),内鞘损伤,光 标,在发射激光前，必须看到光标以及光纤帽 红色的光标指示的是激光即将作用的部位,注意: 只有你看到红色的光标在组织上时，才可发射激光,激光偏角,侧射光纤的前倾角7

11、0,发射角15,注意：处理膀胱颈部组织的时候，注意不要损伤输尿管开口以及膀胱三角区,激光对组织的作用,取决于如下因素: 组织成分 激光波长 能量设定 激光操作模式（汽化，还是凝固） 光纤操作技巧,光纤与组织之间的距离,最佳的距离是 0.5 to 3.0 mm,视觉参照: 距组织一个光纤的宽度,组织汽化的速度,通过产生的气泡确认有效汽化组织的效果 气泡多说明距离适中，汽化效果好 较大的距离导致的是凝固，而不是汽化 没有气泡产生说明有问题（凝固，或者水肿） 汽化的速度取决于组织的成分 纤维组织汽化慢 如何加速汽化 : 放慢光纤转动速度 检查与组织之间的距离（靠近接触） 增强功率 血管丰富的组织汽化

12、快 如何减缓汽化速率 : 加快操作速度 降低功率,合适的操作速度,放慢光纤旋转速度可以有效汽化，有大量气泡，局部温度可达100 因为组织需要时间加热，所以加快操作速度造成没有足够的能量汽化组织，导致凝固过度,Animations looped for demonstration purposes (To restart, right-click on an image and select Play. Click on slide background, before advancing to next slide.),避免发生：,组织黏在激光发射口 光纤头段嵌入组织内 光纤接触组织 没有冷却

13、液 气泡贴在光纤帽上 激光在鞘内激发,警告：以上推荐的条件被忽视易导致光纤损坏,加大功率 离组织更近 相同的凝固深度,更快的汽化速度，并不增加凝固,组织凝固的深度,Tissue vaporized for 2mm/sec at 80W for both systems对两种系统，80w时组织汽化每秒2mm,止 血,不要将激光直接对准血管 会形成一个“火山口”，反而会加重出血 使用激光凝固出血点周边组织 使热能逐步弥散进血管封闭止血,光纤操作,激光发射须在直视下进行 光纤距离组织0.5mm 稳定的刷漆方式或清扫动作（气泡显示汽化效率） 始终保持光纤运动 当光纤粘有组织时应及时清洁,手术时，红色指

14、示光对准将要汽化的组织； 手术中，蓝色三角安全标可见；,从膀胱颈部中叶开始汽化，然后左侧叶、右侧叶、尖部。 运用刷漆的手法均匀汽化组织。左右旋转、前后移动的手法均匀汽化组织直至横向纤维处。 建立操作空间、基准面,手术要点,自膀胱颈部开始,绿激光操作程序,置入光纤 明确光标的位置 注意不要损伤输尿管开口 膀胱镜退回至前列腺处，明确光标在目标组织上，再发射激光,从60w开始汽化,能量设定,逐步增加至120160W 明确组织汽化效率后，再调整激光功率 当处理特殊部位时，应适当降低激光功率。 譬如：膀胱颈部、精阜以及前列腺尖部,手术步骤,开始：60W汽化5-7点处中叶，开辟空间、建立基准面 (避免过早

15、出血、损坏光纤) 中程：120160W快速汽化左侧叶、右侧叶、前叶 (高功率分区、分层次快速均匀汽化) 收尾：80-100W汽化尖部精阜两侧前列腺组织 再次汽化颈部5-7点处前列腺组织 最后60W修平整腔道创面、止血 (形成酒杯样、开放的排尿腔道),前列腺中叶，由膀胱颈部至前列腺尖部,处理前列腺中叶,自膀胱颈部开始 缓慢旋转光纤（不超过30-40） 膀胱颈部汽化组织，直至看到纤维环 逐步移至精阜，一直汽化前列腺组织至前列腺包膜,由近及远（先一边，再另一边）,处理前列腺侧叶,从膀胱颈部至精阜，打出一条通道 旋转膀胱镜60-90，摄像头固定于垂直面 从膀胱颈部开始逐步向远端清扫 由膀胱颈部向精阜，

16、逐步汽化前列腺至包膜 同法处理对侧前列腺侧叶,评估前列腺前叶以及汽化的必要性,处理前列腺前叶,膀胱镜旋转180，对准12点方向 酌情降低功率 自膀胱颈部开始，逐步汽化至前列腺包膜 前列腺前叶尖部处理一定要小心，注意不要损伤尿道外括约肌、汽化致穿孔,手术步骤,60W从颈部6点处开始汽化中叶，开辟空间、建立基准面 然后汽化左侧叶、右侧叶、前叶前列腺组织 左右旋转、前后移动的手法均匀汽化组织至横向纤维处,缩回膀胱镜至精阜处，朝向膀胱方向观察,确定手术终结点,确认有类似TURP腔道 放空膀胱，依然看到前列腺窝存在 前列腺窝内可见絮状组织，数周后会消失,手术完成,颈部、左侧叶、右侧叶、顶部均见横向纤维

17、在精阜处见颈部 在颈部处见输尿管开口,检查出血点,关闭进水以及出水口 仔细检查出血点 如果有出血点，打开入水口，凝固出血点周边组织,检查输尿管开口,检查双侧输尿管开口以及膀胱三角区有无损伤 将膀胱内充满生理盐水，然后移走膀胱镜，观察尿流通畅程度以及尿液颜色,留置导尿管,考虑因素: 组织去除的完整性 前列腺体积 尿液清晰度 膀胱功能 麻醉类型 住院治疗天数 术前保留导尿天数 医师使用绿激光的舒适度以及医师个人习惯 不需要持续膀胱冲洗,前列腺选择性光汽化术治疗BPH的汽化操作的关键是按区域、分层次高功率(160W)下彻底均匀汽化增生的前列腺组织至前列腺外科包膜，形成酒杯样、开放的排尿腔道。 对大体

18、积前列腺，也可能遇到术中出血，熟练掌握止血方法是手术成功的关键。,术后处理、注意事项,术后处理,抗感染 非甾体类药物（可选） 温和的止痛药（可选） 避免口服麻醉药物 避免重体力劳动 避免便秘 避免连续2-3天开车 两周内禁止同房以及性刺激 数日后恢复正常生活,并发症,出血 2周后排尿困难 膀胱颈挛缩 尿道狭窄 输尿管开口损伤 包膜穿孔 尿失禁 射精障碍 尿潴留,腺体纤维化,调整期望的时间以及能量 降低汽化效率 可以增强功率或者减缓操作速度 从腺体相同部位开始，再根据手术情况进行调整,巨大前列腺,成功汽化切除巨大前列腺的手术技巧依赖于多练习 逐步有条理的完成手术 设定合理的预期值（手术时间、手术功率以及手术能量） 手术径路以及手术技巧与小前列腺类似 - 首先将前列腺汽化出一条通道，可以 增加手术清晰度,服用抗凝药的患者,低功率起步，缓慢冲洗 仔细操作，减小出血 在绿激光术前，停服抗凝药物（与