凶险性前置胎盘诊治.ppt

1、凶险型前置胎盘的诊治进展,凶险型前置胎盘命名,由Chattopadhyay1993年首先报道 定义：胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上（前壁下段），伴或不伴有胎盘粘连、植入。 With the realization that a placenta praevia is particularly dangerous when implanted on a lower uterine scar, it is prudent to reclassify placenta praevia, in order to highlight the increased risk, as follows: (1)

2、 Placenta praevia: without uterine scar or with scar but placenta clearly posterior. (2) Pernicious placenta praevia: where placenta overlies scar (i.e. anterior) one may or may not be accreta. Placenta praevia and accreta after previous caesarean sectionEur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993 ;52(3)

3、:151-6.,凶险型前置胎盘命名,疤痕子宫前置胎盘： 前次为剖宫产，此次为前置胎盘者。国内外文献报道，即使胎盘附着于子宫后壁，其发生产后出血及其他严重并发症的风险亦明显增加。,凶险型前置胎盘分型,根据胎盘植入情况分为植入型和非植入型 根据绒毛植入深度分为3种类型 粘连型，绒毛直接附着于宫壁表面； 植入型，胎盘绒毛达深部肌层，但未达浆膜层； 穿透型，胎盘绒毛穿透宫壁肌层，子宫破裂，或附着于膀胱等邻近脏器 。,剖宫产后前置胎盘发生率,由于瘢痕子宫胎盘移行能力较差，中孕超声提示胎盘前置状态的患者中，到孕晚期仍有 39的患者提示为前置胎盘。 Lal AK ， N yholm J，Wax J，et a

4、1J Ultrasound Med，2012，31(4) ：77- 580 Chattopadhyay： 41206 例资料，有一次剖宫产史的孕妇前置胎盘的发生率增加5倍。 郑美云：无剖宫产史、1次剖宫产史、1次以上剖宫产史妇女再次妊娠时前置胎盘的发生率分别为1.77%、3.19%和9.09%。 现代中西医结合杂志，2004，13(16)：2146-2147 Ananth：19501996资料的Meta分析结果：前置胎盘的发生率0.28%2.0%,1次剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘的相对风险（RR）值是4.5，2次是7.4，3次是6.5，4次或以上是44.9 Ananth. Am J Obste

5、t Gynecol，1997，177(5):1071-1078,凶险型前置胎盘胎盘植入发生率,胎盘植入发生率逐年增加趋势 ，国外报道发生率154017000，国内报道1333115686 有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史35倍 Wu S.Am J Obstet Gynecol，2005，192(5):1458-1461 前置胎盘合并胎盘植入发生率15 1次剖宫产术史发生率14 24 2次剖宫产术史发生率23 48 3次剖宫产术史发生率35 50 应豪，等.实用妇产科杂志,2007,23(6):335-336,凶险型前置胎盘的危害,凶险型前置胎盘的主要危害,产前、产时、产后出血 胎盘植

6、入 子宫切除 休克 DIC 羊水栓塞 产褥感染 死亡！？,凶险型前置胎盘的危害,Chattopadhyay的资料 利雅得母儿医院连续分娩的41206 例产妇，其中1851有剖宫产史，222例系前置胎盘。 分为三组： 无剖宫产史前置胎盘 有剖宫产史前置胎盘但无胎盘粘连植入 有剖宫产史前置胎盘伴胎盘粘连植入,凶险型前置胎盘的危害,Chattopadhyay结果： 前置胎盘患者胎盘植入的发生率，无剖宫产史者为4.5%，有剖宫产史者为38.2%； 3组DIC发生率：2 /175(1.1%) 、 3/29(10.3%)、8/18 (44.4%)。 3组子宫切除率为3 /175（1.7%）、3/29（10

7、.3%）、12/18 (66.6%）,凶险型前置胎盘的危害,Grobman等报道了美国国立儿童健康与人类发展研究院（NICHD）19个学术中心4年的资料 无剖宫产史的前置胎盘妇女的综合母体病率（包括输血、子宫切除、手术损伤、凝血病、静脉血栓、肺水肿或者死亡）的发生率为15%，有一次剖宫产史者为23%，二次剖宫产史者上升至59%，三次剖宫产史者达83%。 Obstet Gynecol ，2007 ，110(6):1249-1255.,SOGC GUIDELINE,前置胎盘胎盘植入的风险随着前次剖宫产次数的增加而显著增加，一次剖宫产史发生率25%，二次剖宫产史发生率40%以上，胎盘植入的子宫切除风

8、险显著增高，报道母体死亡率达7%。 （The risk of placenta accreta in the presence of placenta previa increases dramatically with the number of previous CS, with a 25% risk for one prior CS, and more than 40% for two prior CS. Placenta accreta is a significant condition with high potential for hysterectomy, and a mate

9、rnal death rate reported at 7%.）,孕产妇死亡的报道,Chattopadhyay的资料：有1例胎盘植入患者产后大出血抢救无效死亡。 郑元学凶险型前置胎盘抢救失败一例海南医学，2008，19（2）：128,产前如何诊断胎盘植入？,临床诊断 超声检查 磁共振成像检查,临床诊断,前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及术中所见。 对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。术中发现胎盘与宫壁无间隙；或胎盘附着处持续大量出血，应果断作出判断。 - 2014国内指南,超声诊断凶险性前置胎盘,超声对凶险型前置胎盘的诊断经过了二维灰阶超声和彩色多普勒超声、能量多普勒

10、超声、三维超声检查3个不同的历史阶段。 对于胎盘疾病的评价经阴道超声检查的准确性要明显优于经腹部超声。 大量的研究表明，前置胎盘患者经阴道超声检查并不会增加阴道出血的风险，经阴道超声检查可以安全地用于前置胎盘的诊断。 Jackson M R，et alAm J Obstet Gynecol，2005，172(2)：518525,经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准 经阴道超声分辨率更高并能避免胎头影响，清楚显示宫颈及子宫下段，更有利诊断前置或低置胎盘伴胎盘植入，并不增加检查所引起的出血风险。 Heer IM ，MullerEgloff S，Strauss APlacenta praeviacomp

11、arison of four sonographic modalitiesJUltrasound Med，2006，27(4) ：355359,在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查，其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性（-2A） 怀疑合并胎盘植入，可选择MRI检查 2014国内指南,前置胎盘合并胎盘植入时二维超声声像图特征：,胎盘增厚，大于5 cm，胎盘血池形成，内可见云雾状回声，呈“沸水”征，又称胎盘漩涡； 胎盘后间隙消失； 彩色多普勒显示胎盘近后方与子宫肌层处血流异常丰富，呈低阻力血流。 谢红宁妇产科超声诊断学北京：人民卫生出版社，2005：173177,超声多普

12、勒显示胎盘腔隙内见紊乱的血流，对胎盘植入诊断的敏感性77 93 ，特异性7197，阳性预测值 65 88。 Hayes E，Ayida G，Crocker ACurr Opin Obstet Gynecol， 2011，23 (6 ) ：448-453,胎盘植入彩色多普勒超声表现：,广泛或局灶性胎盘实质内无回声腔隙， 腔隙内见紊乱的血流。 伴湍流(收缩期峰值血流速度超过 1 5 m s)的血池。 膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。 胎盘周围血管明显扩张， 且粗细不规则。 其中胎盘内腔隙为胎盘植入的特征性表现， 其诊断 的敏感度为79， 阳性预测价值为92。 Cheung CS， Chan BC

13、The sonographic appearance and obst etric management of placenta accreta JInt J Womens Health，2012 ， 4 ： 5 87 594,灰阶血流成像技术 以灰阶方式直接显示血流动力学变化，对血管、血流及周围软组织分辨率很高；灰阶成像使图像非常清晰，层次丰富。 Japaraj等应用灰阶超声和彩色多普勒检查 诊断凶险型前置胎盘胎盘植入，敏感性和特异性达100%。 诊断胎盘植入最显著的灰阶超声特征是从胎盘延及子宫肌层的代表膨大血窦的多发性血池，最主要的彩色多普勒特征是胎盘和膀胱间隙有丰富的异常血管相连,Gyn

14、aecol Res，2007，33(4):431-437,42例凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者的超声影像学特征：,胎盘附着处子宫切口肌层菲薄、消失占88.1%,(37/42) 胎盘后间隙部分或全部消失占73.8% (31/42) 胎盘内血窦形成占69.0%(29/42) 胎盘后间隙探及丰富涡旋样血流信号占52.4% (22/42) 胎盘组织浸润膀胱壁占11.9%(5/42) 王晶,杨太珠.凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断及临床意义,中华妇幼临床医学杂志(电子版),2014,10(3),50-53,胎盘植人三维多普勒超声表现,正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富， 侧面观胎盘部位血管丰富

15、 ， 侧面观胎盘小叶与绒毛间循环分界不清 ， 血管分支杂乱。 Shih等比较了上述两种超声对胎盘植入诊断的准确性 ，发现三维多普勒超声敏感度可达 100， 特异度可达85， 阳性预测值可达88。由此认为其诊断效果较彩色多普勒超声更好。 Shih JC ，Palaci os JM ，Su Y N ，et a1 Role of three dim ensional power Doppler in the antenatal d iagnosis of placenta accrete ：comparison with gray scale and color Doppler techni que

16、s .Ultrasound O bstet Gynecol，2009 ，33(2)：19 3- 203,磁共振成像(MRI),能多平面成像，组织分辨率高 ，对血流敏感，易鉴别胎盘滞留与粘连，能使绒毛膜和底蜕膜 、 胎盘和子宫肌层形成鲜明对比，能够明确胎盘与子宫的关系，尤其是对诊断胎盘植入有无穿透膀胱有较大的诊断价值 ， 但检查费用比较昂贵 。 凶险型前置胎盘M RI表现为胎盘组织呈“ 三角形” 、“ 结节状” 、“ 蘑菇状” 侵入肌层 ，结合带局部变薄或中断 。 Tanaka YO ，Sohda S，Shigemitsu S，et alHigh temporal resolution dyna

17、mic contrast M R I in a high risk group for placenta accreta. J Magn Reson Imaging， 2001，19( 5)： 635 642,磁共振成像(MRI),到目前为止，胎盘植入的MRI诊断标准尚未统一 ，但一些典型的征象得到大部学者的认同，主要有： 在T2WI上子宫结合带低信号消失 胎盘内可见欠均匀低信号条状影 胎盘侵入相邻子宫肌层、侵入周围组织结构（膀胱或直肠）等影像表现,凶险型前置胎盘围手术期管理,正确掌握手术时机,选择合适手术时机计划分娩 过早医源性早产儿 等待太久急诊大出血手术 感染未控制炎症扩散、败血症、切口

18、感染 贫血、低蛋白血症术前纠正,前置胎盘终止妊娠时机,国内诊疗指南：如症状中央性前置胎盘，孕周达37周，可考虑终止妊娠，边缘性满38周可考虑终止妊娠 8版教材：胎龄达36周以上；反复多量出血，无论胎儿成熟与否；36周，出现胎窘 Johns Hopkins:24-36周血流动力学稳定的前置胎盘可期待处理 RCOG: 前置胎盘选择性剖宫产应至38周以减少新生儿病率（ elective caesarean section should be deferred to 38 weeks to minimise neonatal morbidity.） High Risk Pregnancy（3rd ed

19、ition）：前置胎盘如果持续出血，但出血量不多且没有生命危险，孕周在34周以上，处理开始后首选终止妊娠,凶险型前置胎盘终止妊娠时机,终止妊娠时机应仔细权衡孕妇及胎儿两方面的收益及风险。国内普遍的观点是接近妊娠 37 周、胎儿可存活同时没有宫缩发动是最佳的终止妊娠时机 。 有文献指出，足月后孕周越大，凶险型前置胎盘手术大出血的风险越高 ，所以应择期在 36 37 周左右终止妊娠是必要的。 多量出血者应及时终止妊娠。 尽量避免非行政时间（节休日、夜间）手术。,做好充分术前准备!,SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE,剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够 资源的合适的

20、医院。 （ delivery should be planned in an appropriate setting with adequate resources. ）,RCOG:,考虑有胎盘植入可能时，在计划终止妊娠时麻醉科和产科专家的共同参与是至关重要的 剖宫产须由经验丰富的医生操作 应鼓励早期请求帮助，而不应被认为“丢脸”。 Calling for extra help early should be incouraged and not seen as losing face. 输血和子宫切除是术前签署知情同意的一部分 有产科大出血处理的流程与预案,术前准备,术前需明确诊断，术前需再

21、次确认胎盘附着位置，以利于子宫切口选择。 术前充分评估患者基本情况，排除凝血功能障碍，积极纠正贫血，增加患者对出血的耐受性。 术前充分与患者及家属沟通 ，术前签署输血和子宫切除同意书。 术前充分备血，红细胞、血浆、冷沉淀，必要时准备纤维蛋白。术前自体贮血,术前准备,药品准备：子宫收缩药物 (缩宫素、卡前列腺素氨丁三醇) ，血管活性药物 、晶胶体 、新生儿抢救药品,止血纱布等;建立 23 条有效静脉通道。 技术准备：确定高年资、有丰富经验 、副高以上职称者担任术者 ， 并做好手术 、协调 、沟通 、记录的明确分工； 设计好术中切口、 减少出血等。 多学科协作：有经验的麻醉医师做好术中监测及处理。

22、输血科、ICU、新生儿科医生、泌尿科医生（必要时）。,手术医师术前需注意,尽可能了解前次剖宫产的基本情况 主刀和助手的熟练配合 主刀手术前应通过B超、MRI详细了解胎盘附着部位、与切口的关系，对子宫下段、宫颈、胎盘中心部位、边缘部位有立体思维,术前贮存式自体输血,孕32周左右起贮血约1000ml（每周贮血一次，200-300ml） 满足患者产后大出血状态下急性输血，减少异体输血，减少输血并发症,术中注意事项及处理,手术腹部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救 当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤，可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限 进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况，若除外了穿透型胎盘

23、植入 ，但子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑存在胎盘植入情况，此时应先尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时方便操作并减少误伤膀胱风险。 子宫切口宜选择在胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血。若考虑为穿透性胎盘植入甚至侵犯膀胱时，此时全子宫或部分子宫切除在所难免，尽量先解剖游离植入周围的膀胱腹膜反折并下推完全 ，以暴露术野，为下一步子宫切除打好基础。 同时建议选择子宫体部切口为子宫切口以避开胎盘， 减少出血。,手术方式选择,为成功保留子宫，国内外学者对剖宫产的手术方式做了很多 探索，大致可以分为以下三类： 在子宫下段瘢痕上方或者瘢痕处行横切口，取出胎儿 ，随后剥离胎盘， 采用缩宫药物及宫

24、腔球囊填塞，及手术止血，如 BLynch 缝合，结扎子宫动脉、髂内动脉等，如无法止血则行子宫切除。 在子宫胎盘附着边缘较薄处打洞快速取出胎儿，在放射设备辅助下行双侧子宫动脉栓塞术，或髂内动脉球囊栓塞以减少胎盘剥离时的出血，然后再进行药物及手术方式止血。 避开胎盘附着位置行子宫体部剖宫产取出胎儿，再止血及处理胎盘。如完全性胎盘植入，可将胎盘保留在宫腔 内，进行保守治疗，术后通过预防或治疗性子宫动脉栓塞止血，或药物治疗，随时间推移，胎盘自行吸收。,手术创面如何止血？,肌注前列腺素F对术中出血的病人有效 部分植入者可行楔形切除后重新缝合肌层 胎盘剥离面出血，“8”字缝合 胎盘附着面出血基本控制时，主

25、张快速缝合子宫，保持子宫的连续性、完整性,术中大出血的手术止血方法,宫腔填塞 （子宫下段填塞） 捆绑式缝合（Blynch缝合） 子宫动脉缝扎 髂内动脉缝扎 子宫切除术,Company Logo,宫腔水囊压迫,B-Lynch缝合（子宫捆绑式缝合）,髂内动脉结扎,髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。,综合措施减少出血保留子宫,子宫体部做纵切口，快速娩出胎儿 快速缝合子宫体部子宫切口 在胎盘剥离前，快速双侧结扎髂内动脉，双侧子宫卵巢动脉交通支，子宫动脉下行支，最大限度地减少胎盘剥离时子宫出血 在子宫下段前次剖宫产瘢痕处切开子宫，快速剥离胎盘，局部止血，前壁植入处行局部切除 直视下行宫腔球囊填塞，压迫胎盘剥离面出血 最后缝合子宫切口，保留子宫 20例患者采用上述处