老年病人的围手术-2.ppt

1、在严峻的现状下，临床分科陆续出现了越来越多的高新技术，卫生支出日益增加，疾病负担日益增加的患者成为病变器官疾病，诊断为症状组合，一系列检查治疗对手术发药患者的期望越来越高， 医患关系日益紧张的再诊治无视人文关怀严重不足，机遇和挑战1流动人口年龄结构变化和老龄化加快，60岁高龄社会国家、60岁高龄国家2050年、年龄金字塔世界、年龄金字塔中国、中国人口现状， 人口增加每年增加1000万人的人口素质：每年80-120万人的出生缺陷不孕不育不孕不育： 10%的出生男女比例： 120:100高龄社会： 3亿人以上的男女更年期、机会与挑战2、疾病谱变化： double “C”、 双重负担communic

2、aacaacacacacacation糖尿病1亿，中风500万，肿瘤200万)和可以预防的自己不能好转的不能完全治愈的环境行动生活方式对健康的影响，中国人的1天，2.5万人结婚，5000人离婚5.2万人的婴儿出生，220 1.3万人死于非传染疾病，3000个糖尿病2000人死于吸烟相关疾病，2人死于煤矿，6人死于火灾，数百人死于交通事故2亿人流动(未来农村城市流动各1/3) 192HIV感染，263人自杀，304人死于污染， 减轻204人死亡疾病的痛苦治疗患者，照顾不治之症患者防止早期死亡，遵循临终关怀，人的一生可分为5个年龄段，WHO对年龄的分类标准为44岁以下为小二哥。 从45岁到59岁是

3、中年。从60岁到74岁是年轻的老年人从75岁到89岁是老年人90岁以上是长寿老年人这5个年龄段的新区分，人类老化期推迟10年，对人们的心理健康和抗衰老意志有积极的影响。 老年人的特征、老年人、顾名思义，老年期的典型特征是“老”，人的老化、老化首先从性生理方面开始，该性生理老化主要表现在人体的外观和人体内部细胞球、组织和器官及各功能系统的变化。 老年人的特点、细胞球变化：细胞球减少是人体老化的基础。 科学研究表明，人体约有60兆个细胞球，人体每秒死亡50万个，云同步再生50万个。 根据研究，女性的身体在20岁以后再生细胞球数开始减少，男性在40岁以后。 七十岁以后细胞球急剧下降。 主要表现为老年

4、人病后，伤后恢复慢，恢复期长，老年人特征，整体外观变化1 .头发：2.皮肤：3.身高：4.体重：多数情况下体重减轻，也有一部分老年人，体重逐渐增加。 5 .其他：肌肉松弛，牙齿松动脱落，语速慢，耳背眼花，记忆力减退，手脚颤抖需要说明的是，上述这些个老人大姨妈特征个体差异较大，根据体质、生活方式、营养条件，精神面貌导致人体进入老年期后在云同步中，遗传因素和伤病因素对这些个变化均有一定作用，老年人特点、反应能力降低器官功能降低，甚至代偿或失代偿并发症增加术后并发症较多，心血管系统高血压病休息5分钟以上，意指处于安静状态下动脉收缩压和/或舒张压升高(140/90 mmhg )；2围手术期合并高血压病

5、患者血压变化呈现波动大、并发症增多的特点，血压管理困难诱发并发症约占同期重症麻醉并发症的47.2%，表明围手术期高血压病患者血压控制特罗尔成为当前患者管理的重要内容。 心血管系统-加强术前评估，有效识别显着风险，所有手术麻醉患者手术主管医师或麻醉医师应在就诊患者第一时间，亲自测量患者安静状态下的血压值，询问患者既往高血压病的诊治情况和相应的家族高血压病史。 血压160/100mmHg，云同步年龄60岁以上，血脂检测两异常，体重指数大于28，有心电图异常或高血压相关并发症病史之一，应咨询心内科压电石英。 确认高血压病为高苏克雷电平者，原则上要进行彩色心脏超声波检测，对心脏各瓣及心肌功能有效判断的

6、心律不齐及存在显着心肌缺血者，应进行全诱导心电图检查的血压动态监测进行云同步，至少1天测定3次以上等。 根据手术和麻醉方案，一盏茶做评估手术麻醉中的血压控制特罗尔对重要器官供血的影响是围手术期并发高血压病患者风险评价的核心。 择期手术患者原则上应考虑控制患者血压低于150/90mmHg，心律不齐次数低于8次/分钟，心肌缺血心电图无明显改变等。 心血管系统-为了加强术前评估，有效识别突出风险，降低围手术期循环控制的风险，必须对手术或麻醉设备、药物、技术及应对水平进行评估。 最坏的基于结果预测的安全保障措施是保证围手术期高血压患者医疗安全的基础。 安全第一一直是医疗服务的基本原则。 优化心血管系统

7、干扰作用措施，综合控制保证安全，消除紧张、恐惧心理，有效缓解宁静是综合干扰作用措施的基础。 包括住院部的环境整治、健康教育的实施、合理的饮食、亲属的有效沟通与合作、卫生技术人员的关怀等，使合并高血压症的手术患者在轻松、舒适、安静的环境下完成术前准备。 心血管系统-优化干预措施，综合控制特罗尔保证安全，手术医师和麻醉医师术前有效沟通，明确手术和麻醉关键环节血压控制特罗尔的配合措施，避免循环障碍的发生。 浅麻醉下手术刺激和围手术期各种疼痛刺激是手术麻醉期间血压升高的主要原因。 术前预防性使用止痛药，术后持续有效的多模式镇痛等有效缓解围手术期疼痛刺激的程度也是预防围手术期高血压的重要措施。 心血管系

8、统-以简化药物品种、达到有效目的为基本方法：降压药控制血压的基本药物：抗高血压药物有6种百馀种药物，基础上常用降压药40馀种。 某些降压药物危害复合降压片由于主要成分的利血压水平为儿茶酚胺枯竭剂，长期大量使用使手术期间的低血压恢复困难。 血管紧张素转化酶阻化剂，如依那普利的术前应用虽然可以减少手术患者紧张诱发的严重并发症，但长时间使用后有增加术后咳嗽风险的单胺氧化酶阻化剂(MAOI )如优降宁，由于与麻醉药的相互作用关系， 治疗量的麻醉性止痛药能引起循环衰竭和长时间昏迷，与升压药联合应用十分敏感，慎重使用高血压危象等副作用的降压药品种，术前停药2-3周外，如何选择围手术期降压药，保证及时达到有

9、效标准是围手术期治疗研究的热点心血管系统-以简化药物品种、有效达成为目的，基本原则：及时、有效地达成基本战略：根据患者所在医院的临床用药特点，确定简单、强、短效降压药的注意风险：院前应用药物可能对手术、麻醉有潜在的医疗风险住院手术患者近50%并发高血压者不知道或有效的治疗现象。 灵活、及时、有效地根据目的选择降压药进行个性化治疗，是手术或麻醉科医生围手术期治疗的基本技能。 心血管系统-以简化药物种类、达到有效目的，围手术期常用口服降压药有硝苯吡啶、美托洛尔缓释片、卡托普利静脉滴注的常用药物有硝酸甘油、硝普钠金属钍、酚妥英、尼莫地平、艾司洛尔等。 少量氯丙嗪(成人每次3-6mg )静滴控制术中的

10、应激性高血压。 维拉帕米改善微循环、降低感觉神经痛易感性、降低心率、增强麻醉性止痛药的功能等，围手术期缓慢地点滴或配合麻醉性止痛药、局麻药等，能有效地特罗尔围手术期高血压患者的血管水平。 心血管系统-术后血压控制特罗尔，术后血压与术前高血压程度、血压准备是否一盏茶、手术创伤大小、出血多寡、麻醉方式、术中用药尤其是血管活性药物(包括降压药及升压药)等多方面因素有关。 心血管系统-术后血压控特罗尔，对大手术，患者受出血、麻醉药、镇静药、止痛药等因素的影响，术后短时间内血压一般不太高，有时不低。 但是，随着血液容量的补充，麻醉药、镇静药、止痛药的作用逐渐消失，血压逐渐上升，对血压超过基础血压的250

11、%和血压的160/100mmHg的患者使用静脉滴注降压药能够将血压特罗尔在理想的范围，病情稳定解除后改变口服药物的维持对小手术、局部麻醉、患者处于清醒状态的患者，术后血压大量升高，血压不超过基础血压250%和血压160/100mmHg的患者，可根据患者情况配合使用镇静药或止痛药口服降压药治疗。 对于不能诊断的呼吸困难和哮喘的患者，呼吸系统可以进行肺功能检测，但对于一般的老年患者不推荐。 慢性阻塞性肺病(COPD )患者术后发生肺部并发症风险高的其他相关高风险因素包括吸烟、身体状况差、年龄增长、肥胖、神经系统疾病等。 术后鼓励使用咳嗽、深呼吸锻炼、气流纠正进行呼吸和早期活动，降低肺部并发症的风险

12、。呼吸系统腹部手术对呼吸功能的影响，腹部手术后对呼吸功能的影响主要出现与限制通气障碍不同程度的通气障碍。 其主要原因与麻醉、术后伤口的皮肉之苦和手术操作或腹膜炎给横隔膜肌的刺激有关。 据文献报道，腹部手术后的肺活量(VC )下降约25P%，其中上腹部手术后下降50%，下腹部手术后下降250%，肺总量(TLC )和功能残气量(FRC )分别比术前下降80%和30%的FRC下降到闭合容积时，气流闭合，肺泡通气出现肺功能衰竭，引起通气血流(/Q )比例失调，引起低氧血症，动脉氧分压(PaO2)平均下降3.22kPa。呼吸系统-腹部手术后肺部并发症(PPC )，腹部PPC包括术后肺不张、肺炎、肺水肿、

13、肺栓塞和呼吸衰竭等。 文献报道腹部PPC的发生率为3%，差异最大的原因是临床病例选择的差异和肺部并发症的诊断标准不同。 其中高发生率是仅在x射线检查时出现肺不张病的图像，包含没有临床表现的微小肺不张病。 上腹部PPC的发生率高达80%，下腹部PPC为20%，PPC一般发生在术后2448小时。 近20年来，许多研究者应用各种防治方法降低PPC的发生率，结果不乐观，几乎保持在10%，占腹部手术后各系统并发症的掌门人。 呼吸系统-慢性呼吸功能故障患者PPC的其他危险因素，1 .高龄慢性呼吸功能故障患者，由于呼吸机退行性变化，各种储备能力和代偿能力下降，除慢性肺部疾病引起的肺功能衰竭外，PPC的发生率

14、明显增高。有资料显示，年龄大于59岁、术前按美国麻醉学会(ASA )疾病分类高于1级的患者，占发生PPC患者的88%，这类患者被认为是PPC的高风险因子之一。 2 .肥胖影响横隔膜运动，降低通气功能，特别是患有肥胖低通气综合征的患者腹部PPC的发生率极高。 3、麻醉的所有麻醉药和麻醉方法中都影响患者大姨妈状态的稳定性，手术创伤可以使患者的生理机能紧急状态，特别是对有慢性肺功能故障的患者，肺的大姨妈潜在能力受到很大冲击，容易发生PPC。 特别是ASA分为2级，发生率更高。 尽量不使用气管内麻醉。 慢性呼吸功能故障患者的围手术期处理，(1)术前肺功能预测慢性呼吸功能故障患者常见的基础性疾病是慢性阻

15、塞性肺疾病(COPD )和限制性肺部疾病，其肺功能的主要特征分别是阻塞性通气障碍和限制性通气障碍。 有日子、术前肺功能检测是慢性呼吸功能故障患者的常规检查，也被列为预测PPC的重要指标。 1 .肺活量(VC )、力肺活量(FVC )是指深深吸气后能以最快速度呼出的最大大气量。 正常人的FVC和VC相近，但有慢性阻塞性肺疾病，肺内潴留瓦斯气体不能排出到顺顺利利时，VC明显大于FVC，即VC和呼吸功能故障状况不完全一致，如慢性阻塞性肺病患者只是呼吸功能严重疲劳、肺活量轻度降低，对梗阻性肺部疾病患者、FVC的测定更有临床意义通常VC的预计值为70%或23 L，FVC1.7 L，手术的危险性大。 2

16、.最大自主通气量(MVV )是每一分钟最大的呼吸量，是反映呼吸的动态功能。 受呼吸肌功能、呼吸道抵抗、肺组织依从性等多种因素的影响，预测PPC的最佳指标是MVV。 一般来说，MVV的预测值为50%或50 L/min，认为手术的危险性大。 3.1秒的呼气量(FEV1.0 )指时间肺活量，测定呼气流速，以第1秒呼气量在力肺活量中所占的百分率表示，可反映是否堵塞气道。 因与MVV关系密切，如病情严重的患者不能进行MVV检查，可以代替该检查。 FEV1.01.0 L，手术危险性大。 4 .最大呼气流速(MEFR )是反映FVC的最大瓦斯气体流速。 MEFR不是100 ml/min就不能有效咳嗽，MEF

17、R是100 ml/min，手术的危险性大。 5 .动脉血瓦斯气体测定是反映机体氧结合态的指标。 在安静状态下，PaO28.66 kPa(65 mmHg )、PaO25.56 kPa(42 mmHg )的情况下，手术的危险性很大。 呼吸系统-PPC的预防性治疗，1 .积极治疗原发病，改善术前一般情况是减少PPC发生的重要因素。 慢性阻塞性肺部疾病患者，应采取综合措施，积极改善肺功能。 (1)给予支气管扩张剂及祛痰药、雾化吸入、体位引流，促进痰液的清除；(2)使用敏感抗生素抑制感染；(3)合理吸氧改善低氧血症；(4)哮喘患者应给予肾上腺皮质激素控制；(5)禁止吸烟吸烟患者，术前禁止吸烟48周改善小气道功能，痰液清除呼吸系统-PPC的预防性治疗，2 .术后高质量镇痛有利于患者的深呼吸，增加咳嗽的有效性，使萎缩的肺泡膨胀，增加通气功能，但过度使用则难以排出分泌物，导致支气管堵塞。 3 .术后进行深呼吸训练，增强体位的变化可以增加横隔膜的运动，增加FRC，对云同步排出呼吸机分泌物也有好处。 4 .文献报道间歇正压通气(IPPB )和持续性气道内正压通气(CPAP )增加FRC，改善气体交换，减少PPC的发生。 神经精神