急性胸痛的诊断和处理流程课件

1、胸痛急性胸痛的诊断和处理流程，1 .概括，胸痛，主要内容，2 .胸痛的由来(封闭性胸痛)，3 .急救常见胸痛和处理流程，重点内容，1 .急性胸痛2 .胸痛的特征3 .急救胸痛的处理原则急性胸痛约占急救内科患者的5-20%，三级医院达20-30%。 病情复杂多样，部分胸痛病情严重危险，短时间内危及生命。 皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉疲劳引起颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周围性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、狭心症、心肌梗死动脉瘤、主动脉夹层胃食道病变胆道系统疾病神经功能症、导致胸痛的带状疱疹等胸腔脏器病变：急性冠状动脉综合征、心包炎、主动脉夹层、胸膜炎肺动脉栓塞、气

2、胸等腹部病变：给予胆囊炎、胰腺炎等急性胸痛患者快速鉴别诊断，正确评价其危险性，及时正确处理是急救医疗从业者的任务。 急诊常见的高风险胸痛High-risk Chest Pain，1 .高风险心源性疼痛cardiogenic pain :急性冠脉综合征(UAP，AMI ) 2 .高风险非心源性疼痛Non cardiogenic pain :急性主动脉夹层1 .快速识别高风险患者2 .快速抢救绿色通道3 .消除几乎没有或没有危及生命的疾病4 .不能明确诊断的患者通常住院观察病情的变迁， 严重预防患者院外严重生命危险事件5 .在国外建立疼痛中心(CPC )建立一系列胸痛诊疗流程1 .首先立即发生致命

3、疾病(1)突然地晕厥或呼吸困难(2)血压90/60 mmHg (3)心率100次/min or 60次/min (4)(1)10分钟内首次ECG (2)体检(重点检查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征) (3)相关病史(本次胸痛发作时间既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史) (4)血液检查、心肌标志物(TNT、TNI、心肌酶催化剂谱)、肾床旁胸片及床旁超声心动图检查4 .胸痛若无动态ECG等变化，则考虑非心源性胸痛诱发、加重及缓解的因素3 .胸痛部位，性质4 .伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进行性消瘦等检查体1 .躯体特征2 .生命体特征：双

4、上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率3 .皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿4 .颈部：颈静脉曲张、异常搏动、气管位置5 .胸廓：单侧隆起、皮肤变化9 .下肢：单侧肿胀、皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉疲劳是颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎气胸心包炎、心肌炎、狭心症、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食道病变胆道系统疾病神经功能病血液、尿、便常规CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等检查， 最有可能疾病最可排除的疾病最能明确诊断的检查最方便的检查是如何检查，经过放射性射线检查二次元医学超声及彩色多普勒、胸痛患者的处理流程，上述检查，明确诊断ACS

5、的患者进入“ACS急救处理流程”，诊断者需要进一步排除其他可能的高风险胸痛急性胸痛急救流程，急性胸痛提示严重疾病，呼出EMS(120 )、EMS:12诱导ECG。 吸氧监测血压确立静脉通路ASP300mg，ACS嚼氯吡格雷300mg，随STEMI流程处理，明确是否危险，急救室：吸氧心电压监测12诱导ECG； 心肌标志物、血液瓦斯气体、血常规、肾功能、凝血像测定、生命体征稳定、症状提示指ACS、ST上提或新发LBBB、no、心肺复苏、是、no即急性心肌缺血所致的一组临床症状， 包括ST段抬高急性心肌梗死和非ST段抬高急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI，q

6、波和非q波)和不稳定型狭心症(UA )。 急性冠状动脉综合征的分类：1 .心电图有两种形式，ST段上升，ST段不上升。2.ST段抬高的ACS表现可分为ST段抬高的心梗(STEMI) 3.ST段抬高的ACS可分为非ST段抬高的心梗(NSTEMI )和不稳定的狭心症(UAP )，是本综合征临床的显着表现。 1 .缺血性胸痛(突发性)胸骨后，可压迫性、时间20min主动脉夹层、肺动脉栓塞、胆石症2 .无痛型AMI 3.排除症状不典型的AMI (如突发呼吸困难)，评价早期18导联心电图的明确诊断(在10分钟内完成)，加上V7使突然地死亡不稳定狭心症急性心肌梗死ST升高的ACS (上) 平卧位，松解衣带

7、吸氧硝酸甘油片0.5毫克舌下含化35分钟后可反复观察血压，开通静脉通路的重症病例是将硝酸甘油注射液5毫克加入10%葡萄糖液250ml中缓慢静滴(浓度从10微米计程仪克/分钟开始)， 明确诊断ACS者具备急性心肌梗死至少3个标准中的2个一个、缺血性胸痛2个、心电图动态变化3个、心肌坏死的血清心肌标志物浓度动态变化血清肌酸激酶(CK )、同工酶(CK-MB )、门冬氨酸转氨酶(AST )、肌红蛋白(cTnT )等的处理， STEMI的诊疗目标是尽可能降低再灌注治疗时间、挽救生命、改善预后早期再灌注是AMI急救成功的关键，1小时再灌注死亡率1.6%、6小时死亡率6% UA/NSTEMI的诊疗关键是早

8、期诊断、正确的危险阶层化、高风险患者早期识别的明确的ACS急救过程， 胸痛或心前区无疑为ACS，呼吸EMS或直接急诊，10分钟完成12导联ECG，心肌标志物检查。 监测血压、心率，吸入氧气，形成静脉通路，咬ASP300mg，ACS咬氯吡格雷300mg，ST升高或新发现LBBB，心肌标志物为阳性，可确诊STEMI，ST降低或t逆转，胸痛可确诊肌红蛋白阳性及血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI，入院，推一推UA/NSTEMI建立PCI医院，且D2B90min，直接行PCI，胸痛5分钟或包括NTG1片无效，、不，d2b 90 可优先进行STEMI的急救处理吸氧(SaO294% )镇痛(持续性胸痛)

9、:吗啡1/3-1/2根皮下注射，15分钟后可反复血管扩张：硝酸甘油10mg静滴，Bp90/60mmHg or右室心梗抗凝血：除外氯吡格雷300mg嚼过的衣服被送到可执行PCI的医院： 90分钟以内当地血栓溶解： 90分钟以内不能完成运输的想法当地血栓溶解(尿激酶or rtPA )尽量降低再灌注治疗时间、挽救生命、改善预后、改善APA 1 .主动脉夹层2 .肺栓塞3 .气胸4 .食道破裂、Aortic dissection概括主动脉夹层的临床特征1 .本病多见于40岁以上的男性，高血压和动脉粥样硬化病史多见。 男女比例2:1。2 .突发性撕裂样或刀切样胸痛、胸前及背部放射的胸部和背部剧烈皮肉之苦

10、是最常见的首发症状3 .分离血肿的波及范围可延伸至腹部、下肢、腕及颈部，极为剧烈，转移性皮肉之苦与分离延长途径一致(17% )，4 .血压上升、正常或下降主动脉夹层的临床特征型：源于升主动脉腹主动脉型：仅限于升主动脉型：源于胸下行主动脉a型：源于腹主动脉b型：腹主动脉、主动脉夹层实验室检查、胸片主动脉影及上纵隔扩大经胸医学超声心电图主动脉根部扩大42mm，内膜撕裂伤经食道超声心动图主动脉造影增强螺旋CT扫描磁核共振成像金标准？主动脉夹层的处理、镇静、镇痛：吗啡控制血压：硝普钠金属钍控制心率：接纳体受体阻滞剂干预和外科治疗：主动脉近端(Debakey型和型):手术Debakey型：干预、主动脉夹

11、层急救处理、第一一头地镇静、镇痛、建立吸氧静脉通道的第二步骤是血压(硝普钠金属钍， 尿嘧啶等)，抑制心肌收缩(接纳体受体阻滞剂)，进一步处理干预(心脏支架)、外科手术，肺栓塞Pulmonary Embolism，体循环静脉或右心内栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者可以说由于肺栓塞和肺血栓形成，引起肺组织的氧亏损坏死常诱因：心脏病、职业、长期卧床、近期手术或外伤，Pulmonary Embolism肺栓塞，呼吸困难最常见症状，尤其是活动后明显胸痛为胸膜炎性胸痛或狭心症样疼痛晕厥，肺栓塞的唯一或首发症状咯血少量咯血， 大咯血是一种少见的咳嗽非特异性症状，如呼吸急促心动过速颈静脉充盈或搏动血压

12、降低，甚至休克P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，急性肺栓塞实验室检查，动脉血瓦斯气体分析低氧碳酸血症，P(A-a)O2心电图超声心动图核素肺通气灌注扫描血浆的D2聚合物螺旋CT肺动脉造影， 急性肺栓塞的治疗原则动脉血瓦斯气体分析低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2超声心动图核素肺通气灌注扫描血浆的D2多体螺旋CT肺动脉造影、急性肺栓塞的治疗原则、血栓溶解治疗的主要指标是伴有休克和低血压的大面积PE，血栓溶解时间窗是症状发作后2周。纠正呼吸循环沙通讯端口、低氧血症和休克静脉用抗凝血剂，抗凝血要血栓溶解治疗于一盏茶，具体实施栓塞血栓溶解治疗：要在血栓溶解前确诊。 血栓溶解时间窗：越早血栓溶解效果越

13、好，最初的血栓溶解时间限制在5天以内，但现在将血栓溶解时间窗延长到14天。 慎重考虑适应症和禁忌症。 血栓溶解前检查血型系统和血液准备，输血时过滤出血块。 血栓溶解前用1定径套管针静脉穿刺，保留至次日。 这其间避免动静脉穿刺和有创检查。 定义胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜腔与大气联系，气流进入胸腔，形成胸膜腔积气，分为气胸(Pneumothorax )、气胸、病史： (1)人工气胸(2)创伤性气胸(3) 20-40岁青壮年多见，男性居多。 2 .继发性气胸：肺继发的各种病变，多见于40岁以上。 临床表现：根据发生的快慢、肺萎缩的程度，以咳嗽、剧烈运动等为诱因，正常活动或休息时发病的典型症状呈突然

14、地胸痛、尖溜溜皮肉之苦，并多位于气胸的同一侧。继而出现呼吸困难和刺激性干咳，气喘明显，噻菌灵、不能平卧胸廓膨隆，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，心、肝浊音界消失，语颤，呼吸音减弱或消失，心、气管移位，x线检查：典型肺向肺门萎缩呈球形的抽查后胸内压下降， 留针1-2分钟压力不升高，(二)开放性气胸：支气管胸膜持续开放，空气自由出入，胸内压接近大气压强0上下，抽气后压力不变；(三)张力性气胸呼气时空间阻塞积存在胸膜腔内，胸内压急剧上升，肺大面积压迫纵隔向健侧推出，循环受阻，抽气后胸内压下降，暂时迅速上升至正压，诊断：突然地剧烈胸痛和呼吸困难，x线检查血气胸：胸膜粘连带血管破裂，发病剧烈穿刺为全血，治疗： (1)一般治疗：卧床不起，至少肺压缩20%以下呼吸困难每天1.25 %，高产水量吸氧3L/分钟，瓦斯气体吸收4.2%，(2)排气治疗：消毒、褥子、局部麻醉、针刺、负荷传感器可拔出至呼吸困难，缓解胸内压-2-4cmH2o，留针3分钟，不增加压力，出针2 .胸腔闭式引流：肺