系统性红斑狼疮的诊断和治疗及其进展.ppt

1、系统性红斑狼疮的诊断和治疗进展，174家医院风湿性免疫科林志翔、概念系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE )通过血清中以抗核抗体为代表的多种自身抗体介导，显着表现免疫性炎症，累及多系统弥漫性结缔组织病。 诊断和治疗思维方法： 1、可疑表现2、明确诊断3、做评估SLE疾病严重程度和活动性4、制定SLE常规治疗方案5、处理难特罗尔病例6、应急机制SLE重症7、处理药物不良反应8、SLE患者面临的特殊情况，如宫内孕、手术等， 病因和发病多年的大量研究表明，SLE的发病可能与遗传、免疫失调、内分泌异常及环境要素有关。 临床特征(1)发病率SLE好发于育龄妇女

2、，多见于15-45岁，女性男性比例为791。 SLE的流行病学是美国很多地区的调查报告，其感染率为14.6122/10万人，中国大系列的一次调查在上海纺织女工中进行，其感染率为70/10万人，女性中达到115/10万人。 (2)临床表现复杂多样。 SLE的自然过程多表现为病情恶化和缓和的交替。 多呈隐蔽发病，起初可达12个系统，并呈轻度关节炎、皮疹、隐蔽性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定于亚临床或轻度狼疮，部分患者由轻量变为重症狼疮，多数患者由轻量出现多系统损害，部分患者在发病时可达多个系统各临床表现的发生率如表1所示。 (3)实验室检查免疫功能有无异常、自身抗体阳性、炎症指标的变化

3、及相关器官功能故障等，对SLE的诊断至关重要。 1、血、尿常规2 .补体、血沉、c反应蛋白、蛋白质阳离子电泳； 3 .肝、肾功能检查、24尿蛋白定量和次黄嘌呤醇清除率测定、肾穿刺活检、心电图和超声波检测、胸部放射照相、肺功能测定、头部CT或MRI、骨髓穿刺涂膜； 抗核抗体和各种自身抗体，特征是抗ds-DNA和抗Sm抗体是SLE的特异性抗体。 诊断点(1)可疑条件(2)确诊标准(3)sle症状活动性和轻度(4)评估预后，诊断点(1)是多系统损害表现(具有上述2个以上系统的症状)和自身免疫证据的人：原因不明的多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往是多种多样的。 持续或反复发作的胸膜炎，不发生畸形，心

4、包炎抗生素和抗结核治疗无法治愈的肺炎等原因无法解释的皮疹、网状青紫、雷诺现象肾脏疾病和原因不明的蛋白尿持续的血小板减少性紫癜或溶血性贫血； 反复出现原因不明的肝炎自然流产、深静脉血栓形成和脑血管意外发作等。 必须警惕狼疮的可能性。 (二)确诊标准： 1、目前美国风湿病学会普遍采用1997年修订的SLE分类标准。 作为诊断标准的SLE分类标准的11个项目中，符合4个项目或者4个项目以上的项目，在排除感染、肿瘤等结缔组织病之后，可以诊断SLE。 看时间订正。表： 1997年美国风湿协会修订的系统性红斑狼疮分类标准，2，2009系统性红斑狼疮国际临床合作组(SLICC )修订的ACR系统性红斑狼疮分

5、类标准临床标准1 .急性或亚急性皮肤性狼疮2 .慢性皮肤性狼疮3 .口腔/鼻溃疡4 .没有留下瘢痕的脱毛5内科医生观察到两个以上的关节肿胀或者伴有朝霞的关节触痛6 .浆膜炎7 .用肾脏：尿蛋白/肌酸酐比(或24小时尿蛋白)订正，发现至少500mg蛋白/24小时，或血红细胞管型8 .神经系统：癫痫症发作，精神病， 多发性单神经炎脑炎(急性精神混乱状态9 .溶血性贫血10 .白细胞减少(至少一次4000/mm3 )或淋巴细胞减少(至少一次1000/mm3)11 .血小板减少(至少一次100， 000/mm3)，高于免疫学实验室参考值范围2次)3.抗sm阳性4 .抗磷脂复合物抗体狼疮抗凝血物阳性梅毒

6、血清学试验假阳性抗心磷脂复合物抗体-至少两倍正常值或中高滴度抗b2糖蛋白1阳性5 .低补体低C3低C4低CH506 .无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性， 患者满足以下条件至少1个2 .患者满足分类标准中的4个，其中包括至少1个临床标准和1个免疫学标准。 (3)SLE的病情活性和病情轻重程度的评价： 1、SLE的活性标准各种SLE的临床症状，特别是最近出现的症状，或者许多与SLE相关的实验室指标，都可以提示疾病的活动。 其中，有发热关节痛皮疹口腔溃疡或大量脱发血沉增速(30mm/h )，低补体血症血细胞减少(4109/L )，低白蛋白血症(35g/L)LE细胞球阳性。 9个标准中3个以上

7、的阳性者可以判定SLE活动期间。 国际上通用的一些SLE活动性判据包括SLEDAI、SLAM、OUT等。 其中SLEDAI最常用(见表)，其理论总积分为105分，积分在20以上者提供了明显的活动。 表临床SLEDAI积分表积分，临床表现8，癫痫发作：新近发作，代谢、感染、药物所致8，精神症状：严重紊乱妨碍正常活动。 排除尿毒症、药物影响8、器质性脑病：智力的改变伴有取向力、记忆力或其它智能功能的损害，反复出现不定的临床症状，至少云同步有以下两种：感觉障碍、不统一的语言、失眠或白天打盹、精神运动性活动或代谢、感染、药物所致8， 除视觉感知损伤以外的颅神经病变：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病

8、变8、狼疮性头疼：严重的持续性头疼、麻醉性止痛药无效8、脑血管事故：新出现的脑血管事故。 动脉硬化8，脉管炎：有溃疡坏疽触痛的手指小结节，甲周破片状梗塞，出血或活检，血管造影证明4，关节炎： 2个以上关节痛和炎性体征压痛，肿胀，渗出4，肌炎：近端肌痛或无力伴CPK结石，感染及其他原因4，蛋白尿： 0.5g/24h，新出现排除感染2，脱发：新出现或复发的异常斑片状或分散性脱发2，新出现的皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹2胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚1，发热：体温38以上，排除感染原因1，血小板减少：小于100 x109/L 1，白细胞减少： 3.0 x 109/l 12、SLE

9、症状轻重程度的评价轻度、重症、狼疮危险影像；1 )轻度SLE，SLE诊断明确或高度怀疑，临床症状稳定，SLE可触及靶器官(包括肾脏、血液系统、肺、心脏、消化系统、神经中枢；2 )重症SLE可触及冠状动脉血管疲劳、心内膜炎、心肌包括恶性高血压在内的肺：肺动脉高压、肺出血、肺炎、肺梗塞、肺萎缩、肺间质纤维化消化系统：肠系膜血管炎、急性胰腺炎血液系统：溶血性贫血、粒细胞减少(WBC 1，000/mm3 )、血小板减少(50，000/mm3 )、血栓性血小板减少性紫癜、动静脉血栓形成； 肾脏：血管球肾炎不持续缓解，包括急进性血管球肾炎、肾病综合征神经系统：痉挛、急性意识障碍、昏睡、脑血管意外、横断性脊

10、柱炎、单神经炎/多神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征等：皮肤血管炎、弥漫性严重皮损、溃疡、大疱、肌炎、非感染性高烧等。 (3)狼疮危象是指威胁急性的生命的严重SLE :急进性狼疮性肾炎、严重神经中枢障碍、严重溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏障碍、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重血管炎等。 (四)预后生存期成活率(%) 1 97 5 95 10 90，急性型发病急骤加重，多种器官累及发展迅速，预后差的亚急性型发病迟缓，多器官损伤，病程反复迂回，时间轻，时间重，慢性型发病隐匿，病变多局限于皮肤只要早期诊断，特罗尔首发急性期，长期预后良好。 在很多发达国家10年的成活率达到了9

11、5%。 SLE死亡的原因：肾功能衰竭，严重脑埕害，心力衰竭，以及各种严重感染和混合感染。 死亡病例中，与SLE自身有关的约50种，尤其是各种压电石英源性疾病，如肺炎、败血症、上消化道出血、胃肠穿孔是死亡的重要原因。 因此，应该对SLE积极治疗，但不能过度使病情恶化，使其不致死亡。 围绝经期以后很少复发。 治疗(1)一般治疗(2)分型治疗(3)特殊治疗(4)起居饮食(5)治疗宫内孕分娩，治疗可考虑如下：消除诱因，避免日晒，停止可疑药物，预防感染等各种免疫抑制剂，血浆置换等免疫异常的抗变态反应及非甾类化合物性抗炎药物、糖皮质激素对脏器功能代偿治疗对肾功能衰竭者进行肾透析，循环功能故障给予前列腺素等

12、。 治疗的基本原则(参照表4 )，治疗方法(参照表5 )。 (1)一般治疗(1)宣传：正确认识疾病，消除恐惧心理，理解有规律的用药意义，强调长期随访的必要性。 避免过度暴露紫外光，使用防紫外辐射用品，避免过度疲劳，自我认识疾病活动征象，配合治疗，按医嘱，定期随访。 (2)注意对症治疗和消除影响疾病预后的各种因素，如高血压联特罗尔，预防各种感染。 (二)分型治疗： (1)轻型SLE治疗：有狼疮活动，但症状轻，仅呈抗过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，无明显的内脏障碍者。 非甾类化合物类消炎药(NSAIDs )可用于关节肿痛的康特罗尔。 服用时留心消化性溃疡、出血、肾、肝功能等副作用。 如果选择性地抑

13、制COX-2的NSAIDs，这方面的副作用就会减少。 抗疟疾药能特罗尔皮疹，减轻光易感性，为常用量氯喹0.25/d或羟氯喹0.4mg/d。 主要副作用为眼底病变，用药超过6个月者可停药，1个月视力明显下降者应检查眼底，查明原因。另外，有心脏病史的人，特别是有心动过缓或摇滾乐的人，禁止使用抗疟疾药，短期内局部使用甾类化合物软膏治疗皮疹，但是脸部必须尽量不使用强力的荷尔蒙激素类外用药，疗程通常超过2周，要不得少量的荷尔蒙激素(例如泼尼松龙10mg/d ) 权衡利弊，可采用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等免疫抑制剂。 轻量级SLE因过敏、感染、宫内孕生产、环境变化等因素而恶化，应引起严重狼疮的危险。

14、(2)重症SLE的治疗：诱导缓解与强化疗法两阶段糖皮质激素：一般重症SLE的标准接触剂量为泼尼松龙1 mg/kg，每日一次，病情稳定后2周或疗程8周内，以每12周减少10%的速度开始逐渐减量，每日泼尼松减药中病情不稳定，可暂时维持原剂量，适当增加接触剂量，或联合免疫抑制剂治疗，可选择环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂之一。 在出现重要器官累及的SLE乃至狼疮危险区时，可用大接触剂量(2mg/kg/d )甚至甲泼尼龙(MP )冲击治疗，MP能达到5001000mg，每日1次，加5%葡萄糖250ml，荷尔蒙激素缓慢应将血压、血糖、血钾元素、血脂、骨密度、胸片等作为评价基线记录，并定期随访。

15、大量MP冲击疗法的常见副作用是脸红、失眠、头疼、乏力、血压上升、短暂血糖上升。 重症的副作用有感染、上消化道大出血、水奈金属钍潴留、高血压发病诱发、癫痫大发作诱发、精神症状、心律不齐等，需要缓慢静脉滴注，且在用药前必须留心水电解质与酸碱平衡。 环磷酰胺：环磷酰胺冲击疗法： 0.751.0g/m2体表面积，加入生理盐溶液200ml静脉滴注，1次/34周。 多数患者612个月后病情缓解，进入坚固的治疗阶段，约1次/3个月维持三年五载。 治疗过程中注意不要白细胞过低，要求白细胞在3.0109 /L以上。 环磷酰胺冲击治疗的副作用主要有骨髓抑制、二次感染、性腺抑制(尤其是女性卵巢衰竭)、胃肠反应、脱发

16、、肝功能故障、少见的长期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤)、出血性膀胱炎、膀胱纤维化。 硫唑嘌呤：疗效不及环磷酰胺冲击疗法，用法： 12.5mg/kg/d，常用量50100mg/d，分12次口服。 副作用包括骨髓抑制、胃肠反应、肝功能故障等，对少数硫唑嘌呤极为敏感的人用药后短期出现严重脱发和造血危险，出现严重粒细胞和血小板缺乏症，轻度停药后血象在23周内恢复正常，重症病例以粒细胞缺乏或急性再损害处理。 甲氨蝶呤：不及环磷酰胺冲击疗法，但长期给药耐受力好。 1015mg毫克接触剂量，每周一次。 主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。 主要副作用为胃肠反应、口腔黏膜糜牒、肝功能故障、骨髓抑制，有甲氨蝶呤引起的肺炎和肺纤维化。 环孢菌素甲：环孢菌素对狼疮性肾炎(尤其是v型LN )有效，整体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，环孢菌素每日接触剂量35mg/kg，可分两次口服。 给药期间应注意肝、肾功能以及高血压、高尿酸血、高血压钾元素等，有条件者应检测血药浓度，血肌酸酐比给药前上升30%时，需减药或中止。