无痛病房建设流程及核心.ppt

1、无痛病房建设,佛山市第一人民医院骨科无痛病房初步计划安排,规范化疼痛关爱病房建立7步法,评估疼痛 包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分,围手术期镇痛方案原则： (1) 参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。 (2) 疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛,术前准备： (1) 药物调整，避免突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3) 作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4) 患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）,围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。,

2、多模式镇痛：（1）用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等； （2）药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂(术前3天应用塞来昔布，术后3天内应用帕瑞昔布，随后应用塞来昔布)或对乙酰氨基酚联合应用； （3）个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。 关注特殊人群：（1）儿童；（2）老年人；（3）疾病晚期；（4）认知、交流有障碍者。,再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。,无痛病房实施流程,疼痛关爱病房疼痛管理的流程,疼痛评估,疼痛评分3 即轻度疼痛,疼痛评分46 即中度疼痛,疼痛评分7 即重度疼痛,NSAIDs(如西乐葆) 非药物治疗1 （心理疏导）

3、,弱阿片类药物+ NSAIDs(如西乐葆、特耐)非药物治疗等,强阿片类药物+ NSAIDs(如西乐葆、特耐) /+-辅助药物2 非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,注： 非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。 辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等,术后镇痛根据三阶梯镇痛模式制定镇痛方案（图2）,内容简介,无痛病房的核心及围术期镇痛新理念,无痛病房创建的背景,

4、无痛病房的疼痛管理措施 疼痛评估流程 疼痛处理流程,“无痛病房”理念的由来,2000年 JCI公布 疼痛管理 标准,2001年 1月1日 开始执行,2008年 中国医学会 骨科分会 发表骨科 常见疼痛专家 处理建议,2010年9月启动骨科在线网站-疼痛专区 2010年11月COA无痛病房专刊 2011年树立样板，进行推广,2010年已有近100家医院开始建立医、护、患结合的疼痛管理体系,关于“JCI”,JCI (Joint Commission International，国际医疗机构认证联合委员会)。 JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。 也是世界卫生组

5、织认可的认证模式。,JCI关于疼痛管理的建议,2000年 疼痛管理建议： 减少疼痛是病人权利 疼痛控制不充分是一种医疗过失 强调进行病人宣教 对医务工作者进行培训 进行系统量化评估和再评估、监测和记录 根据评估结果选择合理治疗 根据治疗结果调整治疗方案 出院后随访沟通 全面认识术后疼痛管理,Donald M. Phillips. JAMA, July 26, 2000,Vol 284, No. 4,不容乐观的术后疼痛现状,82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛 这些患者中的86%为中到极重度疼痛,不同程度术后疼痛患者所占百分比(%),轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,所有疼痛,J

6、effrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,86%,术后疼痛是患者最关心的问题,1.Wareld CA, Anesthesiology 1995;83:10904 2.Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain,流 行 病 学 调查,57%的患者认为术后疼痛是他们术前最为关注的问题1 89%认为手术后将出现中度-重度疼痛2 仅仅36%相信止疼药会解除疼痛2,患者对疼痛认知不足 有待提高,39.3%的患者对疼痛治疗方法不了解或不太了解 40.2%的患者疼痛时会自己尽量忍耐 63.7%的患者希

7、望从医生那获得疼痛知识 83.1%的患者认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼有很大帮助或有帮助,上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 2008.10,骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查显示：,内容简介,无痛病房的核心及围术期镇痛新理念,无痛病房创建的背景,无痛病房的疼痛管理措施 疼痛评估流程 疼痛处理流程,最新的镇痛理念最标准的镇痛方案最全面的镇痛服务最好的镇痛效果,无痛病房疼痛管理新模式,无痛病房的核心,医护紧密配合的规范化疼痛 管理流程,疼痛评估 每日按时评估疼痛 记录疼痛评分 3分告知医生处理,治疗 个体化、多模式、超前镇痛 关注疗效与安全性,病人教育 教育患

8、者和家人，能评估疼痛，及时报告，配合治疗,“无痛病房”就是疼痛规范化管理病房，通过医/护/患共同努力，将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内,疼痛管理模式更新,越来越多的医疗工作者参与到疼痛管理过程中,急性疼痛管理组 (APS),无痛病房,要解决这种术后镇痛不完善的问题，关键在于建立有效的术后疼痛管理体系，而不是镇痛技术本身。,疼痛处理 五原则,健康宣教,合理评估疼痛,多模式镇痛,个体化镇痛,超前镇痛,优化术后疼痛管理,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.,骨科疼痛处理的原则和目的,1.重视健康宣教； 2.选择合理评估； 3.尽早治疗疼痛； 4.提倡多模式镇痛； 5.注重个体

9、化镇痛。,1.解除或者缓解疼痛； 2.改善功能； 3.减少药物的不良反应； 4.提高生活质量。,五大原则,四大目的,疼痛管理的方法和措施,临床镇痛方式的改变,建立“无痛病房”的获益,建立无痛病房获益,减少疼痛，提高生活质量 更好康复锻炼，改善手术预后 医患关系和谐，提高满意度 提高手术顺应性,提高整体镇痛水平 成为管理创新的突破口 增加科室凝聚力 提高科室在行业内的知名度,内容简介,无痛病房的核心及围术期镇痛新理念,无痛病房创建的背景,无痛病房的疼痛管理措施 疼痛评估流程 疼痛处理流程,目 标,1,2,3,4,5,24小时内需要解救药物3次,24小时疼痛频率3次,术后患者尽早进行无痛功能锻炼,

10、患者疼痛评分3分,消除患者对手术恐惧及焦虑情绪,疼痛处理的目标,降低术后并发症,6,医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行评估的医生和护士需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加强对临床新疼痛理念和知识的学习，以适应临床的工作需要 医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施 医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家(麻醉科、疼痛科等)会诊,无痛病房管理流程总则(一),无痛病房管理流程总则(二),疼痛评估的结果和疼痛治疗的措施及结果等记录在病历中 在疼痛治疗前，医生与患者及其家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家

11、属的要求 医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程,疼痛评估流程,患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在疼痛评估表中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入疼痛评估表中 医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估,疼痛评估流程,对于评估疼痛评分3分的患者，护士将评估结果报告医生

12、，由医生决定处理措施 对于疼痛评估5分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估 进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果,疼痛评估方法,中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,主要使用“数字等级评定量表 (NRS)”进行疼痛评估 对于交流困难的患者，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行评估

13、,疼痛评估注意事项,在给患者进行疼痛评估是应注意： 以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、是下地行走时的疼痛强度，以及康复训练是的疼痛强度和对睡眠的影响程度等,护士将入院患者的疼痛评估均记录于疼痛评估表中 表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写 此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据,疼痛处理流程,骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担 术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药物或停止使用 术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼

14、痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛；术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式,疼痛处理流程,医生根据患者的手术类型和疼痛评估结果制定围手术期镇痛方案，并持续评估患者疼痛，根据评估结果进行疼痛治疗方案的调整 医生为患者制定康复锻炼的镇痛方案，使患者尽早在无痛条件下进行康复锻炼 (包括院内和出院后) 在治疗患者疼痛的同时密切关注患者心理情况，因手术疼痛可导致患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若发现患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请精神科医生会诊,疼痛处理流程,处理方案概述： 镇痛治疗

15、方案包括：疼痛治疗目标，治疗方法(心理疏导，治疗药物、剂量、用法)，可能发生的不良反应及处理方法，追踪评估等 心理疏导包括：医患之间建立特定的友好关系，听取患者详尽的叙述，解答患者疑问，创造轻松氛围，通过耐心疏导减轻患者心理负担,疼痛治疗模式,疼痛评分3 即轻度疼痛,疼痛评分46 即中度疼痛,疼痛评分7 即重度疼痛,NSAIDs(如塞来昔布) 非药物治疗*（心理疏导） 等,弱阿片类药物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布) 非药物治疗 等,强阿片类药物 +NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布) /+-辅助药物 非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高

16、生活质量,中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法,辅助药物:包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。,疼痛评估,疼痛管理的方法和措施,临床镇痛方式的改变,选择性COX-2抑制剂在围术期的应用方案,术前3天，塞来昔布 200mg，BID po； 术前1小时/手术结束缝皮前,静注 帕瑞昔布 40mg 术后3天，帕瑞昔布 40mg BID 静注 继续序贯 塞来昔

17、布 200mg，bid po 3-6周,契合镇痛新模式，推动镇痛新理念 从容应对围手术期镇痛需求,辉瑞提供完善的流程和工具,无痛病房患教展板 患者教育卡（床边）,无痛病房海报,疼痛管理规范 疼痛评估记录表,疼痛评估尺,7-13分钟时出现可感知的止痛作用，并于 2小时内达到最大效果,单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在 6-12小时甚至更长,单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后,特耐TM产品说明书,特快起效，耐久镇痛,给药后时间(h),强效镇痛，单支剂量静脉注射镇痛疗效优于吗啡4mg,吗啡4mg IV(n=42),*P0.05 vs 吗啡4mg,7,8,10,12,0,1,2,3,4,6,5,Ras

18、mussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343 膝关节置换， 单次静注,平均疼痛强度降低值,不影响血小板聚集,0,20,40,60,80,100,基线,给药前30min,2 h,4 h,6 h,第8天,*,*,*,平均血小板聚集百分率(%),*P0.001酮洛酸vs安慰剂,Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476,*,P=NS帕瑞昔布钠vs安慰剂,胃肠道损伤发生率显著低于传统NSAIDs,内窥镜可见胃十二指肠溃疡及粘膜损伤发生率,帕瑞昔布钠 40mg bid IV

19、 (n = 41),Placebo (n = 41),酮洛芬 30mg qid IV (n = 40),*P 0.001酮咯酸vs帕瑞昔布钠、安慰剂,*,Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580, P =NS帕瑞昔布钠vs安慰剂,塞来昔布有效抑制术后炎症反应,辜晓岚，徐建国 临床麻醉学杂志.2006;22(1):19-21,塞来昔布显著降低血清中PGE2浓度,血清中PGE2浓度(pg/mL),P=NS,P0.01,一项随机、对照研究，80例骨科下肢手术患者被随机分为塞来昔布组和安慰剂组。分别于术前1h及此后12、24h给予塞来昔布或安慰剂，术后行病人静脉自控镇痛(曲马多+氟哌利多),手术结束时,术后24小时,【商品名】：特耐TM/Dynastat 【通用名称】：注射用帕瑞昔布钠/Parecoxib Sodium for Injec