太阳病变证.ppt

1、太阳病变证,伤寒教研室 黄开颜,目的要求,【掌握】变证治则、表里先后及标本缓急治则 【熟悉】寒热真假、虚证实证辨证要点,一、变证治则及变证要点,【原文】太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。 （16上）,本条提示坏病的主要特征有三： 一是其原始证候已发生了变化，不复存在； 二是不属传经之变，难以用六经证候称其名； 三是证候复杂，变化多端。 临床上亦有不因误治而因体质成坏病者。,（二）辨寒热真假,【原文】病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。 （11） 皮肤-外表-浅 骨髓-内

2、里-深 欲与不欲，即从病人神情中探讨本质,表热里寒（真寒假热）-阴盛于内，阳气被格于外。身大热而反欲衣-阴极似阳 表寒里热（真热假寒）-阳盛于内，阴气格于外。身大寒不欲衣-阳极似阴 当综合全部脉证细参。,【原文】太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒，发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。 （120） 关上脉细数：胃气受伤虚阳躁动之象。 食入即吐为胃热，朝食暮吐为脾寒。 本证为误吐导致脾胃气虚。,【原文】病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消

3、谷，以胃中虚冷，故吐也。（122） 提要：述因误吐伤胃而数脉的原因 分析：胃伤本应细弱，今反见脉数为胃中虚阳躁动。,（三）辨虚证实证,【原文】发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。（70） 本条提示汗后虚实两种不同的转变。 1.汗后仍恶寒是阳虚而阴亦不足，参68条芍药甘草附子汤证 68条：发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。,2.汗后不恶寒但热-化燥成热转为阳明证 3.调胃承气汤-有谵语腹满，大便结等证 4.太阳病汗后-实阳明，虚少阴,【原文】下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。（60） 词语解释：振寒、内外俱虚。 本条论汗

4、下后阴阳两虚的脉证。 脉微：主阳气虚衰，无力鼓动血脉运行 脉细：主阴液不足，不能充盈脉道。 治疗时需分辨阴阳损伤孰轻孰重而有所侧重。,【原文】未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。（ 75 ） 词语解释：持脉、以水灌之 原因：重发汗后损伤心阳 机制：1.手叉自冒心-心阳虚欲得外护 2.耳聋-精气不上注于耳,（四）表里先后原则,【原文】本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。（90）,汪苓友：大约治伤寒之法，表证急者，即宜汗。里证急者，即宜下。不可拘泥

5、于发汗而后下也。汗下得宜，治不为逆。（伤寒论辨证广注辨太阳病脉证并治法中）,【原文】伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（56） 小便清否，为辨表里证关键 不大便，头痛有热 小便清-表证-宜桂枝汤 （既可见于表寒证， 亦可见于里热证） 小便赤-里证-宜承气汤,（五）标本缓急治则,【原文】伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91） 本条论表证兼里虚，治疗先里后表。 下利清谷-脾肾阳虚 清便自调-里阳已复,【原文】病发热，头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼

6、痛，当救其里，宜四逆汤。（92） 发热头痛身疼痛-表证 表里俱病先治其里 脉沉（无力）-里虚,附：表里同病的治法,1.表兼里实的治法： 素问.至真要大论：“从内之外者，调其内；从外之内者，调其外。从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。” 治病必求于本,2.表兼里虚 （1）先温里后解表（92条）有的是先用温里后用解表，有的是里解表自和。 （2）温汗兼施：必须是尚未出现下利厥冷等症状，同时脉象还能勉强浮起来；或者已出现下利等症而表证又极为轻微，才可使用。 如29条及301条302条麻附细辛又如163条桂枝人参汤,二、热证,目的要求,【掌握】麻杏甘石汤证、白

7、虎加人参汤证、葛根芩连汤证 【熟悉】栀子豉汤类证,（一）栀子豉汤类证,【原文】发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76） 梔子豉湯方 梔子十四箇（擘） 香豉四合（綿裹） 上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，温進一服，得吐者，止後服。,梔子甘草豉湯方 梔子十四箇（擘） 甘草二兩（炙） 香豉四合（綿裹） 上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。 梔子生薑豉湯方 梔子十

8、四箇（擘） 生薑五兩 香豉四合（綿裹） 上三味，以水四升，先煮梔子、生薑，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。,词语解释：虚烦、心中懊憹、少气 伤寒论中的“实”，指的是有形的病理产物，如大陷胸汤证的痰水、热入血室的瘀血、三承气汤证的燥屎、瓜蒂散证的痰饮。 此证中邪热没有与有形病理产物相结合，故名之曰“虚热”，它造成的心烦曰“虚烦”,第一段，“发汗后”至“吐下不止”，误汗吐下后伤胃气，胃虚气逆。 第二段，“发汗吐下后”至“栀子生姜豉汤主之” 无形邪热因下后陷入胸膈，但不限于下后，发汗、催吐都可形成虚烦。其特点是心下不硬满。,一、“虚热”非有形实邪，故不能下。 二、

9、虚热留扰胸膈，“其高者，引而越之”，故用清宣的方法。,病机：热郁胸膈 治法：清宣郁热 方药：栀子豉汤 方歌：山栀香豉治何为，烦恼难眠胸窒宜，十四枚栀四合豉，先栀后豉法煎奇。 栀子清透郁热，解郁除烦。香豉清表宣热，和降胃气。,少气：因火郁胸膈，邪热伤气，加甘草以补中气。 呕：胃气上逆，加生姜以和胃降逆。 方歌：栀豉原方效可夸，气羸二两炙甘加，若加五两生姜入，专取生姜治呕家。,【原文】发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（77） 名词解释：胸中窒 程度较心中懊憹更重，病机相同，故仍用栀子豉汤,【原文】伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。（78） 名词解释：

10、心中结痛-气机壅滞所致 心烦-心中懊憹-胸中窒-心中结痛 栀子豉汤证不同阶段不同程度的四个表现,【原文】伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（79） 梔子厚朴湯方 梔子十四箇（擘） 厚朴四兩（炙，去皮） 枳實四枚（水浸，炙令黄） 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。,心烦，腹满：邪热由胸连及腹 病位已不止在胸膈，故去豆豉，加厚朴枳实利气消满。 治法：清热除烦，宽中消满 方药：栀子厚朴汤 方歌：朴须四两枳四枚，十四山栀亦妙哉，下后心烦还腹满，止烦泄满效兼该。,【原文】伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（80） 梔子乾薑湯方

11、梔子十四箇（擘） 乾薑二兩 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。,原文叙述简略，以方测证，当属上焦有郁热，中焦有虚寒。故用栀子清热除烦，干姜温脾散寒 方歌：十四山栀二两姜，以丸误下救偏方，微烦身热君须记，辛苦相需尽所长 。,【原文】凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（81） 栀子为苦寒之品，中焦虚寒者慎用。,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证,【原文】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63） 麻黄杏仁甘草石膏湯方 麻黄四兩（去節） 杏仁五十箇（去皮尖） 甘草二兩（炙） 石膏半斤（碎，綿裹） 上四味，以水七升，煮麻黄，減二升，去

12、上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳柸。,【原文】下后，不可更行桂枝汤，若汗出作喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162） 提要：太阳误治，邪热壅肺证治 分析：,太阳病 误治,邪热壅肺,迫津外出汗出 肺失宣降喘（痰） 无大热 表解 多有发热,病机：邪热壅肺 治法：清热宣肺，降气平喘 方歌：四两麻黄八两膏，二甘五十杏同熬，须知禁桂为阳盛，喘汗全凭热势操。,麻黄汤去桂加 石膏为变辛温 解表为辛凉清 热定喘,麻黄宣发肺气定喘 石膏清热宣肺 杏仁助麻平喘 炙甘草补中,鉴别： 麻杏石甘汤 麻黄汤 桂枝加厚朴杏子汤,喘,机理 肺热 风寒外束 风寒诱宿痰,清热宣肺平喘 （咳） ，热去 喘

13、止重心在清 肺热，不在开 发腠理,条文“无大热”不要误为无热，有无发热皆可用 条文“汗出而喘”临证若无汗而喘亦可用，但这个“无汗”与麻黄汤证的“无汗”机理不一 本方较大青龙中的麻黄量小，而石膏量大，故重心清肺热而不在开发腠理 。,（三）白虎加人参汤证,【原文】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 （26） 白虎加人參湯方 知母六兩 石膏一斤（碎，綿裹） 甘草二兩（炙） 粳米六合人參三兩 上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，温服一升，日三服。,“白虎四症”确切来说是“白虎加人参汤四症”： 大热、大汗、大烦渴不解、脉洪大 “大烦渴不解”是本条的主症，烦有两层意思：一指热甚，

14、一指渴甚。 脉洪大：脉形宽大，重按却按之较软，提示存在气阴不足的病机。,病机：阳明里热炽盛，津气两伤 治法：辛寒清热，益气生津 方药：白虎加人参汤 方歌：服桂渴烦大汗倾,液亡肌腠涸阳明,膏斤知六参三两,二草六粳米熟成。 石膏清热，知母养阴，粳米甘草益胃和中，加入人参益气生津。,柯韵伯白虎主西方金也，用以名汤者，秋金得令而暑清阳解，此四时之序也。更加人参，以补中益气而生津，协和甘草、粳米之补，承制石膏知母之寒，泻火而火不伤，乃操万全之术者。（伤寒来苏集伤寒论注白虎汤证）,【原文】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34） 桂枝证用下法，为误治，故曰“反” 下之使邪气内陷大肠，郁而化热，故下利不止。（其人阳气素盛VS桂枝人参汤证）,脉促：表明正