糖尿病的控制目标和口服降糖药合理使用.ppt

1、糖尿病的控制目标和口服降糖药的治疗,主要内容,糖尿病的控制目标和治疗路径 口服降糖药分类和合理应用,糖尿病的控制目标和治疗路径,糖尿病治疗的目标,近期目标 消除糖尿病症状和 防止急性代谢并发症,远期目标 预防慢性并发症， 提高患者生活质量， 延长寿命,糖尿病 胰岛素分泌缺陷和/ 或作用障碍导致的 以高血糖等为特征 的代谢紊乱症候群,STENO-2研究：综合控制多重危险因素可降低糖尿病患者终点事件,Gaede P, et al. N Engl J Med.2003 Jan 30;348(5):383-93.,综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为

2、心血管疾病二级预防的综合治疗,复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢,DCCT/EDIC研究：长期强化血糖控制，有益于减少微血管和心血管疾病发生率,1.DCCT/EDIC group. N Engl J Med. 2005; 353(25): 264353. 2.EDIC. JAMA 2002; 287:25639.,2012 ADA/EASD声明推荐:以患者为中心的个体化治疗,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012.published online April 19,中国2型糖尿病综合控制目标,8,注 *：毛细血管血糖,中华医学会糖

3、尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013版,中国专家共识推荐：成人2型糖尿病HbA1C个体化控制目标值,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢,2011;27(5):371-4.,更加 严格,适当 宽松,个体化血糖控制目标的制定依据,1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 2.中国2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）,心血管疾病合并2型糖尿病患者的血糖控制目标,已证实HbA1c7.0%可减少糖尿病患者微血管并发症，故推荐血糖控制目标：HbA1c7.0%，FPG7.0mmol/L，2hPPG10 mmol/L

4、;,3,1,2,4,糖尿病病史较短、预期寿命较长、没有明显CVD的患者在不发生低血糖的情况下可考虑将HbA1c控制至6.5%;,有严重低血糖病史，或预期寿命较短，或有显著微血管或大血管并发症的患者可放宽血糖目标值：HbA1c7.5%-8.0%;,慢性疾病终末期(如心功能NYHA -级、慢性肾功能不全、恶性肿瘤伴转移、中-重度认知功能障碍)患者的HbA1c可放宽至8.5%。,高颖,等. 心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识. 中华内科杂志, 2014,53(10):833-838,心血管疾病合并2型糖尿病患者降糖需重视餐后血糖,ESC/EASD工作组在“糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病”指

5、南中提到：,当糖尿病患者在以近似正常的血糖作为血糖控制目标时，在降糖策略方面应尤其将餐后血糖纳入考虑范围。 有证据表明餐后高血糖升高增加CVD事件的发生率； 严格控制餐后血糖则有可能减少2型糖尿病患者(伴或不伴有CVD病史)的 心血管事件和死亡风险。,The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular disease of the ESC and developed in collaboration with the EASD. Eur Heaet J,2013,餐后高血糖是心血管事件/死亡的独立危险因素,2011 IDF

6、Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes,血糖波动增大,机体氧化应激，压力增大(氧化应激标记物),A血管内皮损伤(动脉舒张功能下降),动脉粥样硬化进展(CIMT),餐后血糖升高,心血管事件,(心血管死亡）,对大多数成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为7.0%,ESH 欧洲高血压学会 ESC 欧洲心脏学会,对合并高血压的糖尿病患者，推荐HbA1c控制目标为7.0%,中国高血压防治指南 （2010年修订版）,ESH/ESC高血压管理指南 (2013年),2013年版中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2014,7

7、:447-498. Eur Heart J. 2013. 34（28）：2159-2219 中国高血压防治指南 2010.中华高血压杂志. 2011. 19(8):701-743,治疗糖尿病的理想目标是HbA1c6.5%,中国2型糖尿病防治指南 （2013年）,国内外指南关注高血压合并糖尿病患者的血糖管理,中国2型糖尿病防治指南：综合性治疗方案,中国2型糖尿病防治指南2010年版,综合治疗： 包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等,Control of weight 体重控制 维持合理体重,2型糖尿病降压治疗的筛查和临床决策路径,中国2型糖尿病防治指南2010年版,*饮食运动、戒

8、烟限盐、控制体重、限酒、心理平衡,2型糖尿病降脂治疗的筛查和临床决策路径,中国2型糖尿病防治指南2010年版,他汀药物治疗,糖尿病患者 是否在服用他汀药物,否,是,继续治疗,检查血脂,不了解,LDL-C100mg/dl (2.6mmol/L),否,他汀药物适应证 心脑血管病史 年龄40岁 年龄40岁，合并1项危险因素 高血压、吸烟史、蛋白尿、心血管病家族史,包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减重、增加运动和戒烟、限酒、限盐等。,他汀药物禁忌证,否,是,禁用他汀药物,是,2型糖尿病抗血小板治疗的筛查和临床决策路径,中国2型糖尿病防治指南2010年版,糖尿病患者 是否在服用阿司匹林,否,是,继续治疗

9、,否,阿司匹林禁忌证,是,禁用阿司匹林,中国共识：心血管疾病患者糖尿病筛查流程,心血管疾病患者糖尿病筛查流程图,高颖,等. 心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识. 中华内科杂志, 2014,53(10):833-838,2型糖尿病的治疗路径,口服降糖药的降糖机制和合理使用,Tahrani et al. Lancet 2011;378:182-97,2型糖尿病的病理生理机制,现有口服降糖药的种类和作用特点,Adapted from DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24-S40,高血糖治疗路径中口服降糖药的地位,中

10、国2型糖尿病防治指南2010年版,一线单药起始的口服降糖药,中国2型糖尿病防治指南2010年版,二甲双胍,激活腺苷酸激酶， 肝脏葡萄糖生产 用药经验丰富；无体重增加；无低血糖；可能 心血管事件（UKPDS） 胃肠道副作用（腹泻、腹痛）；乳酸酸中毒（罕见）；维生素B12缺乏； 多禁忌：CKD、酸中毒、缺氧、脱水,1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 3.药物说明书,磺脲类,关闭胰岛细胞细胞膜KATP通道， 胰岛素分泌 用药经验丰富； 微血管风险（UKPDS） 低血糖；体

11、重增加；？减弱心肌缺血预处理；耐用性低,1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 3.药物说明书,格列奈类,关闭胰岛细胞细胞膜KATP通道， 胰岛素分泌 餐后血糖偏离；次数灵活 低血糖，但发生频率和程度较磺脲类轻；体重增加； ？减弱心肌缺血预处理；频繁用药,1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 3.药物说明书,-糖苷酶抑制剂,抑制小肠-葡萄糖苷酶

12、，延缓肠道碳水化合物的消化/吸收 无低血糖； 餐后血糖偏离； ？ CVD事件（STOP-NIDDM）； 非全身 HbA1C疗效一般不高；胃肠道副作用（胀气、腹泻）；频繁用药,1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 3.药物说明书,若单药治疗血糖不达标，可联合二种口服降糖药治疗,中国2型糖尿病防治指南2010年版,两种口服降糖药联合方案,主要联合方案：二甲双胍 + 磺脲类/格列奈类/ -糖苷酶抑制剂 备选联合方案：二甲双胍 + 噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂 若患者不适合

13、二甲双胍治疗，可采用其他种类口服降糖药联合治疗： 磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂 磺脲类/格列奈类+ 噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂 -糖苷酶抑制剂+ 噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂,中国2型糖尿病防治指南2010年版,同一类药的不同药物之间避免同时应用 不同类型的药物两种联用，如需要也可三种联用,1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 2.中国2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）.,口服降糖药的联合治疗原则,迅速控制血糖达标 单药剂量低 不同机制口服降糖药物联合，机制互补,Bailey CJ et al.

14、 Int J Clin Pract. 2005;59(11):13091316.,早期联合口服降糖药治疗的益处,二线备选药物介绍： 噻唑烷二酮类,激活核转录因子 PPAR-， 胰岛素敏感性 无低血糖；耐久性； HDL-C； 甘油三酯（吡格列酮）； ？ 心血管事件（ProACTIVE，吡格列酮） 体重增加；水肿/心衰；骨折； LDL-C（罗格列酮）； 心肌梗塞（荟萃分析，罗格列酮）； 膀胱癌（吡格列酮）,1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 3.药物说明书,DPP-4抑

15、制剂,抑制DPP-4活性，增加餐后活性GLP-1、GIP的浓度 胰岛素分泌（葡萄糖依赖）， 胰高糖素分泌（葡萄糖依赖） 无低血糖；耐受良好 HbA1C疗效一般不高；荨麻疹/血管性水肿； ？胰腺炎,1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 3.药物说明书,小结,口服降糖药包括： 胰岛素促分泌剂：磺脲类、格列奈类和DPP-4抑制剂 非胰岛素促泌剂：二甲双胍、噻唑烷二酮类、 -糖苷酶抑制剂 我国2型糖尿病高血糖治疗路径推荐： 一线单药起始可选择二甲双胍、磺脲类、格列奈类或-糖苷

16、酶抑制剂 二线治疗应采用作用机制不同的两种药物间联合，可使血糖迅速达标的同时，单药剂量小,合并并发症的合理用药,心血管疾病合并2型糖尿病患者常用口服降糖药物,高颖,等. 心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识. 中华内科杂志, 2014,53(10):833-838,DP: 二肽基肽酶,高颖,等. 心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识. 中华内科杂志, 2014,53(10):833-838,1一线药物治疗 若无禁忌且能耐受，二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。 若存在禁忌或不能耐受，可考虑应用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂。 2. 联合用药 若起始HbA1c9%，单药治疗很难使

17、血糖达标，需联合口服降糖药物治疗；若生活方式干预联合一线口服降糖药物单药治疗3个月不能使血糖达标，需考虑联合用药。 根据患者的情况选择联合用药方案，如胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或DP-4抑制剂或噻唑烷二酮类药物。 餐后血糖升高为主者，可优先选用格列奈类降糖药、-糖苷酶抑制剂或DP-4抑制剂。,心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识 推荐胰岛素促泌剂为一线药物,多数口服降糖药主要经肾脏排泄,参见FDA(美国食品药物管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书,*阿卡波糖在胃肠道经肠道细菌及消化酶代谢，部分代谢产物(约34%)被吸收并经尿液排泄

18、,对于合并CKD的T2DM患者，应根据药物排泄情况考虑是否减量或停用,KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1): 1-150. Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.,中国专家共识：瑞格列奈是唯一可在T2DM合并CKD患者全程应用的口服降糖药,T2DM 2型糖尿病 CKD 慢性肾脏病,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国糖尿病杂志. 2013;21(10):865-870.,调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前 可根据血糖情况调整剂量，三

19、餐前剂量可不均一,2型糖尿病患者，瑞格列奈应用剂量推荐,根据血糖调整剂量，最大到4mg/餐前,起始剂量,起始剂量,1. Schmitz O,et al. Diabetes Care. 2002;25(2):342-346. 2. Van Gaal LF, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2001;53(3):141-148. 3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2004:27(6):1265-1270. 4. Jovanovic L, et al. J Clin Pharmacol. 2000;40(1):49-57.,HbA1C8%1新病人,HbA1C8%2 以往用过口服降糖药,HbA1C8%3,4 未用过或已用过口服降糖药,0.5mg/餐前,0.5-1mg/餐前,1-2mg/餐前,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，瑞格列奈应用剂量推荐,无需调整剂量； 推荐起始剂量0.5mg/餐前, 最大到4mg/餐前,剂量无需调整,1. Swiss Med Wkly. 2012 epub (PMID: 22987488) 2. Canadian J Diabetes.2013; 37(sup 1):s1-196 3. 中国糖尿病杂志.2013年.21卷10期，865-870 4. 诺和龙药品说明