血尿鉴别诊断

1、血尿鉴别诊断，病史摘要，患者王，男，59岁，已婚。 持续性无痛血尿1年前无明显诱因出现无痛性、间歇性全程肉眼血尿，鲜红色，疲劳后血尿加重，偶有扁平血块，尿稍有频率，每日10佝次，夜尿23次，无明显尿急、尿痛，无发热。 下背痛，有点无助感，有时左锁骨隐痛。 在医院外用氟派酸、先锋、安络血等治疗，疗效不佳。 既往有间隙下背痛15年、颈椎腰椎增生史。 体格检查，t:36.7 BP:16/10 k pa (120/75 mmhg ) p:74次/分钟，R :18次/分钟。 一般情况良好，浅表淋巴结不大，心肺()、肝脾未触及，左锁骨隐痛。 脊柱四肢无压痛，神经系统未见异常。 直肠指检：前列腺增大约45c

2、m，质硬，表面不光滑。 实验室检查，HB:95 g/lrbc:3.2 x 1012/lwbc:4.3 x 109/ln:59 % l:41 % PLT:115109/l尿蛋白白细胞5-。 中段尿培养为3次阴性，尿沉渣查找抗酸杆菌5次阴性bun:7.7 mmol/LCR:90 mol/lesr:50 mm/hacp:5.5u/l，摄影图片拍摄：肋骨、骨盆及腰椎可见骨密度不均匀。 不同程度：肉眼血尿和镜下血尿。 肉眼血尿：每1L尿液含有ml以上的血液称为肉眼血尿，呈红色或洗肉水色。 镜下血尿：离心尿液中显微镜下，高倍镜视野中含有3个以上血红细胞的是镜下血尿。 病因分类：血管球性血尿和非血管球性血尿

3、血管球性血尿：血管球病变引起的血尿，通常伴有蛋白尿、浮肿、高血压、出血倾向和发热等全身症状。 非肾小球性血尿：来源于肾小球以下泌尿系的血尿，是肾盂肾杯、输尿管、膀胱、前列腺病变所致的血管破裂所致的肾动静脉病变所致。血尿的病因、病因、泌尿道毗邻器官疾病： (1)前列腺炎(2)急性阑尾炎(3)子宫、阴道或直肠的肿瘤侵入和泌尿道、泌尿系疾病、(1)炎症、(2)出血性疾病、(2)结缔组织病、(3)感染性疾病、(4)心血管病(5)内分泌代谢疾病、其他血尿的由来、尿三杯实验、 第一杯提示血尿呈血尿道，第三杯提示血尿为终末未血尿的第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全过程血尿，变化为肾脏或膀胱以上泌尿器官。 明

4、确血尿是由什么病引起的，是由症状和生命体征引起的，进行各种检查确诊。 血尿来源、尿血红细胞形态学检查：肾小球来源的血红细胞受肾小球基底膜机械损伤和/或肾内渗透压梯度变化等的影响，从而形态经常发生扭曲。 非肾小球性血尿的尿血红细胞形态不发生上述变化，显示出均匀的正形性。 由此有助于肾小球性血尿和非肾小球性血尿的区别。血尿形成反应历程、非肾性血尿泌尿系结石血尿形成反应历程： 1、结石在肾、输尿管或膀胱内移动，引起输尿管膀胱黏膜机械损伤，黏膜红肿充血，产生血尿。 2 .泌尿道结石可引起肾、输尿管或膀胱炎症感染，引起黏膜炎性红肿充血引起血尿。 膀胱炎血尿的形成反应历程：大多数膀胱炎发生于膀胱粘膜上皮，

5、生长迅速，表面易破裂、出血，引起血尿。前列腺增生血尿形成反应历程：前列腺增大后，前列腺表面黏膜内毛细血管出现充血、扩张、扭转，膀胱收缩或增大前列腺牵拉时，这些个毛细血管破裂，引起血尿。 肿瘤：肿瘤血管异常丰富，容易破裂而引起血尿。血尿形成机制、肾性血尿形成机制：肾性血尿血尿来源于肾小球，肾脏病变引起的出血较多。 x片：腹部平片未见结石医学超声：膀胱结石和占位性病变WBC未升高，抗生素使用效果差的中段尿培养为3次阴性，尿沉渣寻找抗酸杆菌排除5次阴性泌尿系结石、结核、膀胱炎、肾脏疾病血尿。 三杯尿实验镜检查血红细胞形态基本正常均一性血尿，非肾性偶有扁平血块，提示非肾小球血尿医学超声：双肾无异常肌酸

6、酐(Cr):是由肌肉组织代谢引起的。 由于肌酸酐仅被肾小球过滤而不被肾小管重吸收，因此血清肌酸酐浓度是做评估肾小球过滤功能的重要指标。 血肌酸酐：正常人血清肌酸酐53140moI/L，患者90moI/L，正常。 尿素氮：是人体蛋白质代谢的主要终末产物，肾脏通常是排泄尿素的主要器官。 正常成人空腹BUN为32-7.1mmol/L(9-20mg/d1)。 肾小球肾炎、间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾内占位性与破坏性病变等各种肾实质性病变均能提高血尿素氮。 患者7.7毫摩尔/升(9- 20毫克/d1)。 血肌酸酐Scr和尿素氮BuN在肾功能正常时，这些个的小分子物质可从肾小球中滤出，作为肾小球滤过功

7、能的诊断和筛选指标。 肾小球滤过功能降低后，血肌酸酐和尿素氮因储存而升高。 排除肾脏疾病，59岁老年男性尿频稍多，每日10次，夜尿23次无痛性，间歇性全程肉眼血尿，鲜红色，疲劳后血尿加重，直肠指检：前列腺增大约45cm，质硬，表面不光滑医学超声：前列腺是病变部位的前列腺，前列腺炎尿液浊水生命体征：直肠指检前列腺明显肿大，有灼热、触痛。 如果有波动感，则暗示脓肿的形成。 实验室检查： WBC，n，尿三杯实验第三杯RBC WBC慢性前列腺炎常见临床症状：尿频、尿急、尿痛、夜尿多征象：慢性细菌性、非细菌性前列腺炎直肠指检查：前列腺体积可增大或缩小，质硬，部分稍硬或部分软，有时有压痛头孢WBC未升高，

8、尿液白细胞5-8/Hp(10 )正常，中段尿培养为3次阴性，尿沉渣为5次阴性抗酸杆菌。 前列腺增生是老年男性的常见病，50岁以上男性有尿频和排尿困难的症状时，需要考虑前列腺增生的可能性。 临床表现：频尿急和夜尿次数增多，逼近尿失禁，尿频为BPH的常见症状。 闭塞症状：排尿困难是BPH的主要症状，多数会误认为老年人的自然现象而不重视。 诊断依据，前列腺肥大？ 无痛性全程血尿前列腺增生血尿形成机制：疲劳后血尿加重，10佝次/d，夜尿23次频尿ACP :出现前列腺患者及肝炎、甲状腺机能亢进、血红细胞病变等疾病时，血清中酸性磷酸酶活力上升。 为了鉴别血清中增加的酸性磷酸酶是来自前列腺还是其他内脏器官，

9、需要区别。 男性总ACP 2.45.0U/L； PAP1.2U/L ESR 50mm/h非专一性指标、炎症、肿瘤、组织损伤、贫血等均可使前列腺上升约45cm，质硬，表面不光滑。诊断根据前列腺肿瘤？ 骨转移？ 肿瘤血管异常丰富，容易破裂，因此引起血尿。 无痛性，间歇性全程肉眼血尿，鲜红色。 直肠指检：前列腺增大约45cm，质硬，表面不光滑。 ESR 50mm/h (罹患癌症时加速) ACP 5.5U/L (与酸性磷酸酶、前列腺肿瘤检查有关，专一性不高)医学超声：前列腺增生左锁骨隐压痛x片：骨密度不均匀前列腺肿瘤容易骨转移至肋骨、骨盆及腰椎，但患者有颈椎、腰椎增生史，初步诊断，前列腺增生史前列腺肿

10、瘤？ 轻度贫血(持续血尿1年，Hg 95g/L，RBC3.2x109/L )，明确诊断所需的实验室检查，PSA:前列腺专一性抗原由前列腺分泌细胞性上皮细胞球产生。 前列腺癌多为血清PSA增高，PSA极端增高提示云同步，前列腺酸性磷酸酶PAP增高提示远处转移，特别是骨转移。 PAP:前列腺酸性磷酸酶可在直肠超声波检测发现前列腺内的低回声病灶及其范围，云同步可观察前列腺周围组织有无侵犯，如膀胱底部精囊有无侵犯，有助于病变的定位和分期。 直肠超声波检测和PSA测定是诊断前列腺癌的基本方法，如果这两项检查有异常，可根据需要决定是否进行(1)穿刺活检(金标准):1 )前列腺穿刺活检：前列腺生物组织检查可提供细胞学诊断依据，对早期前列腺癌的诊断有重要意义。 2 )骨髓穿刺：采集骨髓标本是做评估前列腺癌是否转移到骨的另一种方法。 (2)显微镜检查： (1)尿液涂膜寻找前列腺癌细胞球。 此方法不能取代前列腺活检，只能作为辅助方法。 确诊的实验室检查： (3)生化检查： CEA癌胚抗原是一种广谱性肿瘤标志物，可使人们反映多种肿瘤的存在，大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是较好的肿瘤标志物，但专一性不强、敏感度不高， 作用于肿瘤早期诊断