枸橼酸钠局部抗凝技术吉.ppt

1、枸橼酸钠局部抗凝技术,CRRT抗凝首选,成都青山利康药业有限公司,1,2,枸橼酸钠局部抗凝的原理,枸橼酸钠局部抗凝操作方法,目录,3,护理要点,4,并发症的监测和处理,滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成主要原因！,有效抗凝是保证CRRT进行的基本条件,抗凝模式,肝素,低分子肝素钠,无肝素,其他,枸橼酸钠,临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几,优点,缺点,价格低廉 代谢较快 可被鱼精蛋白中和,HIT 出血发生率高 受AT III水平干扰,肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物,ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症

2、反应加重及低血压事件。,优点,缺点,HIT发生率低,半衰期长 潜在出血风险 拮抗剂不易中和 肾脏代谢，肾衰易蓄积,低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少,CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。 需要监测Xa因子的活性,优点,缺点,出血风险低,血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证,凝血几乎是必然要发生的事情！,无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择,还有别的优势吗？,优点,缺点,出血风险低 滤器寿命长 协同抗炎抗氧化,操作相对复杂,枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流,枸橼酸钠抗凝效果更佳,枸橼酸钠抗凝降低出血风险延长滤器寿命,对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用

3、枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,哪些是有出血风险患者？ 先天性血友病等遗传性出血性疾病 长期服用华法林、阿司匹林等抗凝药物或抗血小板聚集药物的心血管病人 消化道溃疡、肝硬化、痔疮、脑血管畸形等潜在出血风险的病人 严重创伤（活动性出血）、外科手术后7日内的病人 经期女性 哪些是高危出血患者？ 7天内发生过出血或者活动性出血的患者，近期创伤或者接受过外科手术的患者 近期发生中风、颅内动静脉血管畸形或者动脉瘤 视网膜出血 未控制的高血压

4、 有硬膜外导管置入等 血小板计数3S，APTT60S,哪些病人最适合使用枸橼酸钠抗凝,既往HIT患者、出血性疾病患者、高危出血风险患者,相对禁忌:必要时可用，但要严密监测 合并严重肝功能障碍的患者，乳酸5mmol/L者，要严密监测 开始CRRT前如果存在肝衰竭的患者，如果出现高乳酸血症（乳酸5mmol/L ）可以作为枸橼酸蓄积的标志； 伴有高乳酸血症的脓毒症患者，如果循环改善，通常能够较好的耐受枸橼酸钠局部抗凝； 严重的低氧血症（动脉氧分压60mmHg） 严重的组织灌注不足（大剂量升压药物泵入血压仍低于80/40mmHg） 在存在相对禁忌的情况，如患者确需要开展枸橼酸钠局部抗凝，可采取治疗2小

5、时，停枸橼酸泵半小时的方式，给枸橼酸螯合钙足够的代谢时间。,哪些病人不适合使用枸橼酸钠抗凝剂,对枸橼酸钠过敏的患者,凝血机制示意图,凝血机制关键在于凝血酶和离子钙,内源性凝血途径 需要Ca2+参与,外源性凝血途径 主要取决于凝血酶,Ca2+浓度对凝血的影响,MF James ， AM Roche .Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia,2004 ,18 (5) :581-586.,1.0,0.56,0.4,0.33,0.1,浓度依赖,凝血不受影响,ACT延长一倍,凝血抑制,钙离子浓度小于0.33mmol/L时，凝血就会受到抑制； 抗凝的

6、最近区域为0.2-0.4mmol/L,肝脏（95%）、骨骼肌、 肾脏皮质（2%）,枸橼酸螯合钙,3HCO3-+3/2Ca2+,三羧酸循环,枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关,枸橼酸钠体外与Ca2+结合抗凝，体内代谢释放出Ca2+是枸橼酸钠局部抗凝技术的原理,体外,体内,1,2,枸橼酸钠局部抗凝的原理,枸橼酸钠局部抗凝操作方法,目录,3,护理要点,4,并发症的监测和处理,枸橼酸钠局部抗凝在CRRT的应用,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖 酸钙,血液滤过 置换液,枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常,滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分,STEP 3：

7、常规药品准备： 4%抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 血液滤过置换液（成品或自配）,枸橼酸钠抗凝准备工作,STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择 STEP 2：管路预冲-通常肝素/盐水预冲,液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气分析单,置换液配方中 NaHCO3剂量需减少 可以使用含钙成品置换基础液；若为自配置换液，不加钙。,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,血液滤过置换液配方需要调整,30-50ml,枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整,枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和

8、Ca2+ 每10ml 4%枸橼酸钠溶液将代谢出7ml 5%碳酸氢钠,STEP1：管路连接及预冲,将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端（红色，越早接入管路抗凝效果越好）,管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲,将10%Ca-GS输液管路连接至血滤管路的静脉端（蓝色，静脉壶后）,NaHCO3-,CITRATE,CITRATE,CITRATE,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,枸橼酸钠为血流速度的2%-2.5%,操作步骤2：枸橼酸钠速度设定,血流速度 : 通常为100-200ml/min,枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 血流速 (ml/min)

9、x60minx2%-2.5% =血流速 (ml/min) x1.2-1.5,开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min 患者稳定后，可逐步增加血流量x到150-200ml/min 枸橼酸流速应初始即足量设置，以快速使管路内枸橼酸浓度达标，起到抗凝效果,举例： 血流速度为150ml/min 枸橼酸钠的流速为150ml/min*2%*60min-150ml/min*2.5%*60min= 180-225ml/h,步骤2：枸橼酸钠速度设定,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,步骤2：葡萄糖酸钙速度设定,葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度

10、的6.1%,氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2%,枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考,病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 治疗开始2hr内， Ca-GS可适当调高速度；,常用初始速度设定值,枸橼酸钠抗凝操作步骤3：血气分析监测,0h,24h,血气分析监测频率,CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙（0点）， 离子钙1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca,血气分析需要在哪两个位置进行？,安全性监测指标：,体内游离Ca2+正常：1.0-1.2mmol/l 血清总Ca/游离Ca2+2.5：正常；2.5则可能枸橼酸蓄积,滤器后补钙前 (管路采血点),STEP3：血气分析-监测游离钙

11、水平,患者外周血 (动静脉血皆可),A点,B点,监测安全性体内,监测抗凝效果体外,游离钙1.00 1.20 mmol/L,游离钙0.20 0.40 mmol/L,A、B点同时采血，A点要采外周血，不要在机器上采，机器上与体内数值有差异,血气分析单上要做A、B点和时间的标记，以方便查阅和区分 建议记录方式：A0，A2、B2，A4、B4 枸橼酸钠抗凝对凝血系统影响很小，不需要常规监测凝血指标，不影响PT、APTT值，ACT明显延长。,STEP3：血气分析-监测游离钙水平,枸橼酸钠抗凝操作步骤4：速度调整,葡萄糖酸钙的速度调整,以A点血气分析结果Ca2+水平为依据调整,枸橼酸钠抗凝操作步骤4：速度调

12、整,枸橼酸钠的速度调整,以B点血气分析结果Ca2+水平为依据调整,技术要点,技术要点,每次更换输液部位或管路后，12小时内应监测Ca2+浓度； 血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)及钙泵(防止过量钙进入患者体内)； 任何原因（如诊断、更换导管、 手术、凝血或更换管路等）停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠及钙 。 适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积,血气分析,补钙,NaHCO3减量,总结：枸橼酸钠CRRT抗凝三个关键点,1,2,枸橼酸钠局部抗凝的原理,枸橼酸钠局部抗凝操作方法,目录,3,护理要点,4,并发症的监测和处理,可能出现的不良反应有哪些？ -代

13、碱、代酸、高钙、低钙、枸橼酸蓄积、 多数不良反应的发生都是由于操作不当所引起的，通过及时纠正和合理操作可以避免和处理的.,常见并发症多数是由于操作不当,枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道,注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒,并发症的监测和处理,发生的原因： 碱负荷过多（HCO3 增加 10 mEq/L） 枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3- (每10ml 4%枸橼酸钠将代谢出7ml 5%碳酸氢钠) 置换液中5%碳酸氢钠输入过量，未减量,代谢性碱中毒,碱中毒如何处理？ 确认枸橼酸钠输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内 -调整置换液配

14、方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生，置换液配方中甚至可以不加。 -保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠泵速25%，2 4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠泵速25% 增加酸负荷：输注生理盐水(pH 5.4),代谢性碱中毒,并发症的监测和处理,低钙血症 没有补充足够Ca2+ 存在相对禁忌时出现枸橼酸蓄积 最危险 提高补钙速度或按枸橼酸蓄积处理 高钙血症 补钙过多 降低补钙速度,低钙、高钙,并发症的监测和处理,枸橼酸蓄积主要原因 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT的清除能力 如何测定/判断枸橼酸蓄积？ -A点血气分析结果血清总钙/体内游离钙 2.5，可考虑

15、体内枸橼酸潴留 -其他指标及速度均在正常范围内，体内钙离子偏低，增加补钙仍无改善,枸橼酸蓄积,并发症的监测和处理,枸橼酸蓄积的处理方法： 需要确认枸橼酸钠输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内 适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积 降低或停止枸橼酸1030分钟，然后按照之前70%的速度开始（注意，停止枸橼酸泵的同时，停止钙泵） 注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷,枸橼酸蓄积,并发症的监测和处理,枸橼酸钠抗凝并发症发生及处置,1,2,枸橼酸钠局部抗凝的原理,枸橼酸钠局部抗凝操作方法,目录,3,护理要点,4,并发症的监测和处理,CRRT中的抗凝护理,方法一：科室使用的枸橼酸钠抗凝剂200ml,

16、需要加到大袋中，目前枸橼酸钠的速度大概在180-250ml/h，配成2000ml的枸橼酸钠正好够一个班次的使用，既减少不必要的工作量，也同时不会因非计划性下机导致枸橼酸钠的浪费。,护理要点 1,枸橼酸钠的输注方法,方法二： 同时挂两袋，但不准同时打开，交替打开和更换，不要两袋用光了一起更换。 枸橼酸泵报警暂停应尽快处理。目的：最大限度减少管路凝血,与肝素抗凝不同，枸橼酸暂停期间滤器中的血液无任何抗凝！,枸橼酸输液泵的准确性非常重要！ 如果是金宝的机器，可以使用血泵前泵，作为枸橼酸的输液泵，准确性可靠。 若为外接输液泵，贝朗泵首推，其他国产泵要定期关注准确性，用数液体滴数的方法，不准确的泵不能用

17、，及时送检维修。,护理要点 1,不使用精密输液器带排气功能的精密输液器由于血滤泵的转动会导致经排气处进气情况发生 ；管路引血端如果输其他液体，也不能采用带自动排气阀的输液器,护理要点 2,护理要点 2,标识清晰-管路可能会发生枸橼酸钠和Ca接反的情况，所以需要临床中延长管与三通标识清楚。如果接反会出现患者体内抗凝、机器正常；动静脉血气Ca水平颠倒。,护理要点 3,标识清晰-泵机器标识清楚，为避免出现调节枸橼酸钠和NaHCO3速度的失误通常情况下，枸橼酸钠的速度会高于NaHCO3。如果调节失误，可能会出现体内Ca水平的增高和（动脉）血气中HCO3水平的升高,护理要点 3,标识清晰-枸橼酸钠枸橼酸

18、钠灌袋后需标记清楚、显著,压力套装盐水无肝素化若A点采血从动脉留置针采，则血滤前留置动脉留置针，压力套装的冲管用生理盐水，不加肝素，压力套装要时刻保持压力，密切监测动脉波形，避免形成血栓。,护理要点 4,用动脉采血针同时采集动、静脉血气分析。控制动、静脉血气采集时间间隔在2分钟内。可先采集动脉血气，再从机器上采集静脉血气。若从机器管路上采集A点血，则先采集B点，然后采集A点，采集A点前关掉枸橼酸泵，夹闭输液夹，3分钟后采集血样。,护理要点 5,若枸橼酸钠不从PBP泵入，设置机器的实际超滤量应为：脱水量（医嘱上的超滤量）+5%NaHCO3+枸橼酸钠+Ca，每次更改5%NaHCO3、枸橼酸钠或Ca

19、的剂量时，务必调整机器的超滤量。,抗凝的医护配合,护士观察凝血状态（瘀斑、出血点、穿刺点肿胀出血、尿液、痰液、胃液等体液及粪便颜色 ），医生重视护士提供的细节问题，从中发现异常的凝血表现，及时完善相关检查或者调整抗凝方案。 护士观察到跨膜压、回血压等压力参数异常或短时间内快速升高，或者观察到管路内或血液净化器内形成明显血栓时，护士应及时通知医生。 护士观察到患者出现皮疹、寒战甚至血压下降等过敏反应或者疑似枸橼酸蓄积的异常表现，应及时通知医生。,血液滤过置换基础液的配方及调整,李 萍 成都青山利康药业有限公司,血液滤过置换基础液,血液滤过置换基础液 成都青山利康药业有限公司生产 （批准文号：H2

20、0080452 专利号 ZL200610020548.8）,4L,含钙两用置换液（4L）,血液滤过置换基础液优点,兼有碳酸氢盐、枸橼酸盐置换液特点，一液两用 使用本品时，可联用枸橼酸钠实施局部抗凝,含钙碳酸氢盐置换液，无需/减少滤器后钙剂泵入 配方多项成分可适当调整 （碳酸氢盐、钾、钠、氯、钙、糖），结合B液、C液灵活个体化精准治疗 葡萄糖浓度更符合重症CRRT患者需求 成品便于储存（24个月），随取随用，配置简单，方便快捷，提高上机效率，工作量增加相对较少 严格无菌，减少配液操作，降低感染机率,血液置换基础液的临床使用方法,A液+B液+C液 补给方法 A液与B液分别由不同通路按比例同步输入 B液与A液不预混，以免