PPH手术.ppt

1、肛垫下移学说与PPH手术,旧观点：静脉曲张理论,痔是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血，及扩张和曲张而形成的柔软的出血、栓塞或团块突出静脉团，并因此而引起的出血、栓塞或团块突出 是血管本身的病变,痔区血供的来源及分布,直肠上动脉在直肠中部分为左右2支，其中右支又分为右前和右后2支，其3个终末支构成3个母痔，分别在右前、右后和左正中的位置,痔的近代概念,痔不是曲张静脉，而是血管垫，不能认为是一种病。 只有肛垫组织发生异常并伴随症状时，才称为痔病。 只有痔病才需要治疗，治疗目的是消除症状。,痔的定义,痔的近代概念认为：痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫（Anal Cushion），是每

2、个人皆有的正常结构。 中华医学会定义：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。,治疗原则,明确痔的本质，不可“见痔就治” 痔的疗效标准是症状解除，不是消除痔体 无症状的痔无需治疗 有症状的痔无需根治 严格掌握手术适应症,内痔的分期,I期： 便时出血无内痔脱出, 便后出血自行停止 II期： 便时出血伴内痔脱出, 便后可自行回纳 III期：便时出血伴内痔脱出， 需手助回纳 IV期：内痔永久脱出，无法 回纳,痔病形成的已知因素,A 腹泻性疾病 一溃疡性结肠炎 一功能性腹泻 一非感染性胃肠炎 和结肠炎 一感染性腹泻 一缺血性结肠炎,B 直肠排空困难 C 与女性生殖期有关的因素 一月

3、经前综合征 一妊娠 一分娩 D 久坐久立、久卧,PPH手术原理,“断流” 切断位于粘膜下层来自于直肠上动脉 的血供，使术后痔核趋于变小并萎缩 “悬吊” 齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层， 向上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂,手术原理示意,PPH手术适应症,严重二度、三度、四度的内痔，及以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔 直肠粘膜脱垂,PPH手术麻醉的选择,局部麻醉（迷走反射） 椎管麻醉：腰、硬外、骶管麻 全麻：静脉、气管插管 国外多选择全麻，国内多选择椎管内麻 影响术中操作及术后的并发症 选择局麻要谨慎,PPH手术体位的选择,截石位: 较常用，但术中痔区血管扩张，可能会影响手术操作。 折刀位: 暴

4、露良好，且痔区血管不扩张，手术操作容易，但需特殊要求的手术床，麻醉观察不方便。 侧卧位: 病人较舒适，但手术暴露较差,术前的其它注意事项,骶麻后肛管内能容纳3指者，不做常规扩肛 常规会阴部及肛管内消毒 女性病人要注意阴道消毒 60岁以上男性病人常规准备导尿管留置,PPH手术要点,荷包缝合 高度 齿线上2.5 4厘米 深度 粘膜下层 改良“荷包”的概念 不能“跳针” 在一个平面上 单荷包/双荷包的选择,术后止血 活动性出血必须缝扎 器械的使用 收至最紧，1.0毫米 击发前保持吻合器收紧30秒 击发后保持吻合器收紧30秒,PPH手术前后比较,照片提供 上海长海医院肛肠科 傅传刚 教授,PPH手术与

5、外剥内扎术的比较,PPH术后处理,切除标本常规送病理学检查 术后当天给予静脉补液和抗生素 次日起开始半流饮食 改用口服抗生素 给予一些易于排便的药物，使大便较易排出。病人大便后，应保持会阴部清洁,如用清水冲洗等。,PPH术后处理,静脉补液一般不超过1,000毫升，可适当加用抗生素。60岁以上的男性病人术后大多留置导尿。术后第二天拔出。 术后无需留置止痛泵。当天晚上有部分病人感觉疼痛（非锐痛），可临时给予止痛剂，但较以前常规手术有明显的改观。尤其是病人术后首次排便，病人一般没有什么痛苦。 病人术后 1-3 天出院。,PPH术后并发症的预防和处理,近期并发症 - 术后出血 - 术后的疼痛 - 术后

6、尿潴留,远期并发症 - 出血 - 吻合口狭窄 - 术后复发,术后近期出血,多发生在术后24小时之内 可能是因为术中切除的直肠粘膜不够完整，或吻合口渗血所致,术后疼痛,术后吻合口的水肿，造成直肠壁的牵张疼痛。 术中吻合口过于靠近齿状线，造成的躯体神经传导的疼痛。 病人的心理因素也起到很大的作用。,引起术后尿潴留的原因,骶麻的后继影响。尤其在术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年病人。 术后病人会阴部的不适，包括术后的疼痛和惧怕心理。 术后病人行动不变，在病床上用尿盆不习惯而引起的长时间憋尿。 术中补液太多太快。,术后疼痛,吻合口设计过低 过度扩肛 置入CAD时肛管皮肤受损 合并外痔的处理 吻合切割

7、过深 括约肌痉挛 感染及感染处理,术后合理饮食,1）手术当日宜进流质(较严重的痔疮患者可延至次日)。如牛奶、蛋汤、米汤、藕粉等，但不宜吃鸡汤等含油脂较多的汤汁，以防止患者在术后过早排便导致术后创面出血过多。鼓励患者24小时后自行排便，以防止术后便秘及肛周水肿。患者术后3日可适量给予猪肝汤。 （2）术后第2日 第4日可进食少渣的半流质，如稀饭、肉线面、馄饨及水果等，并鼓励患者按时排便避免正常的排便反射消失。 （3）从术后的第5日起开始用普食，宜食用鱼，鳖肉等滋肾补阴的软坚散结食物，同时配合进食一定含量的含纤维素的蔬菜水果等。当在术后第7日第10日内患者要注意不宜多吃含纤维素多的食品，因此时正是切口处线头脱落期。粪便过多或排便次数频繁均可导致切口处继发出血。一般术后第10日以