下肢动脉粥样硬化疾病诊治原则分解.ppt

1、解放军总医院李小梅，下肢动脉粥样硬化病诊断和治疗中国专家建议(2007)the recommendations of the diagnosis and management for the patients with lower extremition，周围血管疾病(PVD):包括影响动脉、静脉、淋巴循环的各种病理生理学综合症，包括所有改变最终器官灌注的血管疾病。周围动脉闭塞性疾病(PAOD):类似于PAD，包括颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支，不包括冠状动脉和颅内动脉。排除了动脉功能(血管反应性)和动脉瘤的疾病。下肢动脉疾病(Lower extremity arterial disease

2、，LEAD):包括影响腿部动脉(不是主动脉、颈动脉、上肢动脉或内脏动脉)的疾病。北美，3000万患者，高风险人口发病率20-30%，北京，西欧，60岁以上人口发病率20%，外周动脉疾病严重威胁人类健康。1.Eur J Vasc Endovasc Surg 200019(suppla): S1-s 250.2 . journal of vascular surgery，August 200644(2):333-338.3。Heart 200793；303-308，动脉粥样硬化的全身表现，下肢动脉硬化疾病，颈动脉硬化，上肢动脉硬化，内脏动脉硬化，326:381-6，PAD患者心血管事件的危险大幅增

3、加。与正常人相比，心脑血管事件是PAD患者的主要死因，Am J Cardiol 200187(suppl):3D-13D，心脏事件，非血管事件，脑血管事件，其他血管事件，75%的PAD患者有心脏脑血管事件，下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)流行病学特征，下肢动脉粥样硬化疾病(。以下研究的诊断方法均为ABI0.90。LEAD的主要原因是动脉粥样硬化导致动脉粥样硬化的危险因素(如吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压、高动态半胱氨酸血症)都增加了LEAD发生的危险。表1 LEAD的患病率流行病学研究，MUCA:中国心血管疾病流行病学多中心合作研究，下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)临床特征，(1)典型症状：下

4、肢动脉粥样硬化疾病根据临床特征分为以下四个茄子类别：无症状LEAD(静息性LEAD):部分下肢周围动脉闭锁患者是下肢部分缺血或跛行的症状，称为非典型症状或无症状，但下肢运动功能受损的症状如站立平衡能力减弱。从坐姿起立的时间延长了。行走速度减慢，行走距离缩短。间歇性跛行(intermittent clau dication): (1)下肢疼痛的发生特征：在街上行走时会发生一侧或两侧下肢疼痛，疼痛总是包括小腿、臀部、大腿等功能肌肉单元，疼痛一直持续到患者站着休息，并通过典型的“缓解走路疼痛休息”的反复法显示出来病变越重，每次出现疼痛，走路的距离就越短。，(2)症状及病变部位：走路时小腿不适，休息时

5、减少。提示股动脉狭窄或堵塞。大腿和小腿疼痛：建议髂股动脉狭窄或堵塞。臀部和臀部疼痛：建议主要髂动脉狭窄或堵塞。如果男性患者伴有勃起功能障碍，股动脉搏动消失，则表明下腹主动脉的全部闭塞或双侧髂内动脉狭窄或堵塞。臀部和大腿跛子被选中，继续走到小腿。提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变。臀部、臀部、大腿、小腿等部位的广泛疼痛：流入度和流出度病变都有。严重的肢体缺血(CLI)动脉阻塞可能导致慢性缺血性疼痛(稳定疼痛)，溃疡或坏疽，局部蜂窝织炎，骨髓炎，甚至败血症。如果不进行有效的治疗，6个月内经常需要截肢手术。(1)休息疼痛：休息期间的疼痛显示严重动脉阻塞，经常是肢体失去运动功能的前兆。疼痛经常发生在晚

6、上，与扁平姿势丧失重力灌注作用有关。患者经常入睡后，几小时内严重烧伤，醒来，四肢下垂后疼痛可以缓解。病程末期休息时疼痛持续，四肢松弛也不能缓解。(2)慢性局部缺血的其他征象：下肢皮肤苍白。毛细管灌注减弱。急性肢体缺血(acute limb ischemia，ALI):急性肢体缺血的表现为急性疼痛(由于感觉神经不足，疼痛可能消失或减弱)，麻痹，感觉异常，皮肤苍白，脚趾末端冰冷。动脉栓塞的林爽诊断：症状突然加重或恶化，伴随其他周围动脉栓塞的迹象，另一侧肢体收缩压力或动脉搏动正常。(2)下肢动脉粥样硬化病(LEAD)的征象检查，1 .循环系统的主要表现：(1)血压、心脏噪音、心率、颈动脉噪声、贫血、

7、腹主动脉流的征象；(2)肺的异常征象；(3)下肢皮肤和脚爪，颜色和温度变化，浮肿，科举溃疡形成皮肤疤痕，运动减少导致肌肉萎缩。2.四肢位置变化实验：四肢抬起60公路，60 s内苍白，提示动脉阻塞。提示四肢变红的时间1 s，浅表静脉充盈的时间15 s，动脉阻塞的时间，延长的时间与缺血程度有关。大卫亚设，美国电视剧，3)。严重的慢性缺血征象：(1)器官缺血有萎缩性变化(如皮肤干燥变薄、毛脱落、爪变厚等)，晚期脚趾和角质突出部位可见缺血性溃疡。(2)间歇性跛行患者通常没有或轻微上述症状。4 .股骨、臀部、脚背、后动脉搏动情况：(1)健康人也失去了上述12处动脉搏动。但如果股动脉、足背动脉、后动脉搏动

8、明显减少或消失，尤其是两侧肢体的搏动不同时，出现动脉阻塞。(2)部分大腿或腓肠肌间歇性跛行患者可以通过侧支循环供血，牙齿部分动脉搏动可以接近正常。(3)特别强的动脉搏动提示动脉瘤的可能性。(4)动脉搏动与跛行距离和疼痛部位有关，表明受损动脉的部位和程度。(。5.病变血管近端噪声：(1)收缩期噪声通知动脉狭窄，伴有震颤，动脉狭窄严重。(2)腹股沟区和下肢动脉杂音随着年龄的增长更为常见。(3)连续噪声表明闭塞远处的松弛压力低，侧止血类不足。(4)有时休息时没有噪音，运动后才有噪音。(。(3)下肢动脉粥样硬化病(LEAD)诊断的辅助检查，踝臂金志洙(ankle brachial index，ABI)

9、:方法：用袖带血压计分别测量双侧动脉和双侧踝部动脉收缩压，并与肱动脉收缩压进行比较。正常的时候要有肱动脉收缩压。踝动脉收缩压力测量方法：将袖带放在脚踝上，将听诊器耳朵或多普勒血流仪探针放在足背动脉或后动脉上，在扩张导致动脉搏动消失后，慢慢收缩，听到或测量的第一次搏动是踝动脉收缩压力。，ABI的诊断标准：静息ABI0.9:通常可以诊断的LEAD是血管造影阳性，周围动脉疾病的敏感性约为90，特异性约为95。ABI 0.40.9:显示轻度至中度周围动脉疾病。ABI0.4:建议严重外周动脉疾病。ABI1.3:需要进一步检查周围动脉疾病，例如二维超声或血管功能检查。ABI0.91.3:阈值，需要平板运动

10、实验。ABI运动实验：平板运动实验：稳定ABI正常LEAD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行。方法：让患者步行设定标准速度和供水的步行器，直到下肢疼痛或达到限定的时间。结果判断：休息ABI为0.9以上，运动后1min ABI下降20可以诊断LEAD。6分钟步行实验：可以合理地为跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应、不适合运动实验的人提供客观评价标准。2 .脚趾肱金志洙(toe branch index，TBI):对跖动脉、足背动脉严重硬化的患者，应使用袖带，并仔细操作，以确保准确性。脚趾肱金志洙(TBI)可用于诊断血管弹性下降、ABI可信度低(通常是器官糖尿病或高龄)的可疑LEAD患者。方法：将

11、特殊袖带放在大脚趾上，将多普勒血流仪探头放在脚趾动脉末端，在扩张导致动脉搏动消失后，慢慢收缩，用脚趾动脉收缩压力测量第一次搏动。如果TBI小于0.6，则异常，小于0.15(脚趾动脉压小于20 mm Hg)出现在休息疼痛患者身上。3 .超声多普勒检查和其他影像学检查(1)超声多普勒检查(2)CT血管成像(CTA) (3)磁共振血管成像(MRA) (4)动脉血管数字减影造影(DSA)，4。血管功能检查大腿、小腿、脚踝、脚的脉搏容积和多普勒速度波形(PWV)可以分段，有助于确定血管堵塞的部位、程度。下肢段压力测量用于诊断需要解剖定位的LEAD患者，以制定治疗方案。5 .实验室检查：患者的初诊应通过以

12、下检查找出可治疗的危险因素，并诊断相关疾病。血常规，空腹血糖和/糖化血红蛋白，血肌症，尿素氮，尿糖和尿蛋白，血脂测定，凝血指标，血浆同型半胱氨酸等。诊断标准和林爽分期，(1)，下肢动脉粥样硬化病(LEAD)的临床诊断标准，(1)诊断标准，(2)休息ABI0.90，TBI0.60，运动后20；(3)超声多普勒检查和其他影像学检查(CTA、MRA、血管造影)显示下肢动脉硬化狭窄或梗阻性病变。2，急性肢体缺血(ALI)诊断标准：5 PS 疼痛，麻痹，感觉异常，无脉，苍白(pain，paralysis，paresthesias，pulss)具体步骤如下。期间：无症状；期间： (局部缺血器):分为IIa

13、期，即轻度跛行，IIb期，中度跛行。病情早。四肢末端可能会有怕冷、冷、麻木、轻微的疼痛，患者可能会发生间歇性跛行，下肢动脉搏动减弱或消失，脚趾/脚背皮颜色正常或略白，皮肤温度低，伯格先生测试阳性。期间： (营养障碍期):病情进展，出现缺血性稳定痛。皮革颜色苍白，跛行距离缩短，跛行疼痛加重。下肢皮肤干燥，收缩，毛发稀疏，爪子生长缓慢，粗糙。变形，经常合并甲骨炎或甲下感染，末梢动脉搏动消失。期间： (坏疽期间):末期状态。缺血严重，四肢末端出现溃疡或坏疽，可能合并感染。根据坏疽的程度分为3级：1级坏疽：坏疽仅限于脚或掌关节远端。2级坏疽：坏疽超过以上关节。第3级坏疽：坏疽扩大到踝部或腕部以上。表2

14、 LEAD严重度临床分割Fontaine法和Rutherford法，下肢动脉粥样硬化病(LEAD)治疗原则，LEAD的非药物治疗，改善患者教育的生活方式(戒烟、新周、运动、减肥、饮食疗法)步行运动高血糖，(1)对于PAD的高危人群，建议咨询步行受限或间歇性跛行、缺血性疼痛和/或伤口不愈合的病史。通过体检和/或测量ABI确定无症状LEAD患者，并积极建议全面干预，有效减少MI、中风和死亡风险的发生。(2)对无症状LEAD患者，按照现有的相关指南戒烟，降低脂肪，治疗糖尿病和高血压。无症状LEAD患者正在应用抗血小板治疗降低心血管缺血事件危险的证词。(3)如果LEAD的危险人群ABI在正常范围(0.911.30)，运动ABI检查或下肢动脉超声多普勒检查对诊断有好处。以ABI1.30为例，ABI测量、脉搏容积记录或下肢动脉超声多普勒有助于诊断。(4)为了降低无症状LEAD患者的心血管危险，可以考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂。2 .间歇性跛行患者的治疗原则：间歇性跛行患者的治疗目标是缓解症状，提高运动能力。(1)所有间歇性跛行患者应定期进行血管检查。也就是说，包括休息ABI等休息ABI，然后在运动后检查