急性化脓性腹膜炎

1、急性化脓性腹膜炎acute suppurative peritonitis,南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 胰腺中心 吴峻立,解剖生理概要,壁腹膜（Parietal peritoneum） 附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面 体神经支配：对刺激敏感，疼痛定位准确 腹前壁： 局部腹膜炎 膈肌中心：肩部放射痛 呃逆,解剖生理概要,脏腹膜（Visceral Peritoneum） 覆盖内脏表面- 浆膜 网膜 系膜 韧带 自主神经支配： 对牵引 压迫 胃肠腔内压力增加 炎症敏感 钝痛多见 定位差 多局限于脐周、中腹部 严重刺激引起心率慢、血压下降、肠麻痹,解剖生理概要,腹膜腔 壁腹膜和脏腹膜之间腔

2、隙 人体最大腔隙 男性密闭 女性经输卵管、子宫、阴道与体外相通 正常少量液体 75-100ml 大腹膜腔 - 腹腔 小腹膜腔 - 网膜囊,解剖生理概要,解剖生理概要,腹膜分为 间皮细胞层、基底膜、浆膜下层 腹膜含有 结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原、弹力纤维 双向的半透膜 水、电解质、尿素、小分子物质,解剖生理概要,分泌功能 150ml/天渗液 润滑内脏 炎症刺激时分泌增多 吸收功能 吸收积液 血液 空气 上腹部功能大于下腹部 防御功能 渗出液含大量吞噬细胞 修复功能 腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连防止感染扩散 修复受损组织 广泛粘连易引起肠梗阻,急性弥漫性腹膜炎acute diffu

3、se peritonitis,累及整个腹腔的急性化脓性腹膜炎,腹膜炎的分类,病因 细菌性 非细菌性 临床经过 急性 亚急性 慢性 发病机制 原发性 继发性 范围 弥漫性 局限性,继发性腹膜炎secondary peritonitis,病因 脏器穿孔、破裂：消化性溃疡 胆囊 阑尾 肠管 膀胱 内脏炎症扩散 ： 阑尾炎 胰腺炎 女性生殖器官感染 其他： 消化道 胆道 胰管等吻合口漏 最常见的腹膜炎 细菌主要是消化道常驻菌群 大肠杆菌 链球菌 厌氧菌等,原发性腹膜炎primary peritonitis,自发性腹膜炎 腹腔内无原发性病灶 致病菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠杆菌 细菌入侵途径 血行

4、播散：呼吸道、泌尿道 上行感染：女性生殖道 直接扩散：泌尿系感染 透壁感染：细菌易位,病理生理,细菌 胃肠内容物腹膜充血水肿 浆液性渗出脓液 决定因素 病人全身和局部的防御能力 污染细菌的性质 数量 时间 炎症介质 细胞因子等 体液丢失 酸碱平衡失调 结果： 痊愈 局限 脓肿 肠粘连 扩散 休克 多器官功能衰竭 死亡,病理生理,临床表现,原发病表现 腹膜炎表现 病因不同 起病过程不同 突发性 渐起性,临床表现,腹痛：最主要的表现 持续性 剧痛难忍 腹部运动 腹痛加剧 从原发灶蔓延至全腹 消化道症状：恶心 呕吐 腹膜刺激 反射性恶心呕吐 胃内容物 肠麻痹 胆汁 粪样内容物 直肠刺激征 全身炎症反

5、应：体温 脉搏 感染中毒症状,临床表现,腹部体征 望诊 腹胀 腹式呼吸减弱或消失 触诊 压痛、肌紧张、反跳痛腹膜刺激征（标志性体征） 叩诊 鼓音、肝浊音界变化、移动性浊音 听诊 肠鸣音减弱或消失 直肠指检 直肠前窝饱满即触痛,辅助检查,血常规 白细胞计数及中性粒细胞比例增高 立位腹部平片 气液平面 膈下游离气体 B超 原发病 腹腔积液,辅助检查,CT 实质性脏器病变 腹腔积液 脓肿 腹腔穿刺 根据抽出液性质判断病变 淀粉酶测定 细菌培养,腹腔诊断性穿刺,草绿色透明-结核 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔 血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎 脓性略臭-急性阑尾炎 脓性恶臭-绞窄性肠梗阻 不

6、凝血-腹腔实质脏器破裂出血,辅助检查,直肠指检 阴道检查 盆腔感染、脓肿 后穹隆穿刺,性质,继发性 病变局限于腹部 腹痛先局限后弥漫 逐渐加重 先腹痛后发热 腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主细菌 原发性 先有上感或其他感染病史 先发热后腹痛 腹穿细菌涂片可见溶血性链球菌为主细菌,诊断,病史 典型体征 辅助检查 鉴别诊断 尿毒症、白血病、腹型紫癜 原发性腹膜炎 炎性肠道疾病 肺炎,治疗,非手术治疗 适应证 病情轻 病程超过24小时 腹部体征已减轻或有减轻趋势 方法 体位 禁食 胃肠减压 纠正水电解之紊乱。 防治感染 广谱抗生素 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素,治疗,非手术治疗 营养支持 肠

7、外营养 肠内营养 穿刺引流 镇定 止痛 吸氧,治疗,手术治疗 适应证 非手术治疗68小时不缓解反而加重者 腹腔内原发病严重 腹腔内炎症较重 有大量积液 出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其休克表现 腹膜炎病因不明 无局限趋势,治疗,手术治疗要点 完善术前准备 处理原发病灶 彻底清理腹腔 充分腹腔引流 积极术后处理,治疗,手术治疗 手术切口 正中切口 原发病处理 大网膜包裹、浑浊液积存处多为原发病灶处 尽量避免广泛探查，以免炎症扩散 原发灶争取去除 患者病情不能耐受手术时，行姑息性手术,治疗,手术治疗 清理腹腔 吸尽积液 清除食物残渣、粪便、异物及坏死组织 局部冲洗或全腹腔冲洗 充分引流 指征 坏死组

8、织未清除 原发灶有渗漏可能 渗液、渗血 脓肿形成,治疗,术后处理 综合治疗 禁食 胃肠减压 水电平衡 抗生素 营养支持 保证引流通畅,腹腔脓肿,Abdominal Abscess,腹腔脓肿,脓液在腹腔内积聚 由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围 与游离腹腔隔离 形成腹腔脓肿,常见腹腔脓肿,膈下脓肿 (subphrenic abscess) 盆腔脓肿 (pelvic abscess) 肠袢间脓肿 (interloop abscess),膈下脓肿(subphrenic abscess),解剖 膈下区：结肠上区 定义 脓液积聚在膈肌下、横结肠及其系膜以上 病理 少部分患者膈下积液未能吸收 细菌

9、由门静脉、淋巴系统到达膈下 脓肿位置和原发病有关 可引起胸腔积液、胸膜炎、脓胸 消化道并发症 脓毒血症,膈下脓肿临床表现,全身症状 发热 脉率增快 乏力 衰弱 盗汗 厌食 消瘦 局部症状 脓肿部位持续钝痛 深呼吸时加重 脓肿位于肝下后方可有肾区痛 有时牵涉到肩颈部痛 刺激膈肌引起呃逆,膈下脓肿临床表现,体征 上腹部深压痛 局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高 患侧肺底部呼吸音减弱或消失 肝浊音界扩大 -右膈下脓肿,膈下脓肿诊断,病史： 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转 腹部手术数日后出现发热腹痛 X线透视： 患侧膈肌升高 随呼吸活动度受限或消失 肋膈角模糊积液 B超检查： 液性平段及脓肿 CT检

10、查： 定位可靠 可见脓肿与周围脏器关系 B超或X线指引下诊断性穿刺,膈下脓肿治疗,经皮穿刺插管引流术 与体壁接近 局限的单房脓肿 创伤小 引流效果好 不污染游离腹腔 切开引流术 切口选择合适（B超或CT定位） 经前腹壁肋缘下切口 适用于肝右叶上下位置靠前 膈左下靠前的脓肿。 经后腰部切口 适用于肝右叶下、膈左下靠后脓肿 肝右叶上间隙靠后的脓肿,膈下脓肿引流,盆腔脓肿(pelvic abscess),盆腔位置最低，脓液易积聚 盆腔腹膜面积小 吸收毒素能力低，全身中毒症状轻 急性腹膜炎治疗过程中 阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。 典型的直肠或膀胱刺激症状,盆腔脓肿,盆腔脓肿,非手术治疗： 中小脓肿应用抗生素 辅以热水坐浴温热水灌肠物理透热疗法 手术治疗： 保守治疗无效或脓肿较大者 穿刺抽脓 切开引流 经后穹隆穿刺切开,盆腔