非ST段抬高急性冠脉综合征诊治

1、非ST段抬高急性冠脉综合征的诊治,ACS,急性冠脉综合征（ACS)是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂 血栓形成或血管痉挛而导致的急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。根据心电图ST段是否抬高分为ST段抬高的急性冠脉综合征（即段ST抬高的急性心肌梗死）和无ST段抬高的急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和无ST段抬高的急性心肌梗死）。 心绞痛是指心肌缺血所导致的胸部或邻近部位疼痛不适（缺血性胸痛），伴有心肌功能障碍，但无心肌坏死。 心肌梗死（MI）是指因心肌长时间缺血所导致的心肌坏死。急性心梗是指病理上梗死成立后的6小时至7天。,WHO将心绞痛分为三类：,劳累性心绞痛：疼痛由体力劳动情绪激动等心肌需氧量增

2、加的情况所诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解。 自发性心绞痛：疼痛与心肌耗氧量增加无关，疼痛程度较重，时限较长，且不易为含服硝酸甘油所缓解。 混合性心绞痛：既在心肌需氧量增加时发生，也可在需氧量增加不明显时发生心绞痛。,卧位型心绞痛,急性冠脉功能不全,变异型心绞痛,初发型心绞痛,恶化型心绞痛,稳定型心绞痛,劳累性心绞痛,自发性心绞痛,梗死后心绞痛,稳定型心绞痛：心绞痛的部位诱因性质等要素在13个月内无改变。 初发型心绞痛：既往无类似病史，初次发生心绞痛是在1个月。 恶化型心绞痛：心绞痛在3个月内进行性恶化。 卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生，可能与作梦血压降低有关。 变异型心绞痛：发作时心电图示ST

3、段抬高。 急性冠脉功能不全：即中间综合征，疼痛在休息或睡眠时发生，历时达30分钟至1小时以上，但无心梗证据，常为心梗前奏。 梗死后心绞痛：心梗后1个月内又出现心绞痛。,不稳定型心绞痛 指稳定型劳累性心绞痛和心梗之间的中间状态,1.初发型劳累性心绞痛 2.恶化型劳累性心绞痛 3.卧位型心绞痛 3.变异型心绞痛 4.中间综合征（急性冠脉功能不全） 5.梗死后心绞痛 6.冠脉成形术后心绞痛 7.冠脉旁路术后心绞痛等 恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛又被称为梗死前心绞痛”,根据临床症状将不稳定型心绞痛分为三型,型：恶化型劳累性心绞痛 型：48小时至1个月内发生的自发性心 绞痛 型：48小时内发生的自发性

4、心绞痛,劳累性心绞痛严重程度加拿大分级（CCSC）,级：一般日常活动（如步行或登楼）不引起心绞痛发作，费力大、速度快、时间长的体力活动则可引起心绞痛发作。 级：日常体力活动轻度受限制，在饭后、受凉、焦虑时更明显。步行2街区、登1层楼以上和爬山等均可引发心绞痛。 级：日常体力活动显著受限制，以一般速度、在一般条件下步行1-2个街区、登上一层楼即可引起心绞痛发作。 级：轻微活动即可引起心绞痛或不适，静息时也可发生心绞痛。,ACS的临床分型,ACS,ST 段持续抬高的ACS,无 ST 段抬高的ACS,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0

5、.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UA,ACS的临床诊断,评估 通过病史、体检迅速判定是否急性冠脉综合征？,诱因：运动,饱食,情绪激动等劳力性因素。 部位:胸骨后。 性质:压榨性,紧迫或烧灼感，疼痛剧烈，伴放射痛：可向左上臂,颌部, 背部或肩部放射。 伴随症状：严重者可伴有呼吸困难出汗恶心呕吐眩晕面色苍白等。 持续时间：心绞痛常持续25分钟不超过15分钟，而心梗疼痛持续时间较长。 缓解方式：心绞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。 非典型患者：可表现为上臂，下颌部，背肩部，颈部，上腹部疼痛为主。 a.女性、老年人尤应注意，老年患者多表现为呼吸困难。 b.糖

6、尿病患者可表现为无痛性心梗。 C.新发或与既往发作性质不同（如安静时发作程度严重、持续时间长、既往缓解方式不能缓解等）的胸痛提示急性冠脉综合征可能。,初诊 突发、严重的心前区疼痛,缺血性胸痛的特点,临床诊断要点 症状特点：缺血性胸痛。 全面体检：血压（双侧）、脉搏、 详细的胸部和心肺检查 及胸腹部血管杂音、 水肿。,ACS的辅助检查,心电图 评估急冠脉综合征的关键项目，发作时进行心电图检查尤其有诊断价值。 不稳定型心绞痛/不伴ST段抬高的急性心梗： a.相邻2个导联以上ST段水平型或下斜型降低超过0.1mv。 b.多个胸导联T波明显对称性倒置，超过0.2MV，或既往的T波异常恢复正常。 发作时

7、心电图的动态变化： a.一过性ST段抬高或束支传导阻滞提示急性冠脉综合征。如下表现的特异性低：在 R波为主的导联，T波倒置或低平；ST段压低0.050.1mv. b.持续的ST段抬高与新发的左束支传导阻滞高度提示ST段抬高的急性心梗。 c.正常心电图并不排除急性冠脉综合征。 实验室 心肌坏死的系列化标志物： 肌钙蛋白： a.首选的生化标志物，起病24小时内，至少1次超过诊断标准，则可诊断为心梗。 b.接诊后立即抽血测定肌钙蛋白，如正常，612小时后应复查。如患者最后一次胸痛发作已超过12小时，且第一次的检查结果正常，则不需要复查。 c.2周内反复发作者测定肌钙蛋白可发现近期发生的心梗。 肌红蛋

8、白和/或CK-MB：胸痛发作6小时内可作为心梗的早期标志物。 其他实验室检查：纤维蛋白原、 CRP 、血常规、 肝肾功能、 血糖、血脂 、甲状腺功能。 影像学检查 胸部X线：确定是否有肺水肿。 超声心动图：评估心脏功能和其他潜在的引起胸痛的心脏病,协助诊断和鉴诊。,不稳定型心绞痛的诊断和分类,初发性心绞痛：原无心绞痛症状在近1个月内出现轻微体力活动即可诱发的心绞痛。 恶化型心绞痛：既往诊断过心绞痛，病情突然加重（发作次数增多、持续时间长、诱发阈值降低 、程度加重）。 自发性心绞痛：静息时发作持续时间长,常超过20分钟。 心绞痛患者无明确的心梗心电图特征和血清学改变,ACS的诊断步骤,仍然不能确

9、定诊断,AMI处理,ST段抬高的急性心梗,继续观察 严密观察24-48h 。 注意症状是否复发。 观察期间可予阿司匹林。,进一步评估 观察期间是否出现支持非段抬高的急性冠脉综合征的表现？,是,给予其他适当处理,否定诊断,急诊处理 非药物治疗 卧床休息 监测 吸氧（维持血氧饱和度90%），建立静脉通道。 药物治疗 适用于胸痛未缓解者。 急救措施： a硝酸甘油：立即舌下含服0.6mg，每5分钟可重复1次，最多3次。如疼痛仍未缓解，可静脉予硝酸甘油。 b阿司匹林：立即服用160325mg。 c氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或与阿司匹林合用。 d阿片类药物：吗啡 iv e-受体阻滞剂：口服或静脉注射。

10、一旦出现 急性并发症，应积极处理。,进行危险分层 根据病史、体检、心电图、心肌标志物结果对患者发生死亡和非致死性心脏事件的危险性进行评估。有助于制定下一步的治疗方案，应在观察期间反复进行。 高危患者 缺血症状在48小时内加重。 静息时出现缺血症状，并持续20分钟。 心梗后早期出现心绞痛。 伴血液动力学不稳定。伴严重心律失常（如反复出现心动过速 室颤）。 糖尿病患者。 心电图特异性异常表现。 肌钙蛋白增高。 左室功能不全表现，或左室射血分数低于40%低危患者 在观察期间无缺血性胸痛复发。 心电图无ST段压低或抬高，仅为T波倒置 平坦或心电图正常。 心肌标志物正常。,诊断 是否可诊断急性非ST段抬

11、高的冠脉综合征？,确诊,初步评估可疑,进一步评估 运动负荷心电图：踏车、运动平板心电图适用于病情稳定、24-48小时无心绞痛发作、心电图稳定的患者。 运动或药物负荷心电图、同位素心肌灌注扫描或UCG 冠脉造影：药物控制病情48-72小时后进行 考虑评估左心室功能。,是,NSTE-AMI危险分层,组别 症状/体征 低危组 无合并症，血液动力学 稳定，不伴反复缺血发作 中危组 伴有持续性胸痛和心绞痛 反复发作者不伴有心电 图改变或ST段下降1mm ST段下降1mm. 高危组 并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压,初发，恶化型劳累性，无静息发作,不稳定型心绞痛临床危险分层,肌钙蛋白T或I 正常

12、正常或轻度升高 升高,1个月内出现的静息性心绞痛，但48小时内无发作 梗死后心绞痛,48h内反复发作静息性心绞痛 梗死后心绞痛,注： 1.陈旧性心肌梗死其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗死区缺血所致时，应视为高危组； 2.左室射血分数1mm ，应归入中危组。,非ST段抬高ACS的治疗,抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 冠脉搭桥,NSTE-ACS危险分层方法 -早期CAG的意义,早期冠脉造影目的： 提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。 早期冠脉造影 - 一种有创的危险分层方法 - 可提高预后分层的可靠性 - 是制定治疗方案的有效方法： 没有病变可迅

13、速出院 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG -发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人,冠状动脉造影血流分级（TIMI),TIMI 0级：梗死相关冠状动脉完全闭塞，远端无造影剂通过。 TIMI 1级：少量造影剂通过血管阻塞处，但远端冠状动脉不显影。 TIMI 2级：梗死相关冠状动脉完全显影，但与正常血管相比血流交换慢。 TIMI 3级：梗死相关冠状动脉完全显影且血流正常。,NSTE-ACS 治疗策略选择（保守策略 vs 介入策略）,保守策略： 先药物干预使病情稳定，所谓 冷却期（cooling-off phase)， 对药物控制不

14、满意者考虑行CAG 早期介入干预策略： 对ACS患者常规进行早期CAG检查， 然后决定血运重建方式,ACC/AHA：治疗的选择（一）,有创治疗： 1.尽管充分药物治疗仍发生静息或低水平活动心绞痛； 2.TnT或TnI升高； 3.新出现的ST压低； 4.HF体征和症状或新出现或加重的二尖瓣返流； 5.无创检查有高危的证据； 6.持续性室速； 7.六个月内曾PCI； 8.先前CABG； 9.危险积分属高危（TIMI，GRACE）； 10.左心室功能降低（LVEF40%）,ACC/AHA：治疗的选择（二）,保守治疗： 计分属低危险（TIMI，GRACE） 无高危特征的患者或医生选择,2007-ESC

15、(欧洲心脏病学会）介入治疗,紧急（Urgent） 1.患者出现持续性或反复胸痛，伴有或不伴有ST改变（2mm）或深的倒置T波，抗缺血治疗效果不好 2.出现心衰临床症状或血流动力学不稳定 3.致命性心律失常（VF、VT）,早期72小时,1.Tn T或I 2.动态ST或T改变（有症状或无症状） 3.糖尿病 4.肾功能异常（GFR60ml/min/1.73m2） 5.左心室功能降低（LVEF40%） 6.梗塞后心绞痛 7.有MI病史 8.6个月内行PCI ,有CABG史 9.中高GRACE危险记分,不做或择期做,无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6-12小时） TnT 或I正常（就诊6

16、-12小时）,ESC血运重建,造影没有显著病变药物治疗 造影有显著病变：单支病变处理罪犯病变；多支：PCI或CABG的选择应个体化 有些仅处理罪犯病变以后再择期外科 提倡介入术前应用血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa拮抗剂 如计划搭桥，波立维应停用5天,早期介入治疗 VS 择期介入策略（随机试验 荟萃分析结果）,7 个试验共入选 9212 例患者。 联合终点事件（死亡或心梗) : ( P = 0.001 ) 择期介入组发生率 14.4% （663/ 4604） 早期介入组发生率 11.2% （561/4608） 伴有心脏生化标记物水平升高的高危患者获益最大。 对于心脏生化标记物不升高的低危患

17、者无显著差异。,JAMA. 2005 Jun 15;293(23):2908-17.,ISAR-COOL 结论,死亡和MI 的发生率早期介入治疗组(平均2.5 h) 比延迟介入治疗组下降了50% ( 5.9 % VS 11.6 % , P 0.05) . PCI后，心脏事件的发生与抗血栓治疗的持续时间无关。 抗血栓预治疗后，延迟PCI 是没有必要的，不但不能改善NSTE-ACS患者预后，且可增加风险。,Neumann F-J, et al. JAMA. 2003; 290:1593-1599.,ESC 指南（一）,对于伴有ST段动态改变顽固性或反复发作的心绞痛，心衰，恶性心律失常或血流动力学不

18、稳定者应做紧急冠状动脉造影（I-C） 对于具有中高危险特征的患者应做早期冠状动脉造影（72小时），进行血运重建（PCI或CABG）（I-A） 不推荐常规对没有中高危险特征的患者进行有创评价（III-C），建议进行能够诱发心肌缺血的无创检查（I-C）,ESC 指南（二）,不推荐对非显著病变进行PCI（III-C） 选择不同类型支架(裸金属支架BMS或药物洗脱支架DES)时，应仔细认真评估风险-效益比，合并病和是否近期非心脏手术停用双重抗血小板药物的可能性（I-C）,ESC 指南 （三）,在决策确定过程中，对出血风险的评估是非常重要的组成部分。出血的风险随使用高或超高剂量的抗栓药物、长时间使用、联

19、合使用几种抗栓药物、不同抗栓药物间互相交替，以及年龄增加、肾功能减退、低体重、女性、基础血红蛋白含量低和侵入性手术等而增加（I-B）。 决定治疗方案时需要考虑出血风险，对有出血高危的患者，应推荐采用药物、联合使用药物和非药物性操作（血管入路）的方案。 轻微的出血不影响治疗的进行（I-C）。 严重出血需要停用和/或中和抗凝和抗血小板治疗，除非可通过特殊的止血方法控制出血（I-C）。 输血对预后有不良的影响，因此需要个体化决定，但不应用于血流动力学稳定且血球压积25或血红蛋白8g/L的患者（I-C）。,ESC 指南（四）,1、在降脂治疗方面，无论胆固醇水平如何，建议在所有的NSTE-AMI患者使用他汀类药物（在无禁忌症的情况下），入院后早期开始使用（在1-4天内），LDL-c的目标值是100mg/dL 9(2.6mmol/L)(I-B)。L