食管癌的放疗.ppt

1、食管癌放疗,1.流行病学,2.食管癌同期放化疗,3.食管癌靶区勾画,5.不能手术切除食管癌综合治疗,6.食管癌术后放疗,主 要 内 容,4.可切除食管癌术前新辅助治疗,1.流行病学,Worldwide esophageal cancer is the sixth leading cause of cancer (406,800 death cases) Over the past 15 years ,the incidence rate have increased 15% White patients adenocarcinoma exceeds SCC In men,the inciden

2、ce is highest in China(21.6/100,000),流 行 病 学,Esophageal Carcinoma,Risk factors for E-ca,Others：age, male gender et al.,Treatment improvement over the past 30 years,An 11% improvement in survival Treatment: from single-modality therapy to combined-modality therapy 5-year survival rates remain low at

3、10%,Arlene A:Forastiere,Esophagus(2010)7:1-6.,Surgery alone: Standard option RT alone: Less effective Preoperative radiotherapy: No survival benefit Preoperative chemoradiotherapy: standard of care Preoperative chemotherapy: infrequently used, may have a greater role in gastric cancer Chemoradiation

4、 alone: standard option Postoperative radiotherapy: No survival benefit Postoperative chemoradiotherapy：Not yet rigorously studied,Treatment options in the United States for esophageal cancer,2.食管癌同期放化疗,Cancurrent CRT,单纯放疗疗效非常差 放化疗联合明显优于单纯放疗，不管是同期或序贯 RTOG8501是里程碑式的研究，奠定了同期放化疗在食管癌治疗中的地位，特别是对于局部晚期/a患者

5、,RTOG 85-01,国外三期临床研究：CCRT VS RT alone,直接杀灭肿瘤细胞，放射增敏 杀灭微小转移灶 抑制放疗后肿瘤细胞亚致死损伤及潜在致死损伤修复 作用不同细胞周期时相，起协同作用,同期放化疗可能机理,合理的放疗方案：剂量及分割方式,同期放化疗放疗剂量,高剂量组产生具有统计学意义的获益几乎没有可能，研究提前终止,Alteration of radiation dose（fractionation）,在放射治疗的后期发生肿瘤细胞加速再增殖，影响肿瘤局控率 同期放化疗毒副反应，很多患者延长了治疗时间，每延长治疗时间1天需增加0.59Gy放疗剂量克服 加速分割方法能在短期内给予患

6、者相同或更高的等效生物剂量,Liu CX. Chin J Cancer. 2010 Oct;29(10):889-99.,From 58% to 89.6%,From 24% to 57.5%,Fewer reported, up to 40% in 2 reports,conclusion,LACHFR combined with FP chemotherapy can improve the survival rate and local control rate of esophageal cancer compared with LACHFR alone ,with short-ter

7、m toxicities significantly increased, and long-term not increased but needing more observation.,同期放化疗毒副反应,放射性肺炎,和DVH参数（V5-V50及MLD）明显相关 当V20分别为24%，25-36%和大于37%，级以上放射性肺炎发生率分别为13%，33%和78%,Asakura H.Radiother oncol 2010 May;95(2):240-4,放射性食管损伤,非常常见 以5-Fu/DDP为化疗方案者发生率高达80% 以非5-Fu/DDP为化疗方案者如紫杉醇/DDP发生率明显降低

8、,骨髓抑制,有较高的-度粒细胞下降发生率 对血小板及血红蛋白影响相对较小,3.食管癌靶区勾画,食管病灶头脚方向：以食管造影片和内窥镜（食管镜、腔内超声）可见的肿瘤长度，结合胸部CT来确定上下界。 食管病灶左右前后方向：胸部CT片上显示的原发肿瘤的大小。 转移淋巴结：CT上显示短径大于1cm的纵隔及锁骨上淋巴结，但气管食管沟淋巴结短径大于0.5cm可考虑转移淋巴结。,食管癌放射治疗靶区定义-GTV,淋巴结,CT 诊断依据，淋巴结短径是否10mm 正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉 准确度45-88% EUS 诊断依据：满足以下条件中的两个及以上：边界清、圆形、不均质低回声、大于10mm 主观标准

9、，易出现诊断误差 有报道1/3的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不可能行完整的肿瘤分期，使用受限 准确度：58-81%,包括CTV1+CTV2。 CTV1：在GTV左右前后方向放0.5-0.8cm，食管病灶头脚方向外放3cm，淋巴结病灶头脚方向外放0.5-0.8cm后，考虑解剖屏障进行调整。 CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区域，包括：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。,颈段及胸上段食管癌放射肿瘤靶区定义-CTV,在GTV左右前后方向放0.5-0.8cm，食管病灶头脚方向外放3cm，淋巴结病灶头脚方向外放0.5-0.8cm后，考虑解剖屏障进行调整。,胸中下段食管癌放射肿瘤靶

10、区定义-CTV,上下外放3cm可包括94%亚临床病灶,4.可切除食管癌术前新辅助治疗,食管鳞癌国内单纯手术治疗现状,根治术后 5-years OS 27.7-40.6%,早期（、A） 占手术病例1/3 5-years OS 50.3-80%,局部晚期（B、期） 占手术病例2/3 5-years OS 20-25%,1980.1-2010.11 共24篇 术前放化疗+手术 VS 单纯手术 12篇 共1854例 术前化疗+手术 VS 单纯手术 9篇 共1981例 术前放化疗+手术 VS 术前化疗+手术2篇 共194例 术前放化疗+手术 VS 单纯手术 术前化疗+手术 VS 单纯手术 1篇 分别78

11、例和81例,术前放化疗+手术 VS 单纯手术,术前放化疗+手术 VS 单纯手术（不同病理类型）,术前化疗+手术 VS 单纯手术,术前化疗+手术 VS 单纯手术（不同病理类型）,期多中心临床随机对照研究-中期临床分析,术前放化疗并手术可取得确切的临床有效率 较高的完全病理缓解率 明显降低食管癌的分期，提高R0切除率 安全性令人满意 有延长生存与无瘤生存的趋势,术前同期放化疗+手术VS单纯手术,5.不能手术切除食管癌综合治疗,不能手术切除食管癌定义,国内食管癌规范化诊治指南（2011版） 不可切除 T4bN0-3（AJCC2009） 期 不适合手术 严重心、肺、肝、肾功能不全、严重造血系统疾病、免

12、疫系统疾病、恶病质等不能耐受手术,NCCN2011 不可切除 T4侵犯心脏、大血管、气管或邻近器官（包括肝、胰腺、肺、脾等）无法手术切除 合并多区域淋巴结转移或转移淋巴结体积较大，非区域或远处器官转移 不适合手术,治疗指引,不能切除、不能耐受手术、不选择手术治疗（可以耐受化疗）首先推荐同期放化疗 只有不能耐受患者推荐单纯放疗 颈段食管不推荐手术，建议行根治性放化疗,6.食管癌术后放疗,手术清扫局限性,食管癌根治术多为单侧胸腔内纵隔淋巴结清扫，主动脉窗、主动脉旁、气管旁淋巴结及两侧颈深淋巴结的清扫，因只能一侧开胸而有遗漏 下颈部及上纵隔内神经淋巴管丰富，大血管较多，手术清扫不易彻底,术后放疗指征

13、,T3/T4 分化较差 N(+)，喉返神经旁淋巴结在内的多枚多组淋巴结阳性患者,术后复发模式,周纯武等在食管癌术后使用CT随诊过程中发现，术后复发的主要区域为颈部淋巴结和上纵隔淋巴结区 刘明等报道92例食管中段癌根治术后纵隔转移的部位有一定规律，转移发生在左右上纵隔气管旁淋巴结发生概率最高（64.1%），其次为隆突下淋巴结转移（33.7%） 郑明章等回顾性分析212例食管癌术后局部复发患者发现食管癌术后淋巴结转移区域以锁骨上区和上纵隔最常见，共85.2%，下纵隔极少见。建议是食管癌术后放疗靶区包括双锁骨上区及上、中纵隔和食管床,放疗范围,放疗范围：双侧锁骨上区+中上纵隔+原瘤床 理由 下颈部及上纵隔内神经