糖尿病低血糖的临.ppt

1、糖尿病低血糖的临床特点及处理,北京协和医院内分泌科 李玉秀,一、 糖尿病相关低血糖的定义,（一）轻度低血糖 1.伴有低血糖症状，血糖检测证实血糖水平低于3.1mmol/l ，患者可以自行处理经口服含糖食物或葡萄糖后症状好转。 2.无低血糖症状，但血糖检测证实血糖水平低于3.1mmol/l。 （二）症状性低血糖 1.伴有低血糖症状，且患者可以自行处理，但无血糖检测证实。 2.伴有低血糖症状，患者可以自行处理，血糖大于3.1mmol/l （ 56mg/dl ）。 （三）夜间低血糖 从入睡到晨起时间内，睡眠过程中发生的低血糖。 （四）重度低血糖 伴有低血糖的中枢神经系统症状，不能自行处理，且具备血糖

2、 3.1mmol/l，或经注射胰高糖素或葡萄糖后症状好转。,二、血糖控制目标与低血糖,临床血糖控制目标：尽可能达到正常，没有不可接受的低血糖。 临床血糖限制因素：低血糖是1型糖尿病（也包括2型糖尿病）血糖控制的主要限制因素。,强化治疗可显著降低血糖,强化治疗可显著降低血糖和微血管并发症。,;,强化治疗伴有低血糖事件增加,血糖控制与低血糖事件的发生相关,糖尿病控制改善的代价低血糖,;,强化治疗增加低血糖事件危险,;,强化治疗增加低血糖的风险,;,强化血糖治疗以低血糖增加为代价,;,2型糖尿病患者接受胰岛素治疗时低血糖事件较1型少的原因：,存在胰岛素抵抗 有内源性胰岛素分泌 对抗低血糖的反调节机制

3、受损较轻 对低血糖察觉能力的受损较轻,多数2型糖尿病患者没有用胰岛素治疗:,采用饮食、二甲双胍、阿卡波糖和格列酮类治疗的患者: 不发生低血糖。 采用磺脲类和格列奈类药物治疗的患者: 可能发生低血糖。,胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖波动较小，不易发生低血糖的原因：,细胞残存有一定功能 (可测到C肽) 仍存在对抗胰岛素的激素调节 多有胰岛素抵抗 较少发生低血糖昏迷 低血糖发生越频繁、持续时间越长，患者预后越差,2型糖尿病患者发生重度低血糖的危险因素,年龄大 病程长 胰岛素治疗10年以上 日常血糖波动大 对低血糖的察觉能力受损 对抗低血糖的反馈调节机制受损,2型糖尿病低血糖研究现状和局限,相关研究较

4、少 2型糖尿病是一种异质性疾病（个体差异大） 不同研究对低血糖的界定不同 多为回顾性研究（依靠患者的回忆），资料可靠性较差,反调节激素分泌阈值的比较,健康人保护性反馈调节阈值,健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值,2型糖尿病患者低血糖的特点：,在疾病早期， （1） 严重低血糖的发生率明显少于1型糖尿病。 （2） 对抗低血糖反应的反馈调节受损较轻，保护性激素的分泌阈值高于1型糖尿病患者，反馈调节对机体的保护作用更强。 （3） 对低血糖的察觉能力受损较轻。 随着病程延长、细胞受损加重，机体的反馈调节能力逐渐降低，严重低血糖事件增加。,2型糖尿病发生重度低血糖的危险因素,年龄大 病程长 胰岛素治疗

5、10年以上 日常血糖波动大 对低血糖的察觉能力受损 对抗低血糖的反馈调节机制受损,2型糖尿病患者低血糖的特点,在疾病早期 1.严重低血糖的发生率明显少于1型糖尿病 2对抗低血糖反应的反馈调节受损较轻 保护性激素的分泌阈值高于1型糖尿病患者 反馈调节对机体的保护作用更强 3.对低血糖的察觉能力受损较轻 随着病程延长、细胞受损加重，机体的反馈调节机制逐渐降低，严重低血糖事件增加,糖尿病患者中严重低血糖的发生率,据Leese等报道： （严重低血糖的发生率以 次/100人/年 表示） 接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者：11.8 服用口服降糖药的2型糖尿病患者：0.05 1型糖尿病患者：11.5,严重低血

6、糖症,危险因素包括： 胰岛素过量 胰岛素注射技术错误 饮食因素 漏餐或延迟进餐 饮用酒精 无法预测的运动 睡眠 一些不明原因等,危险性标志包括： 无知觉 拮抗因素失调 C-肽水平检测不到 遗传因素 血糖控制过于严格 糖尿病病程长 高龄 胰岛素敏感性增强 其他因素,1型糖尿病中危险因素和危险性标志物：,夜间低血糖的特点：,绝大多数夜间低血糖为无症状低血糖 有些患者睡眠质量下降(噩梦) 清晨头痛 长期疲劳 情绪变化(主要是抑郁) 有些糖尿病患者的夜间低血糖“唤醒”机制受损，在夜间睡眠中发生低血糖时不能醒来。这会加重反复发作低血糖的恶性循环，对患者产生致命威胁。,减少夜间低血糖的重要性：,反复发作的

7、夜间低血糖会损害机体对抗低血糖的反馈调节机制，使低血糖事件不断恶化. 夜间低血糖不仅会影响日间低血糖的发生情况，严重时还可能神经系统。,低血糖的危害：,因惧怕低血糖而放松血糖控制。 影响日常生活：开车（易出交通事故），工作，家庭生活。 行为改变。 认知功能受损。 大血管损伤: 卒中、心梗、急性心衰、室性心律失常。 昏迷: 只有血糖30mg/dL或长时间低血糖时才出现 导致死亡。,低血糖受患者行为影响很大,约94%的已知原因的发作都可归因于患者的行为,易于发生低血糖的患者：,1型糖尿病： 病程长 缺乏拮抗调节反应 强化治疗 胰岛素过量 剧烈运动或运动过量 漏餐或误餐。,2型糖尿病 肾功能异常 高

8、龄/丧失自理能力 未按时就餐 药物过量、运动 近期体重下降 酗酒(抑制拮抗激素反应) 肝肾功能异常 药物作用（ 受体阻滞剂 或ACEI类）。,低血糖的诱因及预防,低血糖的发生与多种因素密切相关： 饮食（量和时间）、运动、高龄、饮酒、 肝及肾疾病、多种药物相互作用。 应加强患者教育，尽量避免发生。 血糖越接近达标，低血糖发生的风险越大。 治疗早期对药物及治疗方案（安全、简单）的要求更高，多因素致血糖波动较大，甚至会因此影响依从性。,低血糖的发生与多种因素密切相关：,饮食（量和时间）、运动、高龄、饮酒、肝及肾疾病、多种药物相互作用。 加强患者教育，尽量避免发生低血糖。 血糖越接近达标与低血糖的发生风险共存。 治疗早期对药物及治疗方案（安全、简单）