高危儿管理课件.ppt

1、,高危儿管理,培训内容,体格发育评价方法 早产儿低出生体重儿管理 体重低下(中重度营养不良)管理 儿童单纯肥胖症管理 中度及以上营养性缺铁性贫血管理 活动期维生素D缺乏性佝偻病管理 新天性心血管畸形的管理 活动期维生素D缺乏性佝偻病管理,一、体格发育评价方法,（一） 离差法（标准差法）评价：用偏离标准差程度反映生长情况，可在不同人群间进行生长状况的比较。采用中国九市儿童2005年体格发育参考值为标准，按年龄别体重、按年龄别身高/身长、按身高/身长别体重和年龄别头围等指标进行全面评价，判断儿童体格发育水平。,一、体格发育评价方法,1、年龄别体重(WA)：体重变化反映短期的营养状况，体重低下：其体

2、重同年龄、同性别参照人群值的均数2个标准差，但3个标准差为中度；均数3个标准差为重度。此项指标主要反映患儿有慢性或急性营养不良。 2、年龄别身高(HA)：身高变化反映长期营养状况，生长迟缓：其身长(高)同年龄、同性别参照人群值的均数2个标准差，但3个标准差为中度；均数3个标准差为重度。此项指标主要反映过去或长期慢性营养不良。,一、体格发育评价方法,3、身高别体重(WH)：即每cm身高的标准体重。是判断近期营养状况的常用参数，避免年龄别体重、年龄别身高中矮胖、瘦高体型的误导因素。消瘦：其体重同性别、同身高参照人群值的均数2个标准差，但3个标准差为中度；均数3个标准差为重度。此项指标主要反映近期、

3、急性营养不良。,一、体格发育评价方法,（二）生长监测图（曲线法）评价 儿童生长监测图绘制方法：在小儿生长发育图中画小儿的体重曲线。每次测量小儿体重后，先在横座标上找出当时该小儿的月龄，再从纵坐标上找出该次的体重测量值，在月龄的上方与本次体重测量数字相交的空格里画出较大的圆点，再画一条线将本次画的圆点和前次画的圆点连接起来，这样在小儿生长发育图中就出现了一条该小儿的体重曲线。每次测量体重后，要在图中的测量日期和测量数值的空格里如实填写。在儿童生长过程中，依照一定的频率将每一年龄段的体重值标注于监测图上并连成线，可动态观察儿童营养状况的发展变化趋势。,一、体格发育评价方法,评价意义：随年龄增长，儿

4、童的体重曲线在正常范围内呈上升趋势，表示儿童营养状况良好；若体重曲线在正常范围以下，或体重曲线持平或下降，表示儿童存在营养不良或有潜在营养不良的危险因素；若体重曲线持续在正常范围以上，表示可能有营养过剩的趋势。,二、高危儿管理要求,早期发现生长发育偏离,运动功能及神经系统障碍,对早产儿、低出生体重儿、中重度营养不良、单纯性肥胖、中重度贫血、活动期佝偻病、先心病等高危儿童进行专案管理,对于无法确诊病例及疑难病症，应及时转诊上级医疗保健机构，以免形成永久性损害。并追踪治疗结局和将上级医疗保健机构转回的儿童重新纳入保健管理，做好记录。,三、高危儿管理常规,早产、低出生体重儿管理,一、筛查标准 1、胎

5、龄未满37周，出生体重低于2500g的早产儿。 2、出生体重低于2500g的足月新生儿。,早产、低出生体重儿管理,二、干预 进行喂养，护理指导、疾病预防指导。 预防用药 1、出生后即应补充VitD 800-1000U/d，3个月后改为400U/d。 2、纯人乳喂养者从2-4周龄开始补铁，1-2mg/kg.d元素铁，直至1周岁。采用铁强化配方乳一般无需额外补铁。,早产、低出生体重儿管理,酌情进行血红蛋白、佝偻病的生化及X线检查，以及智能筛查，并给予各方面的指导。 随访时间：每月1次，连续三次随访结果无好转，转诊至上一级医疗保健。,三、结案标准 按年龄性别体重（或按身高、性别体重）达到中位数减一个

6、标准差以上持续两个月无变化或连续三次随访，生长曲线与正常参考曲线平行或上升。,早产、低出生体重儿管理,一、筛查标准： 参考2005年中国九市儿童体格发育参照值标准，按年龄别体重低于同性别中位数减2个标准差或第三百分位数以下。,体重低下(中重度营养不良)管理,二、治疗干预 祛除病因，积极治疗原发病 饮食调理：在患儿要求误差不超过0.1%。量基础上，增加食物的摄入。首先以补充热量为主，保证主食，在食欲调整不理想情况下，可适当增加一定植物油或含脂肪较多的食物，1岁以上儿童脂肪供能占总热能30-35%；热能的提供从每日每千克60千卡（60kcal/kg/d）逐渐增至120-170千卡（120-170

7、kcal/kg/d），在体重正常后，应降到正常水平，即占推荐摄入量的90-100%。,体重低下(中重度营养不良)管理,二、治疗干预 药物及其他药物治疗:酌情给予助消化药或营养补充剂。 推拿、捏脊、中药等。 随访时间：每月随访1次。连续三次随访结果无好转，转诊至上一级医疗保健机构进行诊治。,体重低下(中重度营养不良)管理,三、结案标准 经常规治疗后，“按年龄别体重”数值大于等于均值减去两个标准差（P3），或连续三次随访，生长曲线与正常参考曲线平行或上升。,体重低下(中重度营养不良)管理,儿童单纯肥胖症管理,一、筛查标准：采用中国九市儿童体格发育2005年生长发育参照值标准中身高（身长）别体重或B

8、MI标准。 2岁以下，体重达到身高（身长）别体重中位数加2个标准差或以上为肥胖。 2岁以上，体重达到或超过同年龄同性别BMI（体重指数 body mass index）参照值第95百分位数为肥胖。 对可疑为病理性肥胖的儿童应进行相应的检查进一步确诊。,儿童单纯肥胖症管理,二、干预 婴儿肥胖 1、提倡6个月以内纯母乳喂养，继续母乳喂养至2岁或以上。 2、6个月内的单纯性肥胖儿童无需任何干预，至6个月时合理添加辅食。 3、6-12个月的单纯性肥胖儿童无需任何减重措施，合理添加辅食，避免过度喂养。,儿童单纯肥胖症管理,二、干预 幼儿肥胖干预方法 1、不宜使用任何减重措施，定期监测体格发育情况，适当控

9、制体重增长速度。 2、避免过度喂养和过度进食，采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。 3、养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，减少看电视的时间。,儿童单纯肥胖症管理,二、干预 学龄前儿童肥胖干预方法 1、进行饮食状况和生活方式分析，改变不良的饮食习惯、合理营养、均衡膳食，避免过度进食，培养健康的生活方式。,儿童单纯肥胖症管理,2、评估健康风险对筛查为肥胖状态的儿童，在排除病理性肥胖之后，需进行健康风险评估。有下列任何一项指标阳性者为高风险肥胖儿童，需进一步进行相应检查。 饮食史：过度喂养或过度进食史。 家族史：包括肥胖、过度进食、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。 B

10、MI快速增加：BMI在过去一年中增加超过2.0。 上述各项均为阴性的儿童，则定期监测体重，一年后重新筛查。,儿童单纯肥胖症管理,二、干预 3、高风险肥胖儿童的干预：对肥胖高风险儿童，需进一步检查以明确是否有下列并发症。无条件的机构应转诊上一级医疗保健机构。 高血压：收缩压120 mmHg，或舒张压80mmHg 脂肪肝：可通过B超检查确定 睡眠呼吸暂停：可通过症状和相应检查确定 胰岛素抵抗：可通过观察是否有黑色棘皮症或相应实验室检查确定,儿童单纯肥胖症管理,糖耐量异常：可通过空腹血糖和糖耐量试验判定 无上述并发症的肥胖儿童，可通过行为矫正和饮食调整进行干预，以保持体重不增或缓慢增加，直至身高别体

11、重恢复正常，并需长期保持健康的饮食习惯和生活方式。 有上述任何一项并发症的肥胖儿童，需通过行为矫正和饮食调整减轻体重，减重幅度应控制在每月0.5公斤以内。,儿童单纯肥胖症管理,二、干预 随访时间：婴儿每月1次，1岁以上每3个月1次。对有并发症且干预效果不佳的肥胖儿童应转诊上一级医疗保健机构。,儿童单纯肥胖症管理,三、结案标准：身高（身长）别体重恢复正常范围（中位数加减2个标准差以内）。,中度及以上营养性缺铁性贫血管理,一、诊断 Hb降低：血红蛋白90g/L。 外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：MCV80fl，MCH27pg，MCHC310g/L 具有明确缺铁原因：如铁供应不足、吸收障碍、需求增

12、多或慢性失血等。 铁剂治疗有效：铁剂治疗4周后Hb上升20g/L以上。,中度及以上营养性缺铁性贫血管理,铁代谢检查指标符合缺铁性贫血诊断：下述4项至少满足2项。 1、血清铁蛋白降低（SF）350ug/dl（62.7umol/L）。 4、转铁蛋白饱和度（TS）15%。,一、诊断 骨髓穿刺涂片和铁染色：骨髓可染色铁显著减少甚至消失、骨髓细胞外铁明显减少(0)（正常值：+）、铁幼粒细胞比例15%仍被认为是诊断缺铁性贫血的金标准。 排除其他小细胞低色素性贫血：尤其应与轻型地中海贫血鉴别，注意鉴别慢性病贫血、肺含铁血黄素沉着症。,中度及以上营养性缺铁性贫血管理,中度及以上营养性缺铁性贫血管理,凡符合诊断

13、标准中的的第1和第2项，即存在小细胞低色素性贫血者，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血，可拟诊。如铁代谢检查指标同时符合缺铁性贫血诊断标准可以确诊为IDA。基层单位如无相关实验室检查条件可直接开始诊断性治疗，铁剂治疗有效可诊断为缺铁性贫血。,二、治疗干预 一般治疗：加强护理，避免感染，合理喂养，给予富铁食物，注意休息。 病因治疗：尽可能查找导致缺铁的原因和基础疾病，并采取相应措施去除病因，如纠正喂食和偏食等不良饮食行为习惯、治疗慢性失血疾病等。,中度及以上营养性缺铁性贫血管理,二、治疗干预 铁剂治疗：尽量口服铁剂治疗。 1、不能进行铁代谢检测基层单位，如患儿符合诊断标准，红细胞形态呈

14、典型小细胞低色素性改变，并具有引起缺铁性贫血的明确原因，可拟诊缺铁性贫血，开始诊断性补铁治疗。有条件的尽可能开展铁代谢指标检查明确诊断。,中度及以上营养性缺铁性贫血管理,中度及以上营养性缺铁性贫血管理,2、口服铁剂治疗：采用亚铁剂口服补铁，利于铁的吸收。每日补充元素铁2-6mg/kg,餐间服用，每日2-3次。应在Hb 正常后继续补铁2个月，恢复机体储存铁水平。同时口服维生素C促进铁吸收。必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸、维生素B12。循证医学资料表明，间断补充元素铁12mg/kg.d，每周12次或每日1次亦可达到补铁效果，疗程23个月。,二、治疗干预 疗效标准 补铁3-4日后网织红

15、细胞开始升高，7-10日达高峰，2-3周后降至正常。补铁2周后血红蛋白开始上升，4周后Hb应上升20g/L以上。,中度及以上营养性缺铁性贫血管理,中度及以上营养性缺铁性贫血管理,补铁后如未出现预期的治疗反应，应考虑诊断是否正确，患儿是否按医嘱服药，是否存在影响铁吸收或导致铁继续丢失的原因，应进一步检查或转上一级医院专科诊治。 随访时间：每月1次，干预治疗效果不好应进一步检查或转上一级医院专科诊治。,三、结案标准： 1、6个月以上血红蛋白升至110g/L以上，6个月以下小儿血红蛋白升至100g/L以上，并维持8周不下降。 2、贫血症状体征消失。,中度及以上营养性缺铁性贫血管理,活动期维生素D缺乏

16、性佝偻病管理,一、诊断 VitD缺乏的高危因素 1、胎儿期储存不足 母孕期VitD缺乏的婴儿、早产或双胎婴儿出生早期体内VitD。 2、缺少日光照射。 3、摄入不足。,一、诊断 临床表现 1、早期 多见6个月内，可有易激惹、多汗、夜惊等非特异性神经精神症状。此期常无骨骼病变，血钙、磷正常或稍低，碱性磷酸酶正常或稍高，血25-（OH）D降低，1,25（OH）2D正常或稍高。骨X线片长骨干骺端无异常或见临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增厚,活动期维生素D缺乏性佝偻病管理,一、诊断 临床表现 2、活动期 骨骼体征：6个月，方颅、手（足）镯、肋串珠、肋软骨沟、鸡胸、O或X型腿等体征。血钙正常或降低，血磷明

17、显降低，血AKP增高，血25-（OH）D、 1,25-（OH）2D 显著降低。骨X线：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽2mm。,活动期维生素D缺乏性佝偻病管理,一、诊断 临床表现 3、恢复期 早期或活动期婴儿经日光照射或治疗后症状消失，体征减轻或恢复，血钙、血磷、血AKP、血25-（OH）D、 1,25-（OH）2D逐渐恢复正常，骨X线片长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加,骨骺软骨盘2mm。 4、后遗症期 多见于3岁以后，因婴幼儿期严重佝偻病,残留不同程度骨骼畸形。无任何临床症状，骨X线和血生化正常。,活动期维生素D缺乏性佝偻病管理,一、诊断 临床表现

18、 VitD缺乏除骨骼病变外，还可影响其他组织器官，使运动发育延迟，如肌肉松弛、肌张力低下；免疫功能下降反复感染。儿童期维生素D缺乏可能与成人期慢性疾病有关,如糖尿病、哮喘、多发性硬化等。 VitD缺乏高危因素、临床症状与体征有助于诊断，确诊需血生化、骨X线摄片。血清25-（OH）D是VitD营养状况的最佳指标。,活动期维生素D缺乏性佝偻病管理,一、诊断 鉴别诊断 VitD缺乏性佝偻病需与其他非维生素D缺乏佝偻病（肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范科尼综合症），内分泌、骨代谢性疾病（甲状腺功能降低、软骨发育不全、黏多糖病）等鉴别。 儿童慢性腹泻，肝胆胰疾病，服用抗癫痫药

19、物可影响VitD在体内的吸收、代谢、羟化，导致继发性VITD缺乏，亦需鉴别。,活动期维生素D缺乏性佝偻病管理,二、治疗干预 维生素D治疗 治疗目的：为防止骨骼畸形。 治疗原则：以口服为主，VitD制剂选择、剂量大小、疗程长短、单次或多次、途径（口服或肌注）应根据患儿具体情况而定，强调个体化给药，剂量为2000-4000U/d（50-100g/d），1个月后改为400U/d（10g/d）。,活动期维生素D缺乏性佝偻病管理,活动期维生素D缺乏性佝偻病管理,口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法， VitD15万-30万U/次（3.75-7.5mg/次），肌注，1-3个月后，再以400U/

20、d（10g/d）维持。用药1个月后注意随访，如症状体征、实验室检查均无改善时应考虑其他疾病、注意鉴别诊断，同时应避免高钙血症、高钙尿征及VITD过量。,活动期维生素D缺乏性佝偻病管理,二、治疗干预 其他治疗 1、钙剂补充 乳类是婴儿钙营养的优质来源，一般佝偻病治疗可不补钙。 2、微量营养素补充 应注意其他多种维生素的摄入 3、外科手术 严重骨骼畸形可外科手术矫正预防措施 随访时间：每月1次，干预治疗效果不好应进一步检查或转上一级医院专科诊治。,活动期维生素D缺乏性佝偻病管理,三、结案标准 1、症状消失，体征减轻或消失。 2、血生化恢复正常。 3、X 线检查正常或仅有临时钙化带增厚及密度加深。,先天性心血管畸形管理,一、诊断 1、症状：新生儿和婴儿如有下列表现，就应考