医学超级全2012教学病史与体检.ppt

1、第四章神经系统疾病的病历收集和体格检查、龟山医院神经内科马英松、第一节病历收集、病历收集对诊断神经系统疾病最重要，比任何检查手段都更重要。有些神经系统疾病，例如偏头痛、三叉神经痛、晕厥和原发性癫痫发作，可能是诊断的唯一线索和依据，但体检和辅助检查只是为了排除其他疾病的可能性。病历收集，病历收集中应注意的事项：1。人文爱情2。系统完全3。客观真理4。重点姜潮5。预防暗示6。病历验证、病历收集、重点：1。症状的发生：初发时间，发病形态，发病前诱因和原因2。症状特征：部位、范围、性格、严重程度3。症状的发展和进化：加权、缓解、持续进展或不变4。与症状相关联：5.主要症状、发病时间、疾病变化、进化等是

2、患者在疾病过程中最痛苦和促进诊疗的最大原因。医生在询问病史的过程中，要围绕地址提问。地址往往是疾病定位和定性诊断的第一条线索。目前病历，目前病史是地址的延长，包括发病后此次诊疗时症状发生和演变的过程，各种症状发生的时间关系和相互关系，发病前诱因和先兆症状等。通常让病人用自己的语言说明自己的症状。如果患者使用“眩晕”、“视力模糊”等“术语”来说明症状，就应该咨询具体表现，以免误会。对神经系统疾病常见症状的问诊，1 .头痛：部位，发生形态，性格，加权因素，程度，伴随症状，先兆症状。疼痛：部位，发生形态，性格，影响因素，伴随症状。3.感觉异常：请注意麻木、冷热感、蚂蚁行动感、唾液、电击等分布的范围、

3、出现的形式(阵发性或持续性)、加重的因素。对神经系统疾病常见症状的问诊，4 .眩晕：眩晕是主观症状，患者感到自己或周围的物体在旋转、漂浮或翻滚。提问时要注意头晕或头晕。头晕是头部沉重、眼睛阴沉、站立不稳的错觉，但没有外部物体或自己的位置变化。眩晕是头脑昏沉，无视事物的旋转。眩晕患者要问恶心、呕吐、出汗、耳鸣、听力减退、慌张、血压、脉搏变化、发作原因持续的时间、眩晕和体位之间的关系。对神经系统疾病常见症状的问诊，5 .瘫痪：要问以下几个茄子事项。1)发病形式：急性或慢性发病，发病原因，症状波动和进展情况。2)瘫痪的部位：四肢瘫痪，半身不遂3)瘫痪的性质和程度：痉挛麻痹还是松弛麻痹，是否影响坐姿、

4、舒淇、走路、吃饭、说话、呼吸、上下楼梯等动作。4)瘫痪的伴随症状：四肢瘫痪、疼痛、痉挛、肌肉萎缩等，泌尿系统障碍等。对神经系统疾病常见症状的问诊，6 .痉挛：1)初发年龄2)诱发因素：痉挛发作与睡眠、膳食、情绪、月经的关系。发作的前兆：眼前的闪光，奇怪的气味，惊慌感，胸中气流上升的理想感吗？4)痉挛的部位：全身痉挛，部分痉挛，局部扩张到全身。5)痉挛的形式：四肢伸直、弯曲、痉挛、颈部或躯干向一侧扭曲等。对神经系统疾病常见症状的问诊，6)无意识丧失，口吐白沫，大便失禁，摔倒受伤，舌头被咬等。(7)痉挛后的症状：昏迷、头痛、四肢过度麻痹吗？(。8)癫痫发作频率：每年、每月、每周或每天发作次数，最近

5、发作时间。9)科举诊断和治疗。，对神经系统疾病常见症状的问诊，7 .意识丧失：1)发生原因，是否滥用药物或乙醇，是否受创伤。2)发生频率和持续时间。3)有心血管和呼吸机症状吗？4)有四肢痉挛、舌头咬、尿失禁等林爽表现吗？5)意识丧失醒来后有后遗症吗？对神经系统疾病常见症状的问诊，8 .视力障碍1)发生的情况：急性、慢性、渐进、是否缓解复发。2)发生后的持续时间。3)视力障碍的表现：视力模糊或完全失明，双眼视力下降的程度，视野缺失的范围，是否伴随复视。对神经系统疾病常见症状的问诊，9 .睡眠障碍：如果有睡眠、失眠、失眠的话，就要知道能不能睡觉、早起、有多少梦想、睡眠中肢体是否有自主运动、是否有无

6、呼吸障碍。过去史，过去史采集内科一般疾病，但要特别注意与神经系统相关的病史。1.豆腐外伤，脑肿瘤，内脏肿瘤，手术师。2.有脑炎、结核病、寄生虫病、上呼吸机感染、腮腺炎等感染史。3.内科疾病史(如心血管疾病、高血压、糖尿病、胃肠疾病、风湿、甲亢、血液病等)。颈椎病腰椎管狭窄症的病历。食品和药物过敏及中毒的历史。出生地，住处，文化水平，职业，传染病地区，生活习惯(烟草和酒等不好的爱好)，性格特征，左，右，女性患者要问月经史，婚姻史。家族史，大部分神经系统疾病是遗传性疾病或与遗传有关，因此询问家族史对确定诊断有重要价值。病历收集摘要，第一，地址的主要症状应明确，如患者叙述的“眩晕”。要知道是有旋转感

7、或时针运动的“晕”，还是只是头晕的“晕”。另外，对于所谓的“昏迷”，是应该明确科系意识的丧失，还是意识模糊，还是不能一言不发地躺在床上？在“肢体麻痹”的情况下，要确定肢体疼痛或关节强直是否会限制肢体活动，以及肢体武力导致的瘫痪等。否则，从地址开始就可能使诊断误入歧途。第二，确定地址或主要症状的发病及进展将有助于明确疾病的性质，即“定性诊断”。例如急性脑病、脑病、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、肿瘤卒中、急性炎症、创伤性脑损伤等。症状的进展情况，尤其是缓慢的患者，是否应该重点了解病情是否继续进行，或者是否有完全或不完全的缓解？缓解复发的话，诱因是什么？多发性硬化症、蛛网膜炎、早期颅内空间性病变等一些神经

8、系统疾病经常缓解不同程度的复发。此外，也要注意，对于一些急性集病患者，可能会有在病前期间没有引起患者注意的症状，理解这一点对判断病有很大帮助。(威廉莎士比亚，哈姆雷特，健康) (威廉莎士比亚，健康)例如，在肿瘤卒中前，经常有一段时间头痛。在脑血栓形成之前，已经有过多次暂时性缺血发作引起的眩晕或四肢麻木，直到脊髓肿瘤突然瘫痪，已经有了长期的腰部等。第三，对主要症状的正确表达不能混淆。例如，对于“风”，必须进一步的时候，肢体痉挛的形式、准确的抽搐时间、意识是否确实丧失、癫痫发作时的自伤、小便失禁、哭、哭等。牙齿资料的遗漏或不足往往容易造成误诊。例如，如果把癫痫大发作后的昏迷时间和抽运时间混为一谈，

9、或者在清醒的过程中把躁狂表现误认为功能性表现，癫痫就会被误诊为肝病。大卫亚设，美国电视电视剧，健康)第四，要了解一些与地址或主要症状相关的症状。这将有助于诊断和鉴别诊断。头痛是由发烧者脑膜炎、全身性感染或癌症等病变引起的，伴随呕吐的人要考虑脑膜炎、颅内占位性病变、颅骨创伤、脑及蛛网膜下腔出血、高血压性脑病、偏头痛、低骨压迫综合征、青光眼等。另外，还要知道肢体麻痹是否也伴随着发烧、疼痛、麻木、痉挛、意识丧失等。最后，还必须指出，对病历收集的可靠性要慎重测量。在文诊中，医生的提问用语的暗示性，或同伴的回答可以肯定不存在的症状。有的病人病得厉害，意识或智力障碍，随口回答。另外，有些患者不愿意如实回答

10、某些病情(例如，智病患者经常否认精神因素)。有时伴随着兵力系统因素，可能混合了一定程度的推测或主观成分，个别情况下可能有更伪造的兵力者。所有这些，在接受文诊或检查后，要根据怀疑或矛盾，确保抢救时间不要推迟。(威廉莎士比亚哈姆雷特)、体格检查、神经系统体检(examination of the nervous system)、神经系统检查是判断神经系统是否有损伤和损伤的部位和程度，即用于解决病变的“位置”诊断。检查要按一定的顺序进行，并结合一般体检进行。一般先检查运动、感觉、反射、植物神经功能等头骨神经。然后依次观察上半身和下半身的运动系统和反射，最后调查感官和植物神经系统。检察官还根据病史和初

11、步观察，特别是关注危重伤员的检查，这一点更为重要。此外，意识、失语症、实用、认知等大脑皮质功能障碍也属于神经系统检查的范畴。第一，检查意识障碍，一，意识障碍的概念，意识是指人们对自己和周围环境的认识状态，可以用言语和行动来表达。意识障碍是指人们对自己和环境的认识出现障碍，或人们依赖环境的精神活动出现障碍的状态。2 .意识障碍时神经系统检查包括以下几个方面的检查。1.眼球：1)瞳孔：外形：观察瞳孔位置、大小、形状、边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为圆形，两侧大，自然光下直径2-5毫米。大光反射：用电光从侧面照射瞳孔，瞳孔缩小，称为直接光反射。相反的瞳孔也缩小，称为间接光反射。调整反射：进行辐

12、射反射检查时，可以看到在双眼内折叠的同时，双眼也缩小了。2)眼底：视神经水肿，是否出血。正常眼底视网膜呈橙色，视神经乳头呈视网膜的侧面方向，圆形，边缘明显，颜色浅红色，中央有浅色淡生理凹陷。视网膜中央动脉和静脉通过视乳头中心，上，下，还有很多小枝徐璐不吻合。动脉颜色鲜红，细长直，静脉颜色暗红色，粗曲折。移动，静脉直径比约为2: 3。黄斑位于视神经颞叶稍下方约两个视神经距离，范围有一个视神经大小，颜色比视网膜深，中央有明亮的中心凹反射点。注意：乳头颜色、大小、形态、边缘是否整齐、是否有隆起、中心生理下陷是否扩大、动静脉微比例弯曲和管壁反射强度；是否有动静脉交叉的静脉压迫；视网膜和黄半球是否有渗透

13、物、出血、色素沉着、水肿、黄斑中心凹。3)眼球位置：是否有眼球突出或抑郁。甲状腺功能亢进，动眼神经麻痹，眼眶肿瘤等方面很明显。凹陷可以从维纳征象、木匠病、疤痕收缩等方面看到。4)眼球运动：眼球向同一方向倾斜的方向表明四肢麻痹的另一侧是大脑半球病变。眼球同源性；垂直性眼动障碍(例如双眼上方或下方视线提示中脑四层体附近或下丘脑病变)；眼球从丘脑损害向内倾斜。分离性眼球运动可能表示小脑损伤。眼球波动表明昏迷还没有达到中脑功能抑制的深度。，2 .对疼痛刺激的反应：用力挤压轨道边缘、胸骨，检查对昏迷患者疼痛的运动反应，有助于寻找大脑功能障碍水平或判断昏迷程度。如果出现单方面或不对称的姿势反应，健侧上半身

14、可以看到防御反应，病侧没有，暗示会麻痹对面大脑半球或脑干病变。观察面部疼痛表情时，可以根据面部肌肉运动判断是否有面瘫。疼痛引起脱皮质强直，上肢弯曲，下肢伸直，与丘脑或脑半球病变有关。脑强直显示四肢伸直，肌肉张力升高，角弓班长，表示中脑功能受损，比皮质强直脑功能障碍更严重，但两种反应都找不到正确的病变部位。脑桥和延髓病患者通常对疼痛没有反应，有时会发现膝盖弯曲。3 .麻痹征兆：观察是否有面瘫，是否有一侧麻痹，可见侧鼻浅，嘴角下垂，眼睑扩大，呼气时脸颊肿胀，呼吸时脸颊塌陷。通过牙齿方面的自发活动减少，可以判定昏迷患者瘫痪的肢体。半身不遂的下肢经常显示外旋转位置，足底疼痛会刺激下肢收缩反应不好或消失

15、，显示病理迹象，急性昏迷患者瘫痪的侧根张力降低了很多。坠落实验可以检查瘫痪的部位。检查上半身时，同时抬起患者的双上肢，然后突然下降，麻痹的一侧上肢迅速坠落，沉重，健侧四肢向外倒下，慢慢坠落。检查下肢时，患者一侧下肢弯曲升高，脚跟落地，突然松开手时瘫痪的四肢没有自动伸直，而是向外倒下，健侧肢体反弹伸直，可以保持脚的垂直位置。4 .脑干反射：眼睫毛反射、角膜反射、反射性眼动(包括双眼反射和眼前性反射)眼睫毛反射(CSR):疼痛刺激锁骨上部，使同侧瞳孔放大。意义：牙齿反射消失后，可以看到损伤扩展到肝脑平面。角膜反射(CR):用棉花触摸角膜，一起闭上眼睛。意义：牙齿反射消失后，可以看出脑桥平面受损。头

16、部反射：包括水平头部反射和垂直头部反射，水平头部反射必须将头部快速旋转到左右90度，垂直头部反射必须将头部快速旋转到胸部前方。正常反应是把眼睛转向头部的相反方向。眼前正反射：用注射器吸入1毫升冰水，注入一侧外耳道，正常反应是快速对方队方的双眼颤抖反应。如果大脑半球有扩散性病变，脑干功能正常，双眼向刺激侧倾斜，向同一方向倾斜。如果出现完全反射性眼球运动，就表明从脑桥到中脑水平的脑干功能完整。中脑病变发生时，眼前的法定检查显示灌注另一侧眼球未折叠，同侧内外正常展开。(威廉莎士比亚，哈姆雷特)脑桥病变了，反射就完全消失了。5 .呼吸形式：昏迷患者呼吸形式的变化有助于判断病变部位和病情的严重性。常见的

17、呼吸模式是湿气呼吸、神经原性过度呼吸、长吸气式呼吸、群集式呼吸、共济失调式呼吸。潮汐呼吸：肝脑损伤，瞳孔缩小，光反应，双目反射存在，疼痛反应过度延伸。神经原性过度呼吸：中脑被盖子损伤，瞳孔不规则，光反应，病变侧头眼反射消失，疼痛反应为脱皮质强直。长吸式呼吸：中脑下下部和腿部上部受损，瞳孔针端大小，对光的反应()，病变侧眼反射消失，疼痛反应为脑强直。集群式呼吸：腿部大脑下部受损，瞳孔针端大小，对光的反应()，眼前的反射消失，疼痛反应是脑强直。共济失调式呼吸：延髓上部受损，瞳孔针端大小，光反应，眼前反射消失，疼痛反应松弛，或下肢弯曲。，6 .脑膜刺激症状：颈部强直、Kernig征象、Brudzinski颈髓是脑膜刺激症中的重要客观表现，以不同程度的肌肉强直出现，患者可以直角弯曲膝关节，然后被动弯曲的小腿伸直。膝关节不能伸直，产生阻力和疼痛，形成膝关节的角度渡边杏135度时，克氏综合症呈阳性。除了提示有脑膜刺激外，还提示后根有刺激现象。腰部神经根病变仅限于腰部和四肢，脑膜刺激征时Kernig征是双侧的，同等强度的疼痛在胸背。Brudzinski征兵患者在躺下之前弯曲颈部