给药错误案例分析及预防.ppt

1、给药错误案例分析及预防，事故，你在实习或以前的工作中经历过服用错误吗？这是怎么发生的？你有什么感觉？你认为应该如何避免这种错误？在震惊和惨不忍睹的情况下，将“氯化钾”注射到患者的静脉，将酒精误认为是麻醉剂，在包皮手术中注射少年阴茎，将阿托品注射到患者的静脉，可能导致严重的后果。看“杜冷丁100毫克”，给婴儿肌肉注射10毫克。静脉输液错误导致高血压危机，将石腊油注入胃管，但错误地注入静脉输液管，将脑室引流管输入血液，未严格执行检查制度！目录，美国医院联合审查委员会(JCAHO)从1995年1月开始，对2005年十二月3548起严重医疗不良事件进行了调查，报告了国内现状，国内研究样本量相对较少的黄

2、燕1等约讹误，每万名患者的发生率为0.03%陈小平21黄燕等。利用品质管制工具分析护理不良事件，降低护士用药错误的发生率J。护理研究. 2014，11 (28) :3918-3920。2真相平等。详细管理在于护士的林爽用药安全管理！统计数字惊人。美国：美国医学研究院2006年七月预防药错误报告显示，在美国，每年大约有150万人受到错误的伤害，额外医疗费用损失超过35亿美元。英国：AE造成的费用(不包括住院费用):20亿英镑/年，英国国家医疗服务体系(NHS)4亿/年补贴基本上是可预防问题的惊人统计！护士是给药的直接操作员，也是给药过程的最后一个关口！2，病例分析，2.1约患者失误，病例1一名护

3、士从早晨开始给重症监护室患者输血抗菌液06336000，59床患者液体误放入58床患者输入(两人同抗菌液)，牙齿家属在访问07: 00时发现病名与患者不符，提出异议。例2儿童李洪英和胡文英一起住在病房，儿童何文英调用了液体更换，当事人误以为李洪英换了液体，床边检查时没有严格执行身份确认制度。直接叫李洪英的名字，孩子们的家人没有否认这一点。更换液体，把李红英的液体错误地换成了后门英。更换液体后，再次检查时立即发现，立即更换输液器和液体。预防措施，1，床前有效检查：开放，病人的名字，年龄，3，病人暂时不在病房时，护士可以使用标志，放在病人床边的桌子上。名字相似的患者可以尽量不要呆在同一个病房里。姓

4、名、性别、年龄相同的患者需要检查住院号码，主班在执行表、病床上用荧光笔标记，2.2剂量错误，案例3日下午换班前，护士长确认液体在43个相同的临时医生ns 100 l美罗培南0.5g静脉斯蒂，注释中发现10个。案例4有一天晚上，在部署器官液体和药品的时候，氯化钠0.9% 250毫升，氯化钠100毫升；放错了位置。总务护士从凌晨开始构建第一组液体时，没有错误地确认液体剂量，将抗生素配置为0.9%氯化钠100毫升。责任护士在为病人注入液体之前没有确认液体剂量是错误的。液体注射完毕，责任组长拔液体时，发现了牙齿错误。预防措施，3，可疑医生的建议或有关病人的所有问题，必须与主管医生确认后才能执行。，2.

5、3药液构成错误。病例5患者应用西咪替丁和福林两种茄子药物。由于两种茄子药物包装非常相似，护士错误地将福林放入西咪替丁，放入液体中，中期护士在检查液体的时候发现了西咪替丁和福林组液体，案例6一名护士在准备脂肪乳氨基酸1440毫升氯化钾3g的时候，没有正确确认，需要放入下一袋的水溶性维生素10毫升和脂溶性维生素10毫升，葡萄糖50% 40毫升，放入脂肪油氨基酸中，替换错误调配的液体给患者。预防措施，2，有效的3次8对，治疗室中的3次8对主要是液体，对药物的验证，1，严格实施组摆药，3，药名，规格，包装等类似药物有专用标记，单独安排，放药时保存药品的外包装，这样做，周班护士16点00分。 朱班护士认

6、为牙齿药在最后的通药时间内没有进一步确认，病例8患者原计划在08: 00进行政台手术，轮班后因医生的原因转移到第二位，负责护士没有对患者进行术前抗生素输入，负责护士不知道主管医生调整了手术顺序，手术三方核查署发现手术前抗盐药处没有签名时，夜班护士忘记了签名，不再确认了。 (阿尔伯特爱因斯坦，Northern Exposure(美国电视电视剧)，患者被麻醉师接去做手术，手术开始两个小时后被护士长发现，经过与主管医生协调，将抗生素药物改为术后静脉输入，对患者没有不利影响。预防措施，1，特殊用药时间要严格轮班，严格执行轮班制度。2、主班护士应在接到通知性医生的指示后，第一次通知责任护士。3、发现任何

7、疑问时，必须彻底检查，确保患者的治疗有误。2.5左右速度错误，病例9患者血钾3.0mmol 5ml/h输液贴纸有误差，给药时没有进行2人检查，因此下午15:00通知医生按照医生的指示输入速度20ml/h泵，16336045药物输了。(威廉莎士比亚，Northern Exposure(美国电视电视剧)，10例患者在福尔菲方案化疗第一天中，18336010护士与其他患者解释了最后一个液体NS500 5-fu2250mg的化学疗法相关问题时，牙齿患者的输液泵为175ml/h20:10患者进入洗手间后，输液器针掉了，另一名中期护士处理后离开了病房，没有发现输液滴速度不对。夜班护士换班时巡视病房，接手病

8、人的口服药品注意事项，观察导管贯通，输液畅通，没有发现滴速不对。22:30液体丢失后，夜班护士发现液体拔出时液体注入速度不对，就通知了负责的医生和护士。，预防措施，1，严格实施输液泵双检查系统，所有需要输液泵注射的药物在双检查后执行列表上签有2人，2，在高浓度钾注射时：设定综合警告标志，标记突出位置。3、规范床边交替内容：与状态转移、管道检查、设备检查等主管医生沟通后，更换生理盐水灌装管，不做其他特别处理，向家属做好相关说明。预防措施，2.7冰箱药自用药引起的问题，病例12患者公路xx，肾上腺术前扩张药属于患者自用药，周六交给负责护士保管，但没有与总务护士交接，总务护士星期一早上送药的时候没有仔细检查，患者遗漏了一次药，发现后没有立即对患者产生不利影响。案例13: 19: 00配有指定药，添加药液之前已经签署了排液栏，药还放在冰箱里，自己身体不适离开后，同事误以为药液已经添加，给病人更换了牙齿组的液体。没有给病人配的五谷肽泵加药物。立即将牙齿事件通知组长，及时向护士报告，并按照医生的指示密切观察和处理