剖宫产麻醉容量治疗.ppt

1、剖宫产麻醉中的容量治疗,维持组织细胞的正常形态和功能 维持机体的有效循环血容量 保证各器官和组织的氧供，防止组织细胞缺氧变性坏死，防止MODS 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 较少应激反应和炎症反应,容量治疗的目的,容量治疗的争论点输多少？-干湿之争！输什么？-晶胶之争！,有关围术期液体治疗,文献甚多 观点相互矛盾 各种观点似乎均可找到临床证据 Mythen MG. Arch Surg 2019,130:423429 JoshiGP.AnesthAnalg2019,101:601605 Johnston WE. AnesthAnalg2019,102:340343 Spahn DR. An

2、esthAnalg2019,102:344346,“过湿”或“过干”均是不良预后的重要原因 平衡点的把握即避免容量不足和组织低灌注，又避免液量过多和组织水肿 解决方案：目标指导性容量治疗（goal-directed intravascular fluid administration）,背景情况,临床医学发展日新月异 外科基础的研究也有新成就外科整体发展的关键 产科医师对此关注甚少知识、观念比较滞后 产科病人围麻醉期的液体治疗问题值得思考 例如：输液容量；晶、胶体的使用；心血管活性药物；正确的输血指征等等,美国产科麻醉学会于2019年发表了产科麻醉的临床指南（Practice Guidelin

3、e for Obstetrical Anesthesia）。 但此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。 这不仅是因为产科麻醉充满了挑战，而且因为产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。 在美国，因产科麻醉的併发症所引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位。,产科麻醉引起有效循环血量不足的处理,存在争议 使用液体补充？晶体？胶体？ 限制液体策略？ 应用血管活性药物？,妊娠期间孕妇生理的改变,What are the implications?,妊娠期的循环生理变化,全血容量增加25%40% 血浆量增加40%50% 妊娠

4、期血容量增高（100ml/kg），胎盘分泌多种皮质类固醇激素，故对出血的耐受性较好；产妇出现血压下降，出血至少在1000ml以上 多数产妇年轻体健，出血灶局限于生殖器官，如能迅速解决病因，多可迅速好转,妊娠期的循环生理变化,心输出量增加30%50% 每博量增加30% 心率增加15%30% 心脏负荷大，代偿能力有限，对容量负荷敏感,妊娠期的循环生理变化,血细胞压积减少20% 纤维蛋白原增加50% 血小板变化于-10%20%之间 产妇血液处于高凝和低纤溶状态，大量出血易诱发DIC 产后出血导致的单纯性失血性休克较易抢救，若伴有DIC、感染或肾衰，则较难处理,仰卧位综合征血压降低时一定表现为心率快？

5、 Bainbridge反射-静脉心脏反射 Bezold-Jarish反射,Bainbridge反射,在右房和腔静脉血管壁内膜下，存在感知静脉回心血量的容量感受器，一旦静脉回心血量明显减少，通过心迷走神经，减慢心率，目的是充盈右房；反之，当静脉回心血量增加，则通过心迷走神经，加快心率,Bezold-Jarish反射,左心室壁存在压力感受器，左室容量降低时，通过该反射使心率减慢，目的是使左室充盈时间更长，维持满意的每博量,分娩期生理变化,每次宫缩约有250500ml进入体循环，使心房压增加15%，每博量增加30%，心输出量增加60%，动脉压增加1020mmHg 第二产程屏气，使血管阻力及肺循环压力

6、增加，腹压增加，使大量内脏血流进入心脏 胎盘娩出后，子宫缩小，腹压下降，血液淤在内脏血管床，回心血量骤减,产褥期体液变化,麻醉作用消退 胎盘血液循环停止，子宫内血液进入体循环 孕期组织间潴留的液体也回至体循环，循环血量大增 产褥期是发生心衰和肺水肿最危险的时期，死亡病例多见于产褥期,产科围手术期容量的生理变化,术前：水钠潴留，组织液、血容量增加，“血液稀释”，SVR下降高容低阻 术中：禁食禁饮、椎管内麻醉、子宫压迫下腔静脉、腹压骤减、手术出血等血容量相对不足 术后：宫缩使胎盘血液进入体循环，麻醉作用消退容量超载,产科病人的容量治疗涉及母体和胎儿因此应积极进行容量治疗,产科病人的一系列病理生理变

7、化，应予依次处理： 1. 积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好 2. 缺氧状态应予积极纠正 3. 纠正严重的酸碱失调（酸中毒或碱中毒） 4. 维持电解质平衡 其中，保证“血容量”和“组织氧供”是首要问题 两者密切相关,围手术期患者需要容量治疗的五个方面,每日生理需要量 累计缺失量（术前） 麻醉手术期间液体再分布 麻醉处理导致的血管扩张（CVE） 围手术期丢失的血液量,CVE约为7ml/kg （体重70kg） 输液量7*70=490ml Miller RD. Anesthesia 5th 2000, p 1605.,容量治疗的目标,容量治疗的目标是“尽快增加血容量,直至机体可以代偿并恢复正常稳

8、定的血容量”，目的是“改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭” 机体对容量的常规代偿时间, 需要至少6个小时或更长时间，显然23小时的扩容时间不能满足临床实际需要。,输液量 + 麻醉血管扩张 + 继续损失量 + 第三间隙缺失量 + 生理需要量 + 累计缺失量(术前),Miller RD,术中常规液体管理,Anesthesia 6th ed,案例：60kg病人每日基础生理需要量 100 ml/kg10 kg + 50 ml/kg10 kg + 25 ml/kg40 kg = 2500ml， 每小时补充速度：约为100 ml/h （4 ml/kg/h10 kg +2 ml/kg/h10

9、 kg +1 ml/kg/h40 kg）,每日基础生理需要量,案例：60kg病人，禁食8小时 围术期麻醉术前禁食后液体缺少量为（410+210+140）ml/h（8小时禁食）=800ml,术前禁食后液体缺少量,Shires（1961）,液体治疗的早期策略,大手术,液体转移,第三间隙,细胞外液减少,用晶体液补充第三间隙液体的丢失？,?,围术期开放输液和限制液体斗争,支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点 术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险 ,高风

10、险手术的生存患者的氧供和血流 是明显好于死亡者 基于该观点-提出“目标氧供策略” 液体治疗的最终目标是维持组织灌注 和细胞氧合,重要输液观点,Arch Surg 1973; 106; 630-636,Shoemeker WC, et al.,目前有限的文献表明输液比不输要好 大手术需要大量输液,以维持有效的血管内容量保证组织灌注和细胞氧合为目标的治疗策略是一有效方法,术中输液观点,Anesth Analg 2019; 100; 1093-1106,Grocott MPW, et al.,诊断哪部分的液体丢失-很重要 特定的液体丢失采用合适的液体 代替,合理液体治疗?,各种液体的作用 Halja

11、me H. Int J Intens Care 2019; 6(1):20-30.,提供生理需求量 (crystalloid) 补偿组织间液向细胞内转移量 (crystalloid) 利尿 (crystalloid) 维持正常血液动力学和血液流变学稳定 (colloid) 增加微循环血流 (colloid) 维持足够的胶体渗透压 (colloid) 预防/减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活(colloid) 预防缺血再灌注造成的细胞损伤 (colloid) 保持足够的组织细胞的氧供 (colloid + RBC),天然胶体 全血(浓缩RBC) 新鲜冻干血浆 人白蛋白溶液,人工胶体 明胶 右旋

12、糖酐 羟乙基淀粉 706代血浆； 贺斯；万汶,晶体溶液 5%GS 生理盐水 乳酸林格液 醋酸林格液 其它电解质溶液,容量治疗常用的溶液,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,Hauser et al. Showed in cross-over studies that after a 1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients, slightly less than 20% remained in plasma volume, while 80% had gone into the intersti

13、tium by the end of the infusion,术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20的液体滞留在血管内，而80进入组织间隙。,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/ abnormal loss,Isotonic infusion,800 ml 200 ml,Ringers acetate Ringers lactate Normal saline,increases ICF ECF,ICF ISF Plasma,Replace Normal loss (IWL + urine),Hypotonic infusion

14、,5% dextrose,85 ml,255 ml,660 ml,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Hypertonic infusion,7.5% Natrium Chlorid,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Colloid infusion,Albumin Hydroxyethyl starch Dextran,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失

15、,失血,单纯晶体？ 胶体？,单纯晶体：不能保证足够的容量效应,0,1,2,3,4,5,6,7,小时,0,50,100,血浆容量（）,Waitzinger et al., 2019,羟乙基淀粉130/0.4(万汶）,Ringers液,羟乙基淀粉130/0.4： 容量效应100% 平台期4小时 有效扩容6小时以上,单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍,0,20,40,60,80,100,120,基础值,低血容量,输入RL液毕,30 min,60 min,90 min,240 min,微循环血流量,肝脏,肾脏,胃肠道,Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):

16、307-318,单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,单纯晶体,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,晶体胶体,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,择期腹部 手术患者 （n=42）,羟乙基淀粉130/0.4 (n=21),Ringers液 (n=

17、21),比较组织氧分压,随机,注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHg,Lang et al. Anesth Analg 2019;93:405-409,Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,平均液体输注量,术后次日组织氧分压改变,%,+59%,-23%,加用人工胶体：改善组织氧分压,Lang et al. Anesth Analg 2019;93:405-409,0,3000,6000,9000,12000,ml,0,20

18、,40,60,-20,-40,羟乙基淀粉130/0.4（万汶）,晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,晶体胶体,容量策略的研究给我们的启示,2019.1.12019.12.12收集研究文章40篇，总计2454例病人 志愿者研究5篇（113人），病人35篇（2341人）主要是心脏外科、创伤、儿童和ICU病人 研究焦点：凝血问题有1183例（50.5）其他包括代谢状态、微循环改变、容量分布和器官功能方面 合成胶体

19、中，羟乙基淀粉的研究最多，Hextend（HES 450/BS和450/NS）和第三代的HES130/0.4 仅两篇文献研究白蛋白,Boldt J, Anesth Analg, 2019; 97: 1595 - 1604,液体的选择：晶体液,分布容积明显大于胶体液 达终点指标用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 更明显水肿 难以维持稳定的容量扩张,勃脉力A是最接近生理内环境的晶体液,勃脉力A的突出优点,生理化 PH值7.4 渗透压 294 mmol/L Na+/Cl-比值接近血浆 K+、Mg2+浓度接近细胞外液 不含乳酸 不加重肝脏负担，避免乳酸酸中毒 不额外升高血糖,勃脉力A适用于

20、,围术期需快速大量补液的病人 不干扰机体内环境 不含Ca2+，方便输血 体外循环预充液 肝移植及肝脏手术，肝功不良病人 糖尿病患者 酸中毒防治,在围术期应用，可显著减少输液对机体生理功能的影响,与输液前比，# P0.05, # P0.01；与生理盐水组比, * P0.05, *P0.01；与乳酸林格氏液组比，P0.05,赵砚丽等。中华麻醉学杂志，2019，25（1）：71-73,大量输注勃脉力A，不会增加肝肾负担,生物化学第五版 110页,糖尿病患者应用勃脉力A 更安全,刘小颖等。临床麻醉学杂志，June,2019 ,Vol. 19 ,No. 6,晶体液对凝血会有负面影响，高凝、代谢性酸中毒，

21、对微循环和器官灌注并不表现有益的作用 白蛋白承受巨大的市场压力（生产厂商提供220万欧元的研究资金），治疗低血容量方面多已转向用合成胶体,Joachim Boldt, Anesth Analg, 2019; 97: 1595 - 1604,胶体液是有效的扩容选择,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 有效改善微循环，减少组织水肿 HES可以有效防堵毛细血管渗漏 可以有效减少手术并发症,人工合成的胶体,快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善氧供和器官功能 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性 右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉

22、不同制剂均按照上述要求选用,胶体液用于容量治疗,临床常用的胶体液 血液（血浆；浓缩RBC；全血） 人体白蛋白 人工胶体（明胶、羟乙基淀粉） 目前，血制品临床常用 但存在问题、误区,胶体之间的区别-与羟乙基淀粉的区别,参数,MFG (Gelofusine),HES 200/0.45 HES 130/0.4,VIII /Vw因子的活性,血小板粘附,血小板凝集,出血时间,部分促凝血酶原 激酶时间(= PTT),HES 200/0.5 HES 200/0.62 HES 450/0.7,血块形成时间 (快速),产科麻醉术中容量治疗,预扩容 同步扩容,临床资料剖宫产手术预防低血压,Riley et al.

23、 (2019),HES: 腰麻下更有效防止低血压,Sharma et al. (2019),腰麻下500ml6%HES与1000ml复方生理盐水的预防作用相同,French et al. (2019 ),晶体组出现了更多的低血压，虽然使用了血管活性药物,预扩容母体CO,剖宫产脊麻时胶体预扩容和同步扩容对母体心输出量的影响,预扩容母体CO,两组间血压的变化无显著性差异,预扩容CO,预扩充的每博量明显高于同步扩容,预扩容母体CO,胶体预扩充的心输出量显著高于同步扩容,预扩容母体CO,15ml/kg，HES预扩容显著增加剖宫产脊麻后的初始5分钟的母体心输出量,预扩容子宫胎盘血流,Assessment

24、 of volume preload on uteroplacental blood flow during epidural anaesthesia for Caesarean section European Journal of Anaesthesiology Issue: Volume 22(5),May 2019,p 359362 Copyright: 2019 European Society of Anaesthesiology,预扩容子宫胎盘血流,两种不同胶体组的各时点血压、心率、脉搏指数无显著差异,预扩容子宫胎盘血流,两组子宫胎盘血流15min后显著升高，明胶组起效更快，但可

25、能维持时间较短,预扩容子宫胎盘血流,胶体液预扩充并不改变母体动脉压和脉搏指数（与基础值比较），而子宫血流量明显增加。因此，最大子宫血流流速的变化比脉搏指数和母体动脉压更能体现预扩容的有效性。 Conclusions:Maternal arterial pressure and pulsatility indices in both groups did not change from baseline after intravenous colloid infusion. However, uterine blood flow increased significantly in both g

26、roups. The effectiveness of volume preloading may therefore be better described by changes in maximum uterine blood flow velocity than by pulsatility indices or maternal arterial pressure.,预扩容恶心呕吐,Br J Anaesth. 2019 Nov;87(5):772-4. Randomized controlled study of colloid preload before spinal anaest

27、hesia for caesarean section. no preload (control group, n=33) 4% gelatin solution (colloid group, n=35) Nausea was less frequent in the colloid group (6 vs 24%) Colloid preload improved haemodynamic stability but did not affect neonatal outcome,预扩容 提高心输出量和子宫血流量 稳定血流动力学 胶体也比晶体液有效,也有争议！,使用白蛋白的原则,有专家认为

28、： “Albumin - time to say good bye !” 这种观点似太极端 更理性的做法： 掌握好适应证，避免滥用,适宜的输液策略,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） 通常为1500-2000 ml 含营养液 含给药液体 用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 评估容量输注后的循环反应,容量平衡示意曲线,血压下降 心动过速 皮肤湿冷、颜色发白 颈静脉塌陷 尿量减少（25ml/h) 精神状态可能异常 恶心、呕吐 CVP6cmH2O PAWP和CO 乳酸 ScvO2 0.7 Hct:失血 脱水 快速补液试验

29、,血压升高或下降 心跳减慢或心律失常 眼睑水肿、皮肤水肿 颈静脉怒张 尿量增加(100ml/h) 可能出现心脏杂音 精神状态可能异常 CVP12cmH2O PAWP 和CO或 乳酸 Hct 快速补液试验,组织细胞氧供和氧需失调,组织细胞氧供和氧需失调,年 龄 心肺功能 病情 病程 微循环状况 第三间隙 麻醉 手术 全身炎症情况 容量再分布,个性化处理,容量过载,容量不足,小结,“干”（限制）和“湿”（开放）的争论仍将继续 液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注 补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况 传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新 扩充血容量：胶体液效率更高 补充细胞外液：必须使用晶体溶液 限制晶体入液量对择期手术的患者有益 避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症,术中输液要点,足够的输液量 不同比例的液体种类 适当的输液径路（上肢为主） 套管针及中心静脉技术应用 良好的输液监测 输液与保温,容量治疗同时的心血管活性药物的使用,血管活性药物的选择,传统观点 麻黄素对子宫动脉影响轻 近年观点 麻黄素效能低、易耐受、针对性差、增加氧耗、胎儿酸血症 选用苯肾上腺素,Hypotension after spinal anesthesia for cesarean section: identification of risk factors using