病例讨论上消化道出血课件

1、上消化道出血，急诊科杨婉，1，学习交流PPT，病例讨论，患者杨绍清，男，69岁。 原因：“腹痛4天，黑便1天，呕吐3次。 收入2017-10-7 7:10。 2、学习交流PPT、病史要点，患者4 d前无明显诱因出现腹痛，以皮肉之苦以上腹部为主，持续发作，伴乏力。 10月06日下午5点左右开始解黑便，从半干成形开始，逐渐变薄，量不明。 呕吐云同步3次，始为胃内含物，随后出现咖啡酒糟样物。 病后出现头晕、头疼、胸闷，平卧缓解。 病后在家服用“阿托品，一次2片，一天3次”后病情无好转，遂致电我院120，自120入院，病后精神差，睡眠欠佳，食欲差，大便上诉，小便颜色少，体重无明显变化。 3、学习交流P

2、PT，既往有“肾结石、肾绞痛”病史，具体不明的“痛风”病史10佘年“双眼白内障”手术史，具体不明。 4、学习交流PPT、检查体、T:35.5、P:84次/分、R:20次/分、Bp:120/60mmHg。 平车被塞进病房。 意识清醒，还能回答，检查体合作，体型中等，自动体位。 急性痛苦面容，重度贫血貌，全身皮肤苍白，全身浅表淋巴结无肿大。 头部五官无异形，口唇黏膜干燥，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心界叩诊未扩大。 可闻及心律不齐、心尖部收缩期SM级杂音。 腹部平平整整，腹部肌肉软，上腹部压痛，肝、脾未接触，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。 5、交流PPT、辅助检查、心电图

3、：1.左心肥大2.QT间期延长3.ST-T段异常4.T波高耸。 住院后血常规：红细胞球：1.461012/L，中性粒细胞百分比：74.4%，白细胞：16.03109/L，血红鸡蛋清：39g/L，红细胞球压积：0.13L/L。 6、学习交流PPT，讨论： 1、该患者是否有生命危险7、交流PPT，2、学习该患者的诊断？ 8、交流PPT，3、学习治疗这位患者吗？ 9、学习交流PPT，一般上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，临床表现为不同程度的黑便和/或吐血。 急性上消化道大出血是临床常见的急性疾病，几小时内出血量超过1000ml或循环血量的20%以上，常

4、伴有急性周围循环衰竭，危及生命。 学习10、交流PPT、上消化道出血、下消化道出血，指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰脏、胃空肠吻合术后的病变，常被表现为吐血、黑便、便便的屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠、直肠、肛门管总表现为便血。 定义：11，交流PPT，病因，一，学习食道疾病食道炎症的食道溃疡食道癌贲门粘膜撕裂综合征。12、交流PPT、病因、二、胃和十二指肠疾病1、学习消化性溃疡2、急性胃黏膜病变门脉高压性胃病3、肿瘤4，其他：胃黏膜下垂、横隔膜裂孔疝、胃吸虫病、血管瘤、胃和十二指肠结核、Crohn病、息肉、胃扭转、胃息肉切除术后出血等。 13、交流PPT

5、，病因，3、学习门静脉高压致食道、胃底静脉曲张破裂肝硬化的门静脉阻塞肝静脉阻塞。(Budd-Chiari buga综合症)、14、学习交流PPT、食道溃疡、食道炎、15、学习交流PPT、食道癌、食道异物损伤、16、学习交流PPT、食道静脉曲张Dieulafoys Lesion (胃黏膜下动脉破裂)、19、学习交流PPT、胃角溃疡、胃体溃疡出血、20、 学习交流PPT、胃溃疡并发血痂附着、21、学习交流PPT、十二指肠降部溃疡出血、25、学习交流PPT、急性胃黏膜病变、胃毛细血管扩张症、26、学习交流PPT、门脉高压性胃病、27、学习交流PPT、病因、4、上胃肠道邻接脏器或组织疾病胆道出血：胆囊

6、胰脏病：胰腺癌、急性胰腺炎五、全身性疾病血液病：重病、白血病、血友病、DIC等血管性疾病：变态反应性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症。 其他：慢性尿毒症、结缔组织病流行性出血热败血症等。28、学交流PPT、上消化道相邻器官或组织疾病1、胆道出血2、胰脏疾病十二指肠3、主动脉瘤破食道、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破食道、29、学交流PPT，临床最常见病因为消化性溃疡：急糜爨出血性胃炎： 200%； 食管胃底静脉瘤破裂：占20%； 胃肿瘤：为5%，30，交流PPT，二，临床表现，1，吐血和黑便2，失血性周围循环衰竭3，发热4，氮血症5，血象，31，交流PPT，学习临床表现，一方面吐

7、血、黑粪、便血粪便隐血试验阳性(日出血量510ml )，出血量每天在50ml以上时出现黑粪幽门以上出血者的出血量达到250ml以上时，大多伴随吐血，吐血为咖啡粕样，血液通过胃酸作用形成转铁蛋白，因此，如果出血量大，血在胃内滞留的时间短，则能够吐出暗红色，进而能够吐出鲜红色的血液32、交流呕血呈咖啡色，血红素正铁元素血红素、黑粪呈沥青胶样，学粘稠发光，血色素铁元素硫化铁元素、胃酸、肠内硫化物，33，交流PPT，临床表现为，二，出血性周围循环衰竭出血量常规体检可见皮肤、口唇、甲床苍白、焦躁不安、四肢晕厥寒、脉搏细速、血压下降、尿少或无尿三、贫血慢性消化道出血可能是常规常规体检，仅发现原因不明的铁缺

8、乏性贫血。 较严重的慢性出血患者出现贫血相关临床表现，如疲劳、乏力、活动后心慌、头晕、皮肤黏膜苍白等。 四、发热一般为低、中等热度，多数患者大出血后24内出血，38.5以下。 五、氮质血症出血后，大量蛋白质生成物进入肠道吸收，血尿素氮浓度上升。 一般为14.3mmol/L以下。 34、学习交流PPT，进行诊断和鉴别诊断，根据呕血、黑粪和周围循环衰竭的表现，呕吐物或粪便潜血试验呈阳性，血红细胞修订数、血色素及血细胞比容降低的实验室改变，可以进行上消化道出血的诊断。 35、学习交流PPT、诊断和鉴别诊断，临床诊断一、出血程度每日出血在5ml以上，需要留心出现粪便隐血试验阳性的每日出血超过50ml，

9、出现黑粪的胃内积血250500ml以上，引起吐血一次性出血400ml，不出现全身症状周围循环不全的短时出血量36、学习交流PPT，诊断与鉴别诊断，出血量大，早期表现为急性周围循环衰竭：轻度出血：头晕、乏力脉搏血压血色素无变化出血量占总血液容量的约10%(500ml )以下中度出血：烦躁、心慌口渴、尿少症状脉搏100 出血量约占总血容量的20%(1000ml左右)的重度出血：面色苍白，脉搏微弱，冷汗等休克症状脉搏大于120次/min，收缩压低于80mmHg，血色素低于70g/L。 出血量占总血液容量的30%(1500ml )以上。 学习37，交流PPT，诊断与鉴别诊断，出血量临床检查：大鱼际苍白

10、HB 9-12g掌心69g掌纹5g血压粗略判断：桡动脉SBP 80mmHg触摸检测股动脉SBP 70mmHg触摸检测颈动脉SBP 60mmHg，38，学习交流PPT二， 判断是否继续出血是继续出血还是再次出血：吐血频繁，血色红润，黑粪次数增加，粪质浅呈暗红色，曾接受肠鸣音亢进输血、输液等治疗，但外周循环衰竭表现无明显好转，中心静脉压仍波动的血红细胞修正数， 当血色素浓度和血细胞比容持续下降，网状血红细胞订正数继续上升，补液和尿量一盏茶，肾功能正常时，血尿素氮继续上升。 39、学习交流PPT，诊断和鉴别诊断，三、出血原因判断，部位1 .病史和体征消化性溃疡和出血典型上腹痛，出血前皮肉之苦加重，节

11、律变化，出血后皮肉之苦减轻的急性胃黏膜病变者为NSAID类药物； 经常服用酒精成瘾性等应激状态的肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血者应考虑细小病毒性肝炎，慢性酒精中毒史多的剧烈呕吐后吐血，黑粪应考虑贲门粘膜撕裂症。 40、学习交流PPT，诊断与鉴别诊断；2、实验室检查上消化道出血612后，血红细胞修订数、血色素浓度及血细胞比容下降的出血25白细胞计数升高，止血后23天正常下降的肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血，由于伴有脾亢进，因此，白细胞上升不明显，白细胞和血小板的修订数。 粪便隐血试验呈强阳性。 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断。 血液胆色素定量提高，应考虑胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤。41、交流

12、PPT学习、诊断和鉴别诊断；3 .胃、十二指肠镜检查诊断上消化道出血病因和部位的首选方法(在积极补充血容量、生命体征稳定的基础上，尽快进行)。 出血后2448内急诊行胃通用相机检查多主张活组织病理学检查可以给云同步做内窥镜止血治疗，42、学习交流PPT，诊断和鉴别诊断，4.X线钡餐检查有胃通用相机检查禁忌证或不愿做胃通用相机检查者宜行此检查检查最好在出血停止或病情稳定数日后进行。 气钡双重造影可观察黏膜相，发现细小病变。 43、学习交流PPT，诊断和鉴别诊断，5 .选择性动脉造影内窥镜检查未发现出血部位时(特别是胃内有大量血块时)，可选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影发现造影剂溢出部位、血管畸形

13、或肿瘤血管像，进行动脉栓塞治疗。 44、学习交流PPT，治疗，一、一般治疗为平卧位休息，抬起下肢，保持呼吸机通畅，必要时吸氧。 随时观察吐血、黑粪情况定期监测血压、心率、呼吸、尿量变化及神志变化等生命体特征，定期探讨血红细胞、血色素浓度及血细胞比容。45、交流PPT、治疗、二、积极补充血容量及时查血型系统和配血，尽快补充血容量。 在配血的过程中，首先可以输送平衡液和葡萄糖盐水。 血源不足时，可以用右旋糖酸无水物或其他血浆代用品代替输血。46、学习交流PPT、治疗、紧急输血指征：患者换体时出现晕厥、血压下降和心率加速的心率超过120次/min和/或收缩压低于90mmHg (或低于基础血压25%

14、)； 血色素小于70g/L或血红细胞比容小于25%。 47、学习交流PPT，治疗，三、止血措施(一)食道胃底静脉瘤破裂大出血1 .药物止血血管加压素(垂体后叶素)主要用于门脉高压出血，静脉给药可使内脏小血管收缩，降低门静脉血流量和压力。 用垂体后叶素20U 5%GS500ml开始静滴(0.2-0.4U/分钟)，止血后(0.1-0.2U/分钟)，注意有无腹痛、血压上升、狭心症、心律不齐。 冠心病无效。 48、交流PPT、治疗、生长抑素直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少。 250ug静静缓注入，后以250ug/h持续静脉泵。 H2RA和PPI对消化性溃疡和急性胃黏膜病变所致出血疗效较好。

15、法莫替丁20mg q12h静滴或奥美拉唑40mg q12h静滴，49，交流PPT的学习、治疗，2 .气球压迫止血主要用于食道胃底静脉瘤破裂出血，单靠药物不能特罗尔出血者的应急治疗，争取时间准备其他更有效的措施。 持续压迫的总时间超过24小时则为要不得。 50、交流PPT、治疗、3 .内镜治疗硬化剂注射疗法或皮肤说唱乐静脉学习。 不仅止血，还能预防早期再出血。 药物(必要时加气球加压)联合内窥镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一。 4 .外科手术或TIPS上消化道大出血用上述方法治疗无效，可进行紧急手术治疗或TIPS治疗。 51、学习、治疗交流PPT；(二)非怒张静脉上消化道大出血1 .抑制胃酸分泌细胞H2RA和PPI抑制胃酸分泌细胞可提高胃内pH，具有止血作用。 生长抑素3 .内窥镜治疗射频波电灼、激光、注射疗法和上止血夹等。 52、学习交流PPT，内窥镜治疗：学习热探头，53，学习交流PPT，54，学习交流PPT，学习喷射性出血钛回形针止血，56，学习交流PPT，内窥镜治疗硬化剂注射皮环结合扎硬化剂并发