病理生理病案一讨论

1、病理生理 病案一讨论,目录 Contents,病案分析,病案分析,既往史：1、慢性乙型病毒型肝炎30年， 2、2型糖尿病20年(饮食不能自控，血糖控制欠佳)， 3、慢性阻塞性肺疾病（COPD）20年， 4、否认“高血压”等病史，否认“结核”等传染病史。,病案分析,慢性乙型病毒型肝炎临床表现,1.全身症状 感到乏力、体力不支、下肢或全身水肿，容易疲劳，打不起精神，失眠、多梦。 2.消化道症状 因胆汁分泌减少，常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等。 3.黄疸 血液中胆红素浓度增高，会出现黄疸，皮肤、小便发黄，小便呈浓茶色。 4.肝区疼痛 当乙肝恶化时，乙肝患者出现右上腹、右季肋部不适、隐

2、痛等。 5.肝脾肿大 乙肝患者由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积，常有肝脏肿大等。 6.手掌表现 出现肝掌。乙肝患者的手掌表面会充血性发红， 两手无名指第二指关节掌面有明显的压痛感等。 7.皮肤表现 不少慢性肝炎患者特别是肝硬化患者面色晦暗或黝黑，称肝病面容， 同时，乙肝患者皮肤上还会出现蜘蛛痣等。,病案分析,2型糖尿病,2型糖尿病，病人以胰岛素抵抗为主，病人多肥胖，因胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，血中胰岛素增高以补偿其胰岛素抵抗，但相对病人的高血糖而言，胰岛素分泌仍相对不足。另一部分病人以胰岛素分泌缺陷为主，临床上需要补充外源性胰岛素。 早期症状不明显，仅有轻度乏力、口渴,常在明确诊断之前就可发

3、生大血管和微血管并发症。饮食治疗和口服降糖药多可有效。,病案分析,慢性阻塞性肺疾病（COPD）临床表现,（一）症状 1.慢性咳嗽 晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 2.咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作期痰量增多， 可有脓性痰。 3.气短或呼吸困难 是COPD的标志性症状。 4.喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的喘息 （二）体征 1.视诊 桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。 2.触诊 双侧语颤减弱。 3.叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 4.听诊 双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音,

4、病案分析,主诉：咳嗽、咳痰7天，呕血1天 现病史：7天前患者因感冒出现咳嗽、咳痰，初为白色粘液痰，后转为黄脓痰，自服“感冒药（具体不详，期间停用“降糖药”）后未见好转，伴有全身乏力、嗜睡、呼出气体有烂苹果味；1天前患者感明显恶心、呕吐少量胃内物，量约500g；后半夜感恶心、胸闷、大汗淋漓，随即呕鲜红，量约800ml，患者诉视物模糊，眩晕，由120 急送入院。 患者起病以来，夜尿增多，4-5次/晚，大便正常，精神、食欲尚可，睡眠尚可，体重无明显下降。,糖尿病病人病情严重时,大量脂肪氧化而产生酮体,并扩散到血液中,致使呼出的气息中带有丙酮,就会带有烂苹果味。,病案分析,入院查体：T：38.9；P：

5、116次/分；R：25次/分；BP：70 /50mmHg 精神萎靡，面色苍白，全身皮肤湿润，颈部皮肤可见蜘蛛痣。双瞳等大等圆，对光反射灵敏。脉搏细速，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿、啰音，心律齐，心音低钝，心界明显扩大；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝右肋缘下约3cm，质实；脾脏肋缘下约2cm；双肾区无扣痛；肠鸣音约15次/min; 叩浊（-）;双下肢轻度水肿；其余系统无特殊。,蜘蛛状毛细血管扩张症或动脉性蜘蛛痣;与雌激素水平增高有关;肝脏代谢障碍,使体内雌激素水平增高,病案分析,辅助检查(急查) 血常规： 红细胞(RBC)：2.81012/L（ 4.01012-5.31012个/L）; 血红蛋白（

6、HB）：60g/L（ 120-160g/L ）; 白细胞数(WBC)：15109/L（ 4109-10109/L）; 中性粒细胞（N）：10.0109/L (50-70); 血小板（PTC）：270109/L (100109-300109个/L),病案分析,凝血常规： PT(血浆凝血酶原时间)：42.4秒 (正常：11-14/秒) TT（凝血酶时间） 23秒 (正常值：12-16秒，超过3s以上异常) APTT(活化部分凝血酶原时间)：56.2秒（正常：25-37秒） FIB（纤维蛋白原即凝血因子）:1.5g/L；（正常：2-4 g/L） 3P test（+）血浆鱼精蛋白副凝试验,纤溶亢进,该

7、试验阳性反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。正常值为阴性. 3P试验阳性，常见于弥散性血管内凝血（DIC）伴继发性纤溶的早期。,病案分析,尿常规： 尿酮体（+），尿糖（+），尿蛋白（+）, 生化指标： 血糖 23.5mmol/L(3.96.1 mmol/L)，血酮3mmol/L(0.1722 mmol/L1.0332 mmol/L)， Na+ 132mmol/L(135145 mmol/L)，K+ 2.8mmol/L (3.55.5 mmol/L) ， CL- 91mmol/L( 96108 mmol/L) 血尿素氮(BUN)：8.16mmol/L（正常1.86.8mmol） 血肌酐（Cr）：18

8、2.6umol/L (正常88.4159.1mol /L) 总胆红素： 19molL（正常：1.717.1molL） 动脉血气指标： PH 7.29(7.357.45)；PaO2 : 55mmHg （80100mmHg） PaCO2:65 mmHg (3545mmHg), AB(动脉血HCO3-含量 ) ：18 mmol/ L（正常24mmol/L),诊断及依据,诊断及依据,诊断结果：,肝炎性肝硬化导致门静脉高压引起食管下段、胃静脉曲张破裂出血; 上消化道出血致失血性休克; 肺部感染至COPD急性加重; 慢性肺源性心脏病; 糖尿病并发糖尿病酮症(肾衰)； 急性胃肠炎; 脾肿大 酸中毒；低钾血症

9、；DIC ; 贫血; 多器官功能障碍综合征（MODS）.,诊断及依据,肝硬化诊断标准：,诊断及依据,肝炎性肝硬化：,诊断及依据,肝炎性肝硬化：,内脏血管充血，门静脉血流量增加，静脉压力持续升高，形成门静脉高压症 后果：食管下段、胃底出血。,诊断及依据,休克诊断标准：,诊断及依据,上消化道出血致失血性休克：,诊断及依据,上消化道出血致失血性休克：,诊断及依据,肺部感染至COPD加重,诊断及依据,肺部感染至COPD加重,诊断及依据,慢性肺原性心脏病,诊断及依据,慢性肺原性心脏病,诊断及依据,糖尿病伴糖尿病酮症(肾衰),诊断及依据,糖尿病伴糖尿病酮症(肾衰),诊断及依据,脾肿大,诊断及依据,脾肿大,

10、脾肿大可引起脾亢进，进而导致患者贫血和凝血障碍,诊断及依据,DIC诊断标准：,诊断及依据,DIC,诊断及依据,DIC,诊断及依据,酸中毒,AG=Na+-（HCO3-+Cl-）=132-（18+91）=2316mmol/L表明为AG增高型代谢性酸中毒，Cl-明显降低，为AG增高型代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。,诊断及依据,多器官功能综合征（MODS）,诊断及依据,多器官功能综合征（MODS）,主流观点： 全身炎症反应综合征（SIRS）很可能在MODS发生中起重要作用,该患者的情况，很符合SIRS的诊断,治疗方案,治疗方案,治疗方案,治疗方案,深静脉穿刺,开通两路静脉,保持静脉通畅,补液,输血,胶

11、体,快速的液体复苏,低压、低流、低温、低钙、低钠液灌注防止缺血再灌注损伤,治疗方案,止血药物的使用,治疗方案,血管活性药物的使用,在积极补液的前提下，选用 血管活性药物(多巴胺)以改善 重要脏器的血液灌注。,治疗方案,加强病情监测， 早期发现再出血征兆,1,2,3,4,密切观察T、 P、R、BP；意识状态、 肢体温度、 皮肤和甲床 色泽,观察颈 静脉充 盈度,记录 每小 时尿 量,喉部痒感、 异物感、 胃部饱胀、 恶心等， 汇报医生 及时处理,治疗方案,抑菌、降糖、抗酸,治疗方案,本案例治疗过程中的错误和疑问：,1、生长抑素适用于门脉高压所致的食管静脉出血； 单独使用，不能同其他药物配伍使用； 2、垂体后叶素适用于肺咯血及门脉高压引起的消化道出血； 心力衰竭、肺原性心脏病人忌用； 3、见尿补钾原则的违背； 4、耐信（埃索美拉唑肠溶片）用于返流性食管炎、胃炎， 主要抑制胃酸，不用于酸中毒；,治疗方案,本案例治疗过程中的错误和疑问：,5、出现寒战，高热，急查血培养，予以“非那根（镇静、降温）”肌注 之前 用“菌必治、甲硝唑”等抑菌治疗时 是否进行皮试 ？ 寒战、高热-考虑败血