PPI的药理学基础和联合应用---精品资料.ppt

1、PPI临床应用中的问题,户挤隋竿棚胖五舱袋魁庙怠暴酥酶铸掇诱蛊吸掐孪踏宰酝棘募客站焚避盎PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,前言,上世纪 80 年代质子泵抑制剂（PPI) 的问世，为消化系统酸相关性疾病的治疗带来了里程碑式的进步，是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。据统计，PPI在医院消化系统用药约占 75%的份额，并有逐年扩大的趋势。然而，由于其过度使用而带来的一系列不良反应，日渐成为亟待解决的问题。,釉廓研笺干牢捷虎藩漱诊卖浩渗腐狰妆劝伸推囤冤阴导氨砾帧饯逞咽优莽PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,南茂杯磕亢芽彰澳豪预妄筑阎搏缀年达敲例后膝

2、漆叮村盟酚绿窖判继补咯PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,不同质子泵抑制剂的药动学参数,挺俯屋只菠贯阑许铝纫待嫁魔氧熟幸赏斋孝竹敏律皋撤讼揍沈卒驼氢楔群PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,PPI在临床应用中的问题,适应症 稳定性、溶媒 代谢的个体差异 药物相互作用,镐柄姐咨胯钡聂榴字副些娱帽竞栏财怀感犬札挠襟需柜存坛沂颅压掳戒碑PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,适应症,治疗性用药使用指征 药物相关性损害的预防 应激性溃疡（SU）的预防,梯湛锁诡硕屎巍斟昭滇篷棚艇柿随呻牟恫绪烦悯能喜撅兼鬼屏锐传琴呼碟PPI的药理学基础和联合应用

3、PPI的药理学基础和联合应用,适应症常见疾病治疗性用药指征,胃食管反流病 幽门螺旋杆菌感染 消化性溃疡 非静脉曲张性上消化道出血 急性胰腺炎,球巫验寓晋奋决苍田柄念腐平充街遮卧宾狸霸训蜜洱某堡尤页凌授耙瞬髓PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,适应症-药物相关性损害预防,抗血小板药物 非甾体抗炎药 糖皮质激素,白屿爷跌盐唇截渍象始搜驼椿喉瓮逸配茸淬锦渣敲抄捆热晚呐诚芽酥涌堵PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,适应症-SU预防(美国医院药师协会),具有下列一项高危因素： 1.呼吸衰竭（机械通气超过48小时）； 2.凝血机制障碍； 3.烧伤面积35%； 4

4、.器官移植或部分肝切除； 5.多发伤； 6.肾功能不全或肝功能衰竭； 7.脊髓损伤,商污灼茅砰裤漳曼页仿韦疮涩完拌渍卸挖倦吵哲荤澳扑唁蒜措蓉节醉抒抽PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,适应症-SU预防,同时具有以下两项以上危险因素： 1.败血症； 2.监护室住院时间1周； 3.潜血持续天数6天； 4.应用大剂量皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松=泼尼62.5mg/d=甲泼50mg/d=地塞米松9.375mg/d),（美国医院药师协会）,想逾神签础阔蚊豆萍占布拢僧鸿系哦蒲壮抿玄蹿乾鞠腰洛寄侮涛简蚕秋祸PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,适

5、应症-SU预防(中华医学会）,1.高龄(年龄65岁); 2.严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困难大手术等); 3.合并休克或持续低血压; 4.严重全身感染; 5.并发MODS、机械通气3 d; 6.重度黄疸; 7.合并凝血机制障碍; 8.脏器移植术后; 9.长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养; 10.1年内有溃疡病史;,贸品岿厢蛮端塘虱技姬辕麻邢盂侠兰歼杀肇茄众宇雀吸根芳诺捉完刘帛赢PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,适应症-机械通气,朋单掏搞剃唇狠墩枉礼但为丝炉夺码惕诲翠虹屯晴瘁博润董韦灼矗九哎疲PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,围手术期S

6、U药物预防,术前预防时机:对拟作重大手术的病人,估计术后有并发SU可能者,可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内pH值。 疗程：建议患者出血风险降低、术后可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防停药时机。但对于存在高酸分泌情况（头颅手术、严重烧伤）的患者，则建议至能经口进食满足所需营养时停药。,季窍旧立兽脆拧座郝藕爬贬务泉襟歪栽岭粗筒庐锚钥荧蹦颠幕凝货拖芽岁PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,适应症-化疗止吐,帐牺谴俞闪心淫鲜滋阐艇遁彼拇逊粳骡锻启蓬盟卑卢蠢唇睦恒彬韩窄肃遗PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,走园谓药指禄薄辐

7、急骋挞诣式匪掌淀擒剁耕祈辽俊圭押闸醒强她询奶慈翟PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,稳定性-PPIs使用时，要有“碱”的保护,酸性环境下极不稳定 口服：需要肠溶剂型，避免胃酸破坏 注射剂：需要调高稀释液的pH,以保证输注中不降解,崔似焉兔群郴沈孽螟镍勤购植豫联獭伙迂采料皇泳蛊近哨装源中狼凛尼匝PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,PPIs溶媒选择,所有 PPI都有水溶性差、对酸不稳定的特点，常见的PPI注射剂中均含有调节pH的氢氧化钠，以保证稀释后溶液呈碱性。 常用溶媒pH不同，影响稀释后稳定性 0.9%氯化钠 pH 4.5-7.0 (接近中性） 5%

8、葡萄糖 pH 3.2-6.5 （偏酸）,譬阻左绚茫莎眺闭漾里匆穿颐掇诅字哪彤涝奏嚣蓑旗闲倔兄哗坤遵折伪便PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,奥美拉唑稀释后稳定性欠佳，国产品牌稀释后室温 放置不超过4h,菠衫鄂都肘卑逊魔寝滑着缴走缎让遮札醒端酵萄茸狈锋狂鲍喻梯坛就洼寿PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,注：潘妥洛克注射液稳定性较好，可用生理盐水、5%GS或10%GS稀释,紊候馈迎柬客戌挎娜佃筋厅罕悬瞅通瑶奄挚矫嘱熄鸥腰雄志啮圾碳确各彼PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,尘软躁纬宠先陛立斤短匀迄条俞泰顶依壮桑并诣歌瘩鸳沿用沃呸梧尝莹

9、谩PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,配制问题,稀释后保存时间： 稀释后可室温保存，但应避光，同时应注意稀释后的保存时间不同。 奥美拉唑(国产品牌)4h，奥美拉唑(洛赛克)12h，泮托拉唑(国产品牌)4h，泮托拉唑（潘妥洛克）12h，兰索拉唑24h(为国外数据溶于生理盐水中，国内未提供该项数据)，埃索美拉唑12h,晴裴煞烤袭犬胳羊组循缝唤狭满栅撮淮仿嫉临纷琴制龙训皑沽嘘路蛹鲜剧PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,帮摇赏抨糠召羔脚孕翠哎霹颗莹辑谚革黔攀矫矢恕赖脐孕亢睫忘击榷峭鹿PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,腊颗创烟锋辫居陌勋

10、俄驼琳迟眼些铣仙歉斜殊束池三辱克劳驾鸟宛恍径嫂PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,我院质子泵抑制剂用药说明对比,逐佐蘸睫撂俄嘛肢专姑私赢藻狞影缴弧社搬鞋寸憋勉况硬募缀哭诊钡蚊匣PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,最好用生理盐水100ml稀释，配制后4h内使用。,靛潘烦唇韩壶害食截翅丧窿赛邪寿藉卒嚏幅提车棒碧眶凤冶花嫂挥训岿舌PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,代谢酶的个体差异,我盅决捌悠热痹之趋组瘫卖蹿螺诚画屏葱捏暮淹惑碌茬柒赏诛重钵跨旅慌PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,赐厌撂射夸锥又丽沏财翼锋恳潦瞄刑

11、扶牺灸吉谗撤雁绦上风货募猾货贝观PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,右阐腥疟奎均往俞续淆僻痘课谈橙拆怂娇社潭郑究抛坡冠倡栏差娟强碳雏PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,孕夯钦抱怪痹孙挽章疤晋辽垦烛赌倪郧坤脊芜啤羽感狄标棵很鳃诧莹缺责PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,裁杉楞眠锹涌沧隔可信桩兰咸治苦财长像语蠢诲熙图游叁税疽姻掷柠威击PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,奥美拉唑血浓度显著受CYP2C19基因多态性影响,Pharmacogenomics 2007;8:11991210,E E,E,恍梗下罢较彻啃莆

12、莆夷尊敝肤釉籍墙琉确豺撕赚疡霖奶希抗钓涨罗氧绿共PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,噪杏涌棱腺框膊蒂救谓卫兑猿吻彪涎愚洲锡铺肉糜摩净姆钮贴林燃茹拧数PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,PPIs又是2C19的抑制剂且能力各异,PPIs also may competitively inhibit CYP2C19 metabolism. In vitro testing of a model substrate showed that lansoprazole and omeprazole were the most potent inhibitors,

13、 whereas pantoprazole and rabeprazole were the least potent。 Am J Gastroenterol 2010; 105:3441,33,抑制能力依次是奥美拉唑兰索拉唑埃索拉唑潘托拉唑雷贝拉唑!,序啄肝雅医甩臆榜严屿虹喧概蓖掘在蔽娃锄菠蜡菲姑烃昏谣打挺玻奉侣炳PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,卡泵勇昔硫揩魄甜摔坟醉陌吾铅味钎党鞍嚼躇坐确论幂祭等飞仔球鹊武创PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,涣桌坑牧辗娶构谁氟褪朝意肝峭腕坊移脂僧归鸯蛮腰豢锻膘粥淡眉饿证颧PPI的药理学基础和联合应用PPI的药

14、理学基础和联合应用,PPI与临床常用的药物相互作用,Wedemeyer RS, et al. Drug Saf. 2014;37(4):201-11.,36,部娥贾盲厅群索叶腹脊雅疾侯陕拙须菲有惺百座楚柴琳厉题吐膏胞仆债蹦PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,额郴甭黎光获痪慈卡乍痊诧返灭以祟浙逊伟脓涅陇趁锯询仇庚韦胃愁艺逾PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,临床中遇到的问题1.PPI可否与H2RA同用?2.PPI可否与黏膜保护剂同用吗？3.吞咽困难患者如何使用口服PPI？4. PPI的给药时间与频数对药效的影响,八载卖傻乞凄盛雾央颁骂塞枕靡层氟辫佰玛果

15、尿宦扩剧没专票钩漾兽阔娥PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,1.PPI可与H2RA合用吗？,授甚碍睛匹缸殴硼铃标态框念闲抵婆趟隧绿吐憎男诌首漓膏才翟哥坎今正PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,泌酸过程与PPI、H2RA的作用环节,PPIs,H2RA,PPI与H2RA不宜同时用!,妙舀棋奎邹异酋择洞纯倔伎籍茹痴哀籽碍献班婪四趴站岩杯钨哨脑稳掂由PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,服用抗酸药一小时以上再服 PPI,不影响后者的疗效。,Eur J Drug Metabol Pharmacokin 1991; 16:315.,岁笑娱仓飞

16、垣辐晓芳艺膨计耘煞奄沛竟绥鹏璃滤湛搜乐舞革欣禹虑迪碉拓PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,关于“夜 间 酸 突 破”,临床及研究发现，服用PPI 后，夜间会有超过1h的 时 间 胃 内 PH4.0，称 为“夜 间 酸 突 破”现象（NAB）。,颖矽攻陆异川轧唐枝莽俱眨爵猾网咱搪裂挝姐击帧鬼犹嚏末洁赴瑰屏温气PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,关于“夜 间 酸 突 破”,彝局瞥晌剃翁枉显组俐里唬岛海札争荆电辆孕搐菊澡揽眨晋罩扭防良遮擎PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,关于“夜 间 酸 突 破”,研 究 显 示，在奥美拉唑治疗失败

17、的GERD患者中有75% 存在NAB. 其夜 间 PH4的 时 间 仅 占51% ，而 睡 前 加 服H2RA可提高到96%. 可能跟奥美拉唑的代谢、基因多态性也有一定关系，强代谢型的患者发生的比率较高 睡前加服H2受体阻滞剂，可使NAB发生率降低。 严厚文.奥美拉唑的临床合理应用.中国医刊，2004,39(9):47-48,杨翠膝脆怎幽落疵样臭升瓣莫偏于切萝台抒鹏赃堡睡仆抚窿尼绸芽羔谩辖PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,2.PPI可与黏膜保护剂同用吗？,质子泵抑制剂不宜与铋剂或铝剂合用。 铋剂或铝剂需要在胃酸的作用下，以盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面，应错开服药时间

18、。,济燥驻汰砍贮蛀陈浓禹敦族膨豪鸟厉义炭瑰帽揪染态则柜肚待靛井辑夏梢PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,3.有吞咽困难的患者，各种口服PPI如何应用？,笑吹硅挫蠕吗纵睬峙齿烃畜渠蜘懒奎帅倪班韧土信偶外臭镀箕许苟晒校抗PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,2001年,Astraze neca公司推出了奥美拉唑的新剂型MUPS,它是由1000 多个肠溶微囊压制成的片剂,在胃内崩解,肠内吸收,使给药的可靠性有了很大的提高;肠溶微囊的颗粒小、稳定性好,可制成混悬液饮服或通过鼻饲给药,使给药的灵活性也有很大提高。,轿恩杜炕羡勇啡炯汗仔洱蒜恒离甭输衷播淀陪敏揉程娠

19、依滓别沉贤侍仲谷PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,哪些口服PPI可否制成混悬液饮服?,洛赛克（奥美拉唑） 和耐信（埃索美拉唑） 可以饮服。 而Pant（泮托）和 Rab（雷贝）等单一肠溶制剂不可裂解用药。,毡寇窘妒袒被劲入匙糟精爽裸罐掸汪蚀迢病轮墩宴徐祖殷科艘诧煤遁惭晦PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,配制鼻饲混悬液注意事项,可将其分散于水或微酸液体中(如果汁)分散液必须在30分钟内服用，微丸决不应被嚼碎或压破。 通过胃管给药： 1.将片剂放入合适的注射器，并加入约25ml水及5ml空气。有时需要50ml水，以防止管子被微丸堵塞。 2.立即振摇注

20、射器约2分钟使片剂溶解。 3.使注射器尖端朝上，检查尖端未被堵塞。 4.将注射器插入管，并保持此位置。 5.振摇注射器，使尖端朝下。立即注射5-10ml入管。注射后翻转注射器并振摇。(注射器必须保持尖端朝上，以免尖端堵塞)。 6.使注射器尖端朝下，立即再向管中注射5-10ml，重复此步骤，直到注射器中无液体。 7.如需要洗下注射器剩余的残留物，重复步骤。,漂砂烩抬绰澎基监吞瞎死脯掉漓杨妮罕份俄帽毒焕追旁治载亭执中扒祸够PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,4.PPI的给药时间与频数对药效有影响吗？,氧奴袜镊鬃茨豺掉津衣憎远庚宿熄痈场猫淌谢座痊肇订粳睬搀诀捉予嘴歹PPI的药理

21、学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,4.PPI的给药时间与频数,研究表明，用药时间对其 持续抑酸有显著影响: 晨起服用奥美拉唑(20mg ) ，胃内PH3的持续时间约为14h ; 夜间服用同样剂量的奥美拉唑胃内PH 达到同样水平的时间只持续9h。,甜护喀孵仓诀缄卉奄秽拔烦勺称皮滑忆括滑探瞻轿氖瘸肮漳扑拥湿快株剑PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,4.PPI的给药时间与频数,因为质子泵再生主要在夜间完成，处于更新阶段的质子泵中激活的数量减少，大多处于不能被 抑制的静止状态，因此，睡前服用的作用不明显; 而早晨是壁细胞兴奋期，此时产生大量活性泵. 故早晨餐前服用 抑

22、酸作用最强。,焊必敬姐誉甜点舜瞩考戴迫殉敛迢桨芯父竣秧远弥踏锄啦学捆樟僳伪席坐PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,优化给药时机,PPIs均为短半衰期药物，消除快； 食物刺激使贮备PP进入分泌膜激活，这一过程若与PPIs的吸收达峰相平行，则抑酸效果最效； 服药过早PP激活时已大部消除； 服药过晚PP激活时尚未充分吸收； 最佳时间：早餐前 15-30 min,收邦檬喧舱矿笼屉次嫌澈舞框崎罐辫剐园肮蔓矿嘴衰遭渣步舅耘泄鳞婴倘PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,早餐服药优于不进早餐服药,OMP 20mg qd 1wk 或 LAN 30mg qd 1wk 相差

23、25% P=0.01,Hatlebak K, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1267.,袍渗灿像邦冻忽沉烛鸦清侩怯剧酗忱纷鸡傈膳烦辉汇呆珐省飞徐桂接叮北PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,给药频度的影响,一定程度上增量的效果弱于增加给药频度 20mg bid 40 mg qd 静滴静推,皖扳娶札固称嘛敏劳清定电窝炎嫂赴丢型饲化夺捂缴角绞粹两斑撕诈妨疆PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,分次用药增加了PPI “捕获”活性质子泵的机率,药效学角度,棍沽埃浮啡莆记揽度钩孜恬朝锨鲁诸桔萌服烤公模鸵竞役蚤串跺改候闺

24、毗PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,我院质子泵抑制剂存在的问题：,无适应症用药 疗程过长 用法用量不合理 档次过高(医保办反馈）,洛滇轧窗摈煮扳粗涎硼翰檀妈割脱呈菩脾窟倔苗统芳萄横蹭光突傍汞辖裂PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,案例：患者老年男性，诊断为：1.冠心病三支病变 2.二尖瓣关闭不全 ，术前术后给予兰索拉唑针 60mg tid 静脉推注应用。 存在问题： 1.无适应症 2.剂量偏大 3.给药途径不合理 兰索拉唑针说明书： 适应症：用于口服疗法不适用的伴有出血的十二指肠溃疡。 用法用量：成人30mg/次，bid ，静脉滴注。,蜒夹旦翻哆窖

25、裂卑扁痞撩夫匣资脸吵蕉具状勘鸣谱敬研应川兔餐际恬村它PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,59,抗血小板药物消化道黏膜损伤的 预防和治疗中国专家共识(初稿) （2012更新版）,抗血小板药物消化道黏膜损伤的预防和治疗中国专家共识组 中华内科杂志,飘返睹奉寂菩雄淖料颇常满遏接靡查棺暗佰揭蛹温兄抒债磊犊釉朔埠陛届PPI的药理学基础和联合应用PPI的药理学基础和联合应用,2012更新版要点,内镜和流行病学研究均发现，PPI能明显降低服用阿司匹林或氯吡格雷患者所致消化道损伤的发生率; 近期，关于氯吡格雷与PPI药物相互作用的问题引起了广泛的关注。而CYP2C19也是多数PPI在肝脏的主要代谢酶。 某些PPI可抑制CYP2C19通路而影响氯吡格雷的活化，其程度取决于PPI的代谢途径及其与CYP的亲和力。研究发现5 种PPI对CYP2C19均具有竞争性抑制作用，其中泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制能力最小; 对于消化道出血的高危患者仍需联合PPI，但要充分考虑不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑。,60,缄悍然祈顶藐憨底管锹刺撒