血液——DIC.ppt

1、弥散性血管内凝血Disseminated intravascular coagulation (DIC),【定义】 DIC是许多疾病发展过程中出现的一组严重的出血综合征。特点为首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集，纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓而致凝血因子及血小板消耗，继发纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血。,【病因】 1感染性疾病 1.1.革兰氏阴性菌感染：脑膜炎双球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。,1.2.革兰氏阳性菌感染：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。 1.3.病毒感染：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎、出疹性病毒感染等。 1.4.原虫感染：恶性疟疾等。,2病理产科 胎

2、盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留、感染性流产、妊毒症等。 3肿瘤性疾病 各系统的转移性肿瘤。,4内科疾病 4.1.血液病：急性白血病、血栓性血小板减少性紫癜、血管内溶血等。 4.2.心血管病：肺心病、青紫型先天性心脏病、严重心衰、心跳骤停等。 4.3.消化系疾病：肝硬化、急性出血性胰腺炎等。,4.4.肺部疾患：肺梗塞、呼吸窘迫综合征等。 4.5.肾脏疾患：急性肾小管坏死及肾皮质坏死、肾脏移植后排异反应等。 4.6.其他：糖尿病酮症、系统性红斑狼疮、中暑等。,5手术及创伤 挤压综合征、体外循环、血管外伤、大面积烧伤、电击伤等。,【发病机理】 1组织损伤 感染,创伤,蛇毒. 2血管内皮损伤 感染,炎症,

3、变态反应,缺氧 3血小板损伤,4免疫反应 5纤溶系统激活其他促凝血物质,病理及病理生理,1.微血栓形成 肺,肾,脑,肝.心,肾上腺,等.纤维蛋白血栓,血小板血栓 2.凝血功能异常. 高凝期,消耗性低凝,继发性纤溶亢进. 3.微循环障碍,DIC通常分为三期，即高凝期、消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期 DIC的分期及各期特点 基本特点 表现 高凝期 凝血系统被激活，血中凝血酶量 增多，导致微血栓形成.表现血液处于高凝状态 消耗性低凝期 凝血因子和血小板因消耗而减少，继发纤维蛋白原减少，纤溶过程逐渐加强.表现出血 继发性纤溶亢进期 纤溶系统异常活跃，纤维蛋白降解产物形成且具有很强的抗凝作用 .表现 出

4、血十分明显。,临床表现,1微血栓形成及缺血性组织坏死 2微血管性溶血性贫血 3出血症状 4休克及肺功能不全 5.原发病临床表现,急性DIC的临床表现,【各型DIC实验室检查指标】,【诊断标准】 临床表现 存在易于引起DIC的基础疾病； 具备下列两项以上： A多发性出血倾向； B. 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克； C多发性微血管栓塞症状、体征； D抗凝治疗有效。,实验室检查诊断指标 具备下列三项以上： 1血小板20mgL，或D-二聚体水平升高（阳性）； 4凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化； 5纤溶酶原含量及活性降低； 6AT-含量及活性降低； 7血浆因子：C活性50%（肝病必备）

5、。,【鉴别诊断】 1血栓性血小板减少性紫癜 起病病程,微循环,黄疸,血浆因子, FDA, 2严重肝病引起的凝血异常 微循环衰竭,黄疸,肾功能,血浆因子, FPA, D-二聚体,DIC治疗原则:,1.DIC诊断一旦确定，积极治疗原发并至关重要。是否需要对DIC本身采取治疗措施，将根据临床情况而定，决不能单纯以实验室指标为依据。 2.血栓栓塞为主要临床症状者有使用肝素的指征。若出血为主要症状则应替代性输注血小板和新鲜血浆。如治疗失败可考虑加用肝素，若再次失败则考虑合并应用纤溶抑制剂。 3.每812小时评估临床及实验室指标。,1基础治疗 控制原发病和诱发因素，维持血流灌注，纠正高凝，积极治疗休克、酸

6、中毒和代谢紊乱。对生命体征、主要器官功能（心、肺、肾）进行监测。,2抗血小板凝聚及疏通微循环 潘生丁400-600mg/日，静脉滴注； 阿司匹林 50-250mg口服，一天三次； 低分子右旋糖酐500-1000ml/日，静脉滴注，连用3-5天。可补充血容量，降低血液稠度，改善毛细血管中的血流和高凝血状态。,3肝素治疗 适应症： A.病因不能及时去除者； B.准备手术去除病因,为防止术中/术后促凝物质进入血循环加重DIC者； C.补充凝血因子或纤溶抑制剂前或同时应用； D.慢性及亚急性DIC患者。,禁忌症: A.有出血倾向和出血性疾病； B.各种手术后及大创面出血； C.以纤溶为主的出血。,剂量

7、（肝素1mg=125u） A微剂量：20004000u/日，持续静脉滴注或皮下注射。 B小剂量：0.6-1.5万u/日，持续静脉滴注。 C中剂量（即常规剂量）：2万-4万u/日，持续静脉滴注。 D大剂量：约为中剂量的一倍。仅用于急性DIC及急性血栓栓塞、体外循环手术、血液透析等。 E.出血症状明显者采用低分子肝素3050抗a IU/Kg q12h皮下注射。,普通肝素与低分子肝素的比较,LMWH推荐剂量： 5000-10000U，皮下注射，12-24H一次 50U/KG，静脉滴注，6小时一次,肝素减量或停用指征： 病因已控制或解除 临床症状改善或消失 PT正常，FG1.5L，BPC回升或不再降低，APTT基本正常，或肝素过量APTT2.5倍,实验室监测： 根据病情，以使凝血时间(试管法)延长1倍为度。 如果凝血时间超过30分钟，出血症状加剧，应考虑肝素过量，用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗1mg肝素。 微剂量及小剂量肝素治疗无须实验监测。,4凝血因子补充在抗凝治疗基础上应用。 A.新鲜血和血浆：可补充各种凝血因子及血小板； B.纤维蛋白原； C.血小板悬液：用于血小板20109/L，疑有颅内出血或严重而广泛的内脏出血者，使BPC数升至50109/L以上为宜。,5有关作用于纤维蛋白的药物： A.溶血栓剂：链激酶、尿激酶 作用溶解新形成的血栓。 副作用出血的危险性大。,B.抗纤溶剂