精准医学-重在落地.ppt

1、精准医学 重在落地,提 纲,精准医学概念衍生 精准医学美国发展 精准医学国内现状 中国精准医学前景 建立临床应用联盟,临床医学依然面临巨大挑战,医学技术的巨大进步 疾病死亡率明显降低 肿瘤死亡率降低甚少,临床医学依然面临巨大挑战,循证医学建立统一标准，推动了医学进步 巨大进步：很多疾病治疗疗效欠佳,常见临床药物治疗有效率 哮喘、糖尿病、抑郁症等 ： 60% 丙肝、骨质疏松、风湿性关节炎 ： 50% 抗肿瘤药物： 5-24% “瘤去人亡” 临床证据不足50%,美国的不精准用药情况 许多药物只对少数病人（蓝色）起作用 但许多患者（红色）同样在服用,临床用药失当依然严峻,中国每年因药物毒副作用，25

2、0万人住院，20万人死亡,中美用药错误形势对比,150万人住院 10万人死亡,250万人住院 20万人死亡,药物反应个体差异无法用询证医学解释,相同药物治疗的一组人群,疗效有差异,疗效好,疗效不好或无疗效,毒副反应,不考虑遗传差异，治疗差异无法解释,相同药物治疗的一组人群,疗效有差异,疗效好,疗效不好或无疗效,毒副反应,不考虑遗传差异，治疗差异无法解释,药物个体差异的影响因素,基因“分型”,精准医学是医学发展必然,基因 组学,精准 诊断,精准 治疗,分子病理学,病理基因诊断,药物基因组学,个体化治疗,诊断,大数据,远程移动医疗,精 准 医 学,按指南诊断,按指南治疗,环境,治疗,传统循 证医学

3、,+,+,+,+,+,追求精准：从概念到实践,精准医学：一种新的、综合评估个体的基因、环境和生活方式的差异后，所采取的疾病防治方法,/precision-medicine-initiative-cohort-program,启动精准医学计划背景,人类基因组计划已经完成 生物医学分析技术长足进步 大数据的各种工具不断涌现,/precision-medicine-initiative-cohort-program,适逢其时！,精准医学与循证医学的比较,传统的循证医学治疗 方法防范毒副作用产生,循证医学,精准医学,循证医学+基因信息

4、 明确：指征、禁忌、剂量,A：6-巯嘌呤治疗白血病，按体表面积准确给药，并不能减少严重毒副作用 B：按体表面积+代谢酶突变基因给药，能有效避免严重毒副作用,精准医学的关键技术,精准确定治疗靶点和治疗效应,一代测序技术 SNP分析技术 药物分析技术,药物基因组学,个体化医学,精准医学,一代测序技术 SNP分析技术 临床研究和实践,二代测序技术 大数据分析技术 SNP分析技术 临床研究和实践 大规模生物样本库 其他组学技术 结合远程医疗 结合移动医疗,精准医学目标,疗效最大化,损害最小化,资源最优化,提 纲,精准医学概念衍生 精准医学美国发展 精准医学国内现状 中国精准医学前景 建立临床应用联盟,

5、美国精准医学短期目标,确定靶向药物的临床研究，促进成人和儿童的肿瘤治疗 研究抗肿瘤联合治疗方案 获得克隆药物抵抗的新知识,基于已知癌症基因组信息，扩展可阻断和治疗的肿瘤疾病谱,美国精准医学长期目标,药物基因组学发展：正确的患者及药物、准确的剂量 确定疾病预防和治疗的新靶点 测试移动医疗装置是否可促进健康行为方式 奠定精准医学在其他疾病领域的科学基础,美国国家癌症研究所,CGCI：癌症基因组特征计划 已完成,CTD2：肿瘤靶点的发现和发展计划 已完成,CGAP：癌症基因组解剖计划 已完成,TARGET：靶标计划（儿童肿瘤） 已完成,TCGA：癌症基因组图谱计划 已完成,CGEMS：肿瘤易感性遗传

6、标记计划 进行中,The Cancer Genome Atlas,The Cancer Genome Anatomy Project,美国精准医学长期目标,建立药物基因组学数据库，致力于药物基因组学的临床应用 已经发布66个一线药物的个体化治疗指南,美国食品药品监督管理局（FDA）,至2015年12月1日，各国基因相关药物达201个 美国172个，欧盟92个，加拿大103个，日本29个 非靶向药物175个，靶向药物26个,美国食品药品监督管理局（FDA）,2006年，69个基因相关药物，涉及24.3%患者 FDA报告：2006年全美国3600万份患者的用药记录，其中880万份（24.3%）患者

7、使用了说明书中有人基因信息标注的药物。 pharmacotherapy.2008 Aug;28(8):992-8. 目前基因相关药物已达201个，会涉及更多的患者,对基因检测的要求,须测基因后才能使用 建议测基因后再使用,Prevalence of use of Required or Recommended Pharmacogenomic Tests in Drug Label,对基因检测的要求,氟尿嘧啶，须测代谢酶DPD基因，若基因缺失，会致致死性毒副作用，禁用 卡马西平，要求华人用药前必须检测HLA-B1502，否则可能出现致死性后果,使用前须测基因的药物,建议测基因后再使用药物,华法林

8、，根据患者基因型调整剂量，更安全搞高效 倍他乐克，根据患者基因型调整剂量,精准医学临床应用示例,华法林的精准用药,美国每年新增200万患者使用发华林 使用基因指导用药，每年可在美国减少10万多起药物不良反应 每年可为美国节约11亿3千万美元的医疗开支,根据基因型，计算华法林维持剂量,美国精准医学医保支付,医保为药物精准治疗的的相关基因检测付费,如蓝十字和蓝盾联盟为抗幽门螺杆菌药物治疗基因检测付费,美国精准医学临床现状,医疗机构发展不均 多数医生未被培训 教学医院领先实施 涉及风险绝对执行,美国精准医学临床实践,警示风险： 医生开具处方时，若药物（6-巯嘌呤）的毒副作用与患者的基因有关，HIS系

9、统进行警示 若不知患者基因型，则要求医生不使用该药物,美国精准医学临床实践,基因检测与信息化控制： 医生需给患者使用该药物先测基因，再通过信息系统传递患者基因信息,美国精准医学临床实践,个体化药物治疗 根据患者基因型（TPMP杂合突变型），药师给出剂量修正意见：剂量减半 提前预防毒副作用的发生,国内医疗亟待改善,2013年 医保支付药费超5000亿元 常规药物治疗有效率低 无效药费支出约1000亿元 无效诊疗支出约数百亿元,精准医学未成体系,基础医学界 基因组学研究薄弱，成果碎片化，不成体系 创新型靶向药物研究缺乏,临床医学界 建立跨医院的全国性体系者不多 研究者躲在一个医院内，单点式研究,生

10、物公司 基因检测服务者多，进行疾病风险预测，可信度低 进行个别疾病的风险基因检测，如唐筛、耳聋等 无能力根据患者基因特征，形成系统的治疗方案,法规亟待完善,CFDA除了在卡马西平1个非靶向药的说明书中，要求用药前检测毒性风险基因HLA-B*1502外，尚无其他非靶向药品的说明书标注了患者基因信息 与美国、欧盟、日本和加拿大已在175个非靶向药品说明书中纳入患者基因信息相比，差距很大 卫计委出台了一些鼓励个体化治疗的政策，但均非强制性，医院执行情况不一,精准医学提高疗效安全,开展精准医学，可避免别嘌醇、卡马西平、巯嘌呤、氯吡格雷、甲氨蝶呤等失当至死的严重不良事件 类比华法林精准治疗对美国的意义，

11、我国每年可减少十万起严重药物不良反应,精准医学提高费用效率,减少药品无效使用 减少医保无效支付 每年节约500亿元 提高医保费用效率 医保精准支付亟待加强,精准医学前期工作,2004年启动药物基因组学研究 2004-2011年，开始实施： 基因检测方法的比较和研究 确定药物的基因组学临床意义 初步建立精准医学治疗方案 建立精准医学团队,精准医学前期工作,2012年精准医学服务临床 建立老年常见病精准医学评价体系 建立老年常见病精准药物治疗方案 精准治疗患者数百例，疗效理想,精准医学前期工作,2013年起，向全国分享精准治疗方案 不断完善成人常见病的精准治疗方案 建立儿科疾病精准治疗方案 建立妇

12、产科精准治疗方案,精准医学前期工作,2010年： 依托中国健康促进基金会 获卫生部医政司同意 开展“临床个体化药学服务”,精准医学前期工作,2013年： 在基金平台，实施“个体化医学专项资助项目” 将精准医学治疗方案向全国辐射,精准医学前期工作,2013年： 依托基金平台，在全国建立：“个体化药物治疗中心”及“精准医学中心”,精准医学前期工作,2014年： 建立高标准的临床基因检测管理体系 委托上海市临检中心，对各地“精准医学中心”或“个体化药物治疗中心”，实施室间质评,精准医学前期工作,2013-2015年： 在全国127家三甲医院建立“精准医学中心”或“个体化药物治疗中心” 同步将精准医学

13、方案辐射到127家医院 120家医院在筹建中 待开展地区： 西藏、贵州、内蒙古、重庆、辽宁、广西、宁夏、四川、甘肃,精准医学前期工作,2015年： 基金会成立“全国精准医学管理中心” 挂靠中日医院,精准医学前期工作,2012-2015年： 国家卫计委建立远程医疗管理与培训中心 挂靠中日医院 辐射全国2000余家二级、三级医院,精准医学前期工作,2014-2015年： 开展精准医学远程会诊、远程培训 指导基层医生开展个体化治疗 国家分级诊疗政策：在基层医疗机构开展个体化治疗 国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见 国办发201570号 关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知 国卫办

14、医函20151026号,精准医学前期工作,2015年： 在临床路径中，嵌入精准医学信息 HIS系统提示：“该药品药效和安全与患者基因多态性相关，建议进行基因检测”,精准医学临床应用示例：肿瘤,目前极昂贵的靶向药物需要测基因后才能使用 绝大多数患者使用普通化疗药物治疗，有效率5-24% 普通化疗药，毒副作用大，患者因毒副作用而停止治疗 目前可预判很多化疗药的毒副作用，如铂类,精准医学临床应用示例：心血管,常用心血管药物，预判患者是否敏感 美托洛尔需根据代谢酶CYP2D6基因型调整剂量,精准医学临床应用示例：心血管,氯吡格雷相关基因型，有162种结果，常规基因分析复杂 开发“氯吡格雷计算器”，可预

15、判心脑血管支架后血栓风险 制定精准抗血小板治疗方案,精准医学临床应用示例：呼吸,吸入性糖皮质激素治疗哮喘，15-20%患者无效 根据基因型，可预判ICS近期和远期疗效,精准医学临床应用示例：呼吸,根据基因型，精准选用不同类型的支气管扩张剂,精准医学临床应用示例：防治,精准医学临床应用示例：防治,SARS患者股骨头坏死，困扰学界,纤溶酶原激活物抑制物-1基因 PAI-1基因,多药耐药基因 ABCB1基因,激素作用的相关基因,精准医学临床应用示例,华法林的精准用药,精准医学临床应用示例：防治,根据基因及风险度，干预性治疗，预防发生股骨头坏死,高危者：下调激素剂量 PAI-1基因突变：用抗凝药，减少

16、血栓发生 ABCB1突变：用双膦酸盐，对抗激素诱导成骨和破骨细胞凋亡,精准医学临床应用示例：皮肤病,白癜风的精准治疗,ERCC基因突变者（切除修复交叉互补基因） 给予窄波紫外线的疗效最好,提 纲,精准医学概念衍生 精准医学美国发展 精准医学国内现状 中国精准医学前景 建立临床应用联盟,政府层面推动,“十三五”精准医学计划 多种政策出台 促进体系建立 解决医疗难题,构建医院管理体系,行政管理 医学遗传学专科医师培训，纳入规陪 建立遗传学科室 建立精准医学中心 学术学科建设 医学遗传学已成为临床专科 个体化药物治疗已纳入三甲医院评审标准,构建医院管理体系,技术支撑 高标准的基因检测技术 临床路径

17、行业学会的指南更新 医院根据诊疗特色开展精准医疗,专业和公众教育,已开始精准医学理论和实践教育,已开始精准医学科普教育,专业教育,公众教育,精准医 学研究,A,B,C,D,E,建立大型队列研究,大数据 研究生物标本库 积累,遗传注册研究,积累中国人种的特异性遗传资料.,精准医学的基础研究与临床研究,推动医学研究,推动医学研究,借鉴美国医保管理模式 医疗与医保精准互动 推进精准医学相关的基因检测 有助于推动医保精准支付,推动医保精准管理,借鉴美国医保管理模式 医疗与医保精准互动 推进精准医学相关的基因检测 有助于推动医保精准支付,提 纲,精准医学概念衍生 精准医学美国发展 精准医学国内现状 中国

18、精准医学前景 建立临床应用联盟,建立临床应用联盟,明确方向 整合资源 强化组织 完善落实,在原有工作基础上,建立临床应用联盟,促进合作交流 提供高效服务 实现共赢共享,联盟宗旨,建立临床应用联盟,搭建应用技术交流平台 建立国际水平的培训平台 提供优质的技术服务 建立标准和质量管理体系,联盟职责和内容,建立临床应用联盟,主席1名，副主席8-10名（含常务副主席1名） 学术委员会：遴选国内外权威专家 执行委员会：执行委员单位推荐的专家 成员委员会：各成员单位推荐的专家 秘书长1名，副秘书长8-10名,联盟组织构架,建立临床应用联盟,全国合法医疗机构 已建立精准医学平台 主动申请加盟,成员遴选条件,发布精准医学临床应用质量管理专家共识,医学伦理 保护患者权益 临床治疗安全性 临床治疗有效性 临床治疗经济性,临床应用涉及：,发布精准医学临床应用质