急性缺血性脑卒中的诊治.ppt

1、急性缺血性卒中的诊断和治疗，急性缺血性卒中(脑梗塞)是最常见的卒中类型，占所有卒中的60%。急性期的时间划分不统一。临床上一般指发病后2周内的急性期、2月至6月的恢复期和6月后的后遗症期。病理分期，超早期(缺血1-6小时):急性期(缺血624小时)，病变不明显：苍白，苍白。细胞在坏死期(缺血后12天)表现出明显的缺血性变化：细胞丢失、恶化、明显水肿和软化期(3天-3周)；液化恢复阶段(3-4周后):疤痕或中风胶囊形成的主要影响因素：缺血速度、耐受性、院前治疗，院前治疗的关键是快速识别疑似中风患者并尽快将其送往医院。首先，对院前卒中的认识如果患者突然出现以下症状，应考虑卒中的可能性：一侧肢体无力

2、且麻木；脸的一侧麻木，嘴巴歪斜；语言障碍；眼神的变化和凝视；头晕伴呕吐；头痛和呕吐；意识障碍或抽搐。应避免：非低血糖患者失去含糖液体和过低的血压。大量静脉输液建议：做一个简短的评估和紧急处理，并尽快将他们送到最近的合格医院(推荐级别)。1.诊断1。病史收集和体格检查。诊断和评估步骤2。治疗、急诊室诊断和治疗、诊断和评估步骤，它们是否适合溶栓治疗？是缺血性中风还是出血性中风？是中风吗？排除由非脑血管疾病引起的脑损伤，如脑外伤、中毒、癫痫后状态、肿瘤性卒中、高血压性脑病、血糖异常、脑炎和严重器官功能障碍。不包括出血性卒中，发病时间是否在4.5或6小时内，是否有溶栓指征，2。治疗、急救：颅内压增高、

3、血压严重异常、血糖和体温异常、癫痫等。建议：尽可能在到达急诊室后60分钟内做出快速诊断、完成脑部CT评估并做出治疗决定(推荐等级)。卒中单元或神经内科病房，建议：治疗卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性卒中患者应尽快入住卒中单元(一级建议，一级证据)或神经内科病房(一级建议)进行治疗。急性期的诊断和治疗。评估和诊断。一般治疗。特殊治疗。急性期并发症的处理。评估和诊断。脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分类等。(1)病史和体征(1)病史收集：最重要的是询问症状何时出现。2一般体检和神经系统体检后立即评估气道、呼吸和循环功能3中风量表可用于评估

4、疾病的严重程度。美国国立卫生研究院卒中量表，0-1表示正常或接近正常，1-4表示轻度卒中，5-15表示中度卒中，15-20表示中度和重度卒中，超过20表示重度卒中。与格拉斯格昏迷量表相比，它更简单、更可靠、更准确，具有通用性和较低的灵敏度。脑部病变检查：CT、MRI(DWI) 2血管病变检查：颈动脉超声、TCD、CTA、MRA、DSA，CT :是疑似脑卒中患者的首选，而MRI:是急性脑出血鉴别急性小梗死和后颅窝梗死的首选，优于CT平扫。DWI :是没有及时就医的中风患者的首选。缺血病灶可在症状出现后几分钟内发现，其大小、位置和时间可及早确定。对于可疑的血管狭窄或闭塞以及动脉瘤或动静脉畸形，需要

5、进行血管检查。DSA:是目前的金标准CTA和磁共振成像；对于血管病变检查：它可以提供有关血管闭塞或狭窄的信息。TCD:评估颅内和颅外血管并监测微栓子颈动脉双功能超声：发现颅外颈部血管疾病(狭窄、斑块)。血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间、国际标准化比值和APTT；当激活部分凝血活酶时)；氧饱和度；急性缺血性脑卒中患者的胸部X线检查、诊断和病因分类有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。目前，toast(org 10172在急性脑卒中治疗中的试验)在世界范围内广泛使用。TOAST分类：动脉粥样硬化型(LAA)(最新：动脉粥样硬化血栓形

6、成)、心源性栓塞型(CE)、小动脉闭塞型(SAA)、其他明确病因型(SOE)、不明原因型(SUE)、OCSP牛津县社区卒中项目、OCSP完全性前循环梗死(TACI)、部分性前循环梗死(PACI)、后循环梗死(POCI)、腔隙性梗死(LACI)、分水岭梗死、大脑中动脉梗死、丘脑出血等。最实用的临床分类是确定急性期梗死的部位和大小，但在早期，特别是在36小时复流时间窗内，常规的CT和MRI不易显示梗死灶和确定范围。根据解剖位置，可分为脑梗塞、小脑梗塞和脑干梗塞，其中脑梗塞可分为：1。大梗塞：超过一个叶，超过5厘米。2.中间梗塞：小于一个叶，3.15厘米。3.小梗塞：1.63厘米。4.腔隙性梗死：小

7、于2厘米。5.多发性梗塞：多发性中、小和腔隙性梗塞。治疗各种类型的脑梗塞，1。大梗塞(OSCP TACI):抗脑水肿可降低颅内压，在时间窗(36小时)内符合要求者可接受紧急溶栓治疗(此型易出血)。2.中度梗塞(PACI，严重POCI):时间窗内的血栓溶解。那些有脑水肿迹象的人应该抵抗脑水肿并降低颅内压。3.小梗塞(限PACI，轻POCI):轻度改善脑血液循环。4.腔隙性脑梗死：改善脑血液循环，控制危险因素(尤其是高血压)。5.多发梗塞：根据严重程度，分别采用小梗塞或中梗塞。分水岭梗死：病因治疗，1。系统性疾病：如休克、血液疾病等。导致大脑低灌注；2.局部因素：血管狭窄和闭塞引起的低灌注。增加容

8、量和压力，脑保护剂。心源性栓塞类型：脑栓塞治疗、原发病治疗和抗凝治疗(此类型易出血)。诊断步骤，病因分类？是中风吗？是缺血性中风吗？中风的严重程度，是否可以进行溶栓治疗，建议：1 .完成上述必要的考试(推荐等级)。2.在溶栓和其他治疗前，应进行头部平片扫描。3.用神经功能缺损量表(推荐水平)评估疾病程度。4.应检查血管病变(推荐)，但可能在6小时内无法检查。5.应根据上述规范(推荐)的诊断流程进行诊断。第二，一般治疗，吸氧和呼吸支持，心脏监测和心脏病治疗，体温控制，血压控制，血糖控制，营养支持，一般治疗，低氧血症患者应给予吸氧，严重气道功能障碍(3或4度呼吸困难)患者应给予气道支持和a正常的口

9、服者不需要额外的营养；不能通过口腔正常进食者可给予鼻饲，老年人经本人或其家人同意，可给予经皮内镜胃造口术管饲以补充营养。建议：(1)准备溶栓的患者收缩压应为180毫米汞柱，舒张压应为100毫米汞柱。(2)缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎治疗。首先，颅内压降低，血压持续升高，收缩压为200 mmhg，舒张压为110 mmhg，或伴有严重的心功能不全、主动脉夹层和高血压脑病。应给予仔细的抗高血压治疗，并密切观察血压变化。如有必要，可静脉注射使用短效药物，最好使用微型输液泵，以避免血压下降过低。(3)有高血压病史且正在服用抗高血压药物的患者，如果病情稳定，可在卒中后24小时内恢复服用抗高血

10、压药物。血压管理：脑卒中后低血压患者应积极寻找和处理原因，必要时可采取措施增加血压。低血压增加了预后不良的可能性。应确定低血压的原因。潜在原因是主动脉夹层、低血容量、失血、心输出量减少、继发性心肌缺血或心律失常、特殊治疗、改善脑循环和神经保护以及其他中药治疗。第三，具体治疗(1)改善脑血液循环，静脉溶栓的适应症：年龄18-80岁；4.5h小时内(rtPA)或6小时内(尿激酶)；脑功能损害症状持续1小时以上，且严重；脑CT排除颅内出血，早期大面积脑梗死无影像学改变；患者或其家属签署知情同意书。禁忌症：既往颅内出血，包括疑似蛛网膜下腔出血；最近3个月有头部损伤史；最近3周的消化道或泌尿系统出血；过

11、去2周内过度手术；上周，在止血困难的部位进行了动脉穿刺。b在最近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史，但不包括陈旧性小腔隙性梗死，且未留下任何神经功能体征。患有严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病的患者。体检发现活动性出血或外伤(如骨折)的证据。e服用了INR1.5的口服抗凝剂；在48小时内接受肝素治疗(APTT超出正常范围)。f血小板计数低于100109/升，血糖为180毫米汞柱，或舒张压为100毫米汞柱。怀孕。我不合作。静脉溶栓：对于缺血性卒中患者，在3小时内(分级推荐，A级证据)和34.5小时内(分级推荐，B级证据)，应严格按照适应症进行筛选，并尽快给予溶栓治疗。用法：静脉注射rtPA 0.9m

12、g/kg(最大剂量：90 mg)，其中10%在前1 min内静脉注射，其余静脉注射1h。应在给药期间和给药后24小时内密切监测患者(a级建议，a级证据)。对于发病后6小时内出现缺血性卒中的患者，如果不能使用rtPA，可考虑静脉注射尿激酶，应严格根据适应症选择患者。用法：尿激酶1，001，500，000国际单位，溶于生理盐水100，200毫升，连续静脉滴注30分钟，并应如上所述密切监测患者(一级推荐，二级证据)。动脉内溶栓治疗：对于发病后6小时内大脑中动脉闭塞导致的严重卒中患者，如不适合静脉溶栓治疗，可在严格选择后，在有条件的医院进行动脉内溶栓治疗(一级推荐，二级证据)。发病后24小时内后循环动

13、脉闭塞导致的严重脑卒中患者，如不适合静脉溶栓治疗，经严格选择后，可在合格单位进行动脉溶栓治疗(一级推荐，三级证据)。抗血小板聚集，48小时内启用；24小时后，溶栓治疗患者开始单独使用药物，阿司匹林和氯吡格雷与不稳定型心绞痛、无Q波心梗或冠状动脉粥样硬化性心脏病联合使用风险因素越多，使用氯吡格雷的益处可能越大：预防剂量为75毫克/天。抗凝剂建议：大多数急性缺血性卒中患者不需要早期抗凝，少数需要抗凝的患者应谨慎选择抗凝剂。特殊情况下溶栓后需要抗凝的患者应在24小时后使用抗凝剂(一级推荐，二级证据)。根据专家对低分子量肝素在脑血管疾病中的应用的共识，1。房颤、频繁短暂性脑缺血发作或椎基底动脉短暂性脑

14、缺血发作的患者可考虑抗凝治疗。2.低分子量肝素不适用于所有急性缺血性卒中患者。3.所有中风患者都积极检查颅内和颅外血管，包括脑血流、血管造影术或磁共振血管造影术、CT血管造影术等。4.低分子量肝素对颅内血管狭窄的急性脑卒中患者有效。5.如果患者有房颤、夹层动脉瘤等，计划长期使用华法林，治疗中风时可考虑使用低分子量肝素。常用药物有肝素、低分子量肝素，口服药物有华法林抗凝治疗，最好监测INR值应控制在2.03.0之间(正常0.9-1.1)。如果没有监测到INR的情况，就不能使用华法林，只能使用阿司匹林(200毫克)。低分子量肝素钙使用后出血和副作用的可能性较低，但应定期检查凝血功能和血小板状态。纤

15、维蛋白原是中风和心肌梗死的危险因素。纤维蛋白原可用于不适合溶栓且经过严格筛选的脑梗死患者，尤其是纤溶活性高的患者。纤溶酶(巴曲酶、纤溶酶等。)使用前不应低于1克/升。增加颅内和颅外出血事件的风险，这与纤维蛋白原水平有关。扩张，推荐：(1)对于一般缺血性卒中患者，不推荐扩张(一级推荐，二级证据)；(2)对于低血压或脑血流灌注不足引起的急性脑梗死，如分水岭梗死，可考虑扩大治疗，但应注意脑水肿、心力衰竭等并发症的可能加重。不建议对这类患者进行血管扩张治疗(一级推荐，三级证据)。推荐：血管扩张疗法不推荐用于一般缺血性中风患者(一级推荐，二级证据)；(2)神经保护，神经保护剂的有效性和安全性需要通过更高

16、质量的临床试验进一步证实(一级推荐，二级证据)。常用药物：依达拉奉、胞苷二磷酸胆碱，(3)其他疗法，近年来使用的中成药，如丁苯酞和针灸，需要更多高质量的RCT，以进一步确认急性脑梗死的疗效。第四，急性期并发症的处理，(1)脑水肿和颅内压增高的建议：(1)卧床休息，避免和处理引起颅内压增高的因素(等级建议)(2)静脉滴注甘露醇(等级建议，C级证据)；如有必要，也可以使用甘油果糖或速尿(等级推荐，B级证据)。(3)60岁以下恶性大脑中动脉梗死患者，颅内压增高严重，治疗不满意，发病48小时内无禁忌症，请咨询脑外科考虑是否进行减压手术(等级推荐，甲级证据)。(4)对于压迫脑干的大面积脑梗死患者，请咨询

17、脑外科以寻求帮助(等级推荐，C级证据)。甘露醇是治疗急性脑梗死的有效药物。静脉滴注甘露醇20%溶液125/250毫升，每6-8小时出现大面积脑梗死。它有明显的水肿。有占位效应的心肾功能不全患者应慎用(可与甘油果糖和速尿联合使用)。注意，电解质紊乱性脑梗死是水肿2-5天的高峰。(2)出血转化。建议：(1)症状性出血转化。关于抗凝和溶栓相关出血的治疗，参见脑出血指南。(2)抗血栓治疗可以在出血性转化变成后710天开始心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度综合征、年龄超过70岁、应用抗血栓药物(尤其是抗凝剂)或溶栓药物会增加出血转化的风险。(3)癫痫，用药建议：(1)不推荐预防性使用抗癫痫药物。(2)在一次单独发作或控制急性发作后，不建议长期使用抗癫痫药物。(3)建议将卒中后23个月